Очаги туберкулезной инфипьтрации

i iii.i 'h -niir также реакция п.теиры, ceili пбнлнлпроиапт.н мны и.актеринми и туоер пым ТОКСИНОМ, ИСТОЧНИКОМ которых ЯВЛЯЮТСЯ первичные оч.п и i\< иркулеапоп ни пи п тимфапепских узлах легких и средостения, поражение которых при клиииче и рентгенологическом исследовании боЛЬИОГО выявляется далеко пе н< если. мпюматпка сухого туберкулезного плеврита В це.'юм соотнетсiмуст описанию, при гному и разделе 6.2. Заболевание обычно провоцируется переохлаждением, ресшцш inpiioi) вирусной инфекцией, ныражеппым переутомлением, стрессом и т.н. Начало WOO /кчыппя чаще постепенное, реже - острое. В клинической картине преобладает болевой ципдром ()т мечается небольшая субфебрильпая температура тела и умеренные признаки iwim.i ПК.1ЦНП, болезненным кашель. Наиболее специфичным клиническим СИМПТОМОМ иго плеврита является шум трения плевры, выявляемый при аускультации ЛвПЙП М большинстве случаев под влиянием неспецифического противовосналитсльнол К пения сравнительно быстро (в течение 1-3 недель) происходит стабилизация поена щи патго процесса в плевре, и клинические признаки плеврита претерпевают обрат

... развитие. Частым исходом заболевания являются плевральные сращения (спайки)

Следует подчеркнуть, что в отсутствие других проявлений туберкулеза установит i гтиологию описанного клинического варианта сухого плеврита оказывается доводив i южно. При этом следует ориентироваться иа молодой возраст больного, наличие апам Mi i гических указаний на имевшийся и прошлом контакт с больным туберкулезом, па 01 нише других причин поражения плевры (например, плевропневмонии), а такзч ■ i юппость к рецидивам болевого синдрома и субфебрилитета. Решающим в НОДТВер кдении туберкулезной этиологии сухого плеврита являются результаты туберкулиио пых проб и других иммунологических тестов, подробно описанных в специальных руко иодствах по туберкулезу.

Экссудснтшвный плеврит. В большинстве случаев заболевание начинается остро с им I жой лихорадки (до 38-39°С), резких болей в грудной клетке, связанных с актом РШ пня, болезненного кашля, симптомов интоксикации. Вскоре боли стихают, ПОЯВЛЯ! П чувство тяжести в пораженной половине грудной клетки и одышка. Сохраняются ih.hi ШЯ температура и интоксикация. При физикалыюм исследовании определяют нерк) Горные и аускультативные признаки плеврального выпота, что подтверждается нр рентгенографии.

Острое начало экссудативного плеврита во многом связано с гиперергической р'-п иней плевры, сенсибилизированной к туберкулезному токсину, что следует учитывал при назначении соответствующей терапии.

Подострое начало экссудативпого плеврита наблюдается примерно у трети больны В первые дни заболевания болевой синдром не столь интенсивен, температура тела ш вышается. постепенно, достигая 38,0-38,5°С. Через 5-7 дней появляется одышка, napai тают симптомы интоксикации, а при физикалыюм и рентгенологическом исследоваин определяется плевральный выпот.

Еще реже заболевание начинается постепенно. В течение 2-3 недель или д.ы 1-2 месяцев нарастают явления интоксикации: слабость, снижение работоспособно! I выраженная потливость, снижение аппетита. На этом фойе появляются Нерезкие бол в грудной клетке, сухой кашель, небольшое повышение температуры тела. ПостепеЯ) состояние больного ухудшается, температура достигает фибрильных цифр, появляеи одышка и другие симптомы, характерные для типичной клинической картины эю ¹ I тивного плеврита.

Течение туберкулезного экссудативпого плеврита характеризуется частыми рецНД вами и образованием выраженных плевральных спаек, нарушающих механику дыхаш и способствующих осумкованию экссудата.

В анализах крови у больных туберкулезным плевритом чаще определяется норме i иое число лейкоцитов и небольшое увеличение СОЭ. Выраженный пейтрофилыо лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево и значительное увеличение СО!-) кара терпо для формирования гнойного туберкулезного плеврита (эмпиемы плевры).

В большинстве случаев плевральный выпот носит характер серозного экссудв Реже встречается эозинофильиый или серозно-геморрагический экссудат. ПлевральН! выпот содержит большое количество лимфоцитов, иногда — эозииофилов. Колиме, i клеток мезотелия резко снижено, а в 80% случаев они отсутствуют совсем.

Следует подчеркнуп», что при бактериологическом исследовании экссудата микобаа* терии туберкулеза выявляются не более чем у К) 40"., больших, и то шк*мн как н бцопгв* тах париетальной плевры, полученных при торакоскопии, диагноз туберкулеза подин р ждается в 75% случаев (А.Г. Хоменко).

При торакоскопии выявляется диффузная гиперемия и утолщение плевральных л стков, на поверхности которых заметны бугорки различных размеров (рис. 6.37), а так плевральные сращения (спайки).

