Эмпиема плевры

Эмпиема плевры (гнойный плеврит, или пиоторакс) — это ограниченное или расщ странеиное воспаление плевры, сопровождающееся накоплением гиоя в плевральной полости, появлением признаков гнойной интоксикации и нарастающей дыхательной не достаточности (рис. 6.34).

Эмпиему плевры выделяют как особую самостоятельную форму экссудативного плеврита, поскольку клиническая картина и прогноз этого заболевания ОТЛИЧЖКУП I существенными особенностями, а ведение больных с гнойным плевритом требует обязательного интенсивного местпого лечения, причем, как правило, в условиях ХИру] гического стационара (Г.Л. Лукомский, 1976).

Следует подчеркнуть, что за рубежом многие исследователи включают в понятие "мпнема плевры» все случаи не только гнойного, по и осложненных парапиевмопич*,' кнх ВЫПОТОВ, если при микробиологическом исследовании экссудата в нем обнаружива­йся микроорганизмы — возбудители экссудативпого плеврита. Такой подход, вероятно, В вполне оправдай, поскольку наличие иифицироваипого экссудата вовсе пе свидетель* ГВует об обязательной трансформации патологического воспалительного процесса ампнему плевры.

Этиология. В большинстве случаев (около 80-85%) эмпиема плевры является осл­ожнением пневмоний и гнойно-деструктивных заболеваний легких (абсцесс, гангрена егкого). В настоящее время частота возникновения эмпиемы плевры у больных пиев оппями достигает 5%, у пациентов с абсцессом легкого — 10%, а у больных с гангреной егкого - 90-100%.

Более редкими причинами эмпиемы плевры являются ранения и операции па ори ах дыхания, а также острые воспалительные заболевания органов брюшной полости юлд пафрагмальиый абсцесс) и забрюшиипого пространства.

Эмпиема плевры может возникнуть также в результате гематогенного распрострапе пя инфекции у больных с внеторакальиой локализацией инфекционного очага (остео иелит, отит, абсцесс и флегмоны различных органов и тканей), при туберкулезе, тиф| лразитарных заболеваниях, сепсисе.

Следует иметь в виду возможность возникновения эмпиемы плевры при проведении >ракоцептеза по поводу плеврального выпота или после пункции подключичной вены СввЗИ с нарушением целостности листков плевры. В настоящее время подобные вари-ггы возникновения эмпиемы плевры наблюдаются в исключительно редких случаях связаны, как правило, с грубым нарушением техники этих манипуляций.

В настоящее время наиболее частыми возбудителями гнойных плевритов (до 70-80%:ех случаев экссудативиых плевритов) являются аэробные бактерии:

, Грамположительные (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes и др.);

• 1 рамотрицательные (Klebsiella spp., Escherichia coli, Haemophilus influencae, Pseudo monas aeruginosa и др.).

Нередко удается выявить их ассоциацию с анаэробными микроорганизмами: Ргт а '/a spp., Fusobacterium nucleatum, Bacterioides spp.. Streptococcus intermedins и др.).

В 15-20% случаев, особенно у больных с аспирационной пневмонией или у пацИйН в, находящихся на ИВЛ, возбудителями эмпиемы являются исключительно анаэр*»< >Ы

Клиническая картина. Эмпиема плевры отличается особой тяжестью клиниче* коп ртпиы, хотя в начале заболевания проявления эмпиемы часто маскируются симптома I пневмонии или другого патологического процесса в легких (лихорадка, боли в i рут ii клетке, кашель, симптомы умеренной интоксикации).

ui у/Кс черва 2.4 ДНЯ состояние болi.iюго резко ухудшается. ПОЯВЛЯЮТСЯ или 11111. потея боли п грудной клетке пленральпого характера. Температура тела

пи.н и I и. Л\) 10' С, причем лихорадка приобретает гект..................... «кий характер с еуточ-

И1 in i..шнями температуры тела более 2°С Лихорадка, как праинло, сопровождает

при....... ними ознобами. Выстрп нарастают одышка и симптомы выраженной гной

Или Hi..... ■< икании.

Ito 'in vi питаются еще больше и становятся практически постоянными при переходе

. ...... ни воспалительного процесса па ткани грудной стенки и угрозе формирования

н и npoiopai альиого свища. В этих случаях в аксиллярной области можно обнаружить iii.i'iiiii "п.пую припухлость и определить флюктуацию.

I I in возникает прорыв эмпиемы плевры в бронхи и формирование бронхоплевраль-ншца, у больного внезапно усиливается кашель с отделением большого колииеСТ юйпоп мокроты, часто с примесью крови. В этих случаях кашель и отделение мок-

| плинаются при положении больного на «здоровом боку».
11рп фшткальном и рентгенологическом исследовании у пациентов с эмпиемой пл< н
I i 1яют неспецифические признаки, указывающие иа наличие плеврального выно-

| выше). При объективном исследовании обращает на себя внимание нарастающий |пф\'зпый цианоз, выраженная потливость, тахипноэ, ииспираторпая одышка, тахи-| up ma.

Н ана гизах крови определяют высокий (до (15-20) х 10⁹/мл) лейкоцитоз, увеличение (<);) до 50 60 мм/ч, сдвиг формулы крови влево вплоть до появления признаков лейке-Моидпой реакции.

"" Наиболее характерными клиническими признаками, заставляющими заподозрить

щитие эмпиемы плевры, являются:

• усиление или появление интенсивных болей в грудной клетке плеврального характера, осо­бенно при переходе гнойного процесса на грудную стенку;

• лихорадка гектического типа с повышением температуры тело до 39-40°С, суточными коле­баниями более 2°С и профузными потами;

• быстрое нарастание симптомов выраженной гнойной интоксикации;

• значительный лейкоцитоз ((15 - 20) х 10⁹/мл и выше) и сдвиг формулы крови влево, возмож­на лейкемоидная реакция.

Диагноз эмпиемы плевры в большинстве случаев устанавливают при исследовании п парольного содержимого. При торакоцеитезе получают гной, часто с примесью крови. Гнойный экссудат, прежде всего, отличается большим содержанием клеток (до 100 п бо­лее в поле зрения), из которых более 85% приходится на нейтрофилы. Относительная плотность превышает 1,030. Гнойный экссудат имеет кислую реакцию (рН < 7,1). Уро­вень глюкозы снижен (< 1,6 ммоль/л), а активность ЛДГ повышена (> 5,5 ммоль/л х ч), преимущественно за счет активности ЛДГ5.

Запомните: Гнойный экссудат — вязкий, мутный, имеет различную окраску в зависимости от возбудителя: при пневмококковой и стафилококковой инфекции гной желтоватого цвета, при стрептококковой — имеет сероватый оттенок. Если возбудителем эмпиемы являются анаэробные бактерии, гнилостный экссудат имеет грязно-серый оттенок и резкий неприятный запах.

Бактериологическое исследование гнойного экссудата в большинстве случаев позво­ ляет установить возбудителя эмпиемы и его чувствительность к антибиотикам.

В неясных и тяжелых случаях необходимо проведение торакоскопии и прицельной биопсии с последующим гистологическим исследованием биоптатов с целью уточпе иия характера и распространенности поражения и установления этиологии заболев! пия (туберкулез, опухоль, острое гнойное воспаление и др.). Торакоскопию обязан ими сочетают с дренированием плевральной полости, отсасыванием плеврального СО держимого под визуальным контролем и промыванием полости антисептическими растворами.

Исходы острой эмпиемы плевры по многом определяются характером п течением основного заболевания, распространенностью ГНОЙНОГО ноепалеиия пленры, адекватно-(тыо п своевременностью лечения амписмы. Одним ив неблагоприятных исходов забо­левания является переход острого ГНОЙНОГО плеврита в фоническую эмпиему плевры. В ЭТИХ случаях в плевральной полости образуется гнойный мешок с утолщенными плот­ными стенками, состоявший преимущественно из рубцовой соединительной ткани, бед­ной сосудами. В связи с этим резко нарушается всасывание гнойного экссудата, что спо­собствует длительному персистировапию гнойного очага, во многом определяющего клиническую картину этого осложнения (подробнее — см. главу 7). Основной причиной перехода заболевания в хроническую стадию является позднее и неполноценное дрени­рование острой эмпиемы плевры, образование выраженных плевральных спаек, затруд­няющих адбКватНОе расправление коллабировапного легкого.

Кроме того, для гнойного плеврита характерна склонность к облитерации плевраль­ной полости и образованию фиброторакса (рис. 6.35). При осмотре такого больного от­мечается уменьшение в объеме половины грудной клетки на стороне поражения, отста­вание ее в акте дыхания, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, голосо­вого дрожания и бронхофонии. На рентгенограмме в прямой проекции хорошо заметно уменьшение в объеме соответствующей половины грудной клетки и выраженные плев­ральные сращения.