Рис. 6.37. Торокоскопическая картина туберкулезного поражения плевры

Запомните: Для туберкулезного экссудативного плеврита наиболее характерны следующие клинические особенности:

• течение заболевания характеризуется частыми рецидивами плеврита и образованием по­раженных плевральных спаек;

• в анализах крови чаще определяется нормальное число лейкоцитов и небольшое увели ние СОЭ.

• плевральный выпот обычно носит характер серозного, эозинофильного или серозно-гем рагического экссудата;

• в экссудате определяется большое количество лимфоцитов, а клетки мезотелия отсутствуют или их число резко снижено;

• в туберкулезном экссудате в большинстве случаев не удается выявить микобактерии тубер кулеза;

• решающим в диагностике туберкулезной этиологии поражения плевры являются результат торакоскопии, биопсии плевры и туберкулиновых проб.

Эмпиема плееры. Туберкулезная эмпиема плевры развивается при прорыве в плев ральиую полость казеозиого очага, расположенного в кортикальном слое легкого, илЯ в результате распространенного казеозиого некроза в самой плевре.

Клиническая картина туберкулезной эмпиемы в целом соответствует описанию, при­веденному в разделе 6.2. Наиболее характерна выраженная интоксикация, профузные поты по ночам, лихорадка, боли в грудной клетке, нарастающие признаки дыхательной недостаточности.

В отличие от туберкулезного экссудативного плеврита, при эмпиеме плевры в кропи определяется выраженный лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ.

Экссудат приобретает гнойный характер. В нем преобладают нейтрофилы, отсутствую! клетки мезотелия, значительно снижена концентрация глюкозы и рН выпота. При б акте риологическом исследовании в экссудате выявляются микобактерии туберкулеза.

Течение туберкулезной эмпиемы плевры осложняется развитием броихоплеврал ыю го или торакального свища, формированием хронической эмпиемы плевры, образовано ем плевральных спаек, фиброторакса, прогрессированием дыхательной недостаточности и т.п.

') Опухолевые плевральные выпоты

''¹' 111 ii I фуктуре плевральных ВЫПОТОВ ДОЛЯ ВЫПОТОВ ОПуХОЛеВоА ПрИфОДЫ со< лам

| i " (Light R.W., 1086; 11 С. ТЮХТИИ, 1984), Наиболее частыми причинами ПО та плевры являются:

neinpiUH.iii.ni и (реже) периферический рак легкого (в 72% всех опухолевых выпоит) p.iK молочной железы; щш матки и яичников; М< и цел пома плевры; p.iK желудочно-кишечного тракта;

| йицероматоз легких и плевры при неустановленном источнике метастазироваИНЯ;. гюкачествепиая лимфома и др.

При опухолевом (метастатическом) поражении листков плевры значительно уВеЛЙ а проницаемость сосудов, что способствует усиленной экссудации ЯСИДКО) П 01 i.i в плевральную полость. Кроме того, поражение лимфатических узлов ЛСЛСИ < редоетеиия, а также обструкция лимфатических сосудов плевры и субиленралынн. П|ик гранетва приводят к нарушению оттока лимфы из плевры и снижению рсаорбцт иральиой жидкости. В некоторых случаях наблюдается обструкция грудного лимфй минского протока, что ведет к возникновению хилоторакса.

|...... ическая картина опухолевых выпотов характеризуется постепенным пакоплс

mi. м жидкости в полости плевры. Обычно на первый план выступают симптомы раке ими интоксикации и проявления первичной локализации опухоли. Больные отмечаю и тающую слабость, похудание, потерю аппетита, субфебрильпую температур) одышку, кашель, иногда кровохарканье. Появление плеврального выпота еще боЛЬШ \i \1 убляет клиническую картину заболевания и ведет к прогрессировавши дыхательно п. юстаточиости.

При плевральной пункции у 75-80% больных получают серозный экссудат, а в (м I,i IмIы\ случаях — серозно-геморрагический или геморрагический. Плевральная тш

. ... I. содержит большое количество белка и клеток мезотелия. Концентрация ГЛЮКОЗ!

и pi I выпота резко снижены. Опухолевые клетки в плевральном содержимом обпар\ Ш I и.ног в 20-25% случаев, что является абсолютным подтверждением опухолевой прирт ил поражения плевры (Н.С. Тюхтин). В остальных случаях, подозрительных па па псе опухолевого процесса, необходимо проведение торакоскопии и биопсии париетально плевры, что в большинстве случаев позволяет установить правильный диагноз.

Независимо от результатов исследования плеврального содержимого, торакоскопп п биопсии плевры, выявление первичного очага опухолевого процесса в легких или др> гпх внутренних органах с помощью лучевых и других методов диагностики лает во Можность сделать заключение о метастатическом поражении плевры и рпухолеВС Природе плеврального выпота.

В то же время следует помнить о возможности развития первичного опухолвВО! процесса в плевре при злокачественной мезотелиоме, клиническая картина которой 0 пишется некоторыми особенностями. Мезотелиома проявляется, прежде всего, мее мп ми симптомами, связанными с поражением плевры и прорастанием опухоли в близ г жащие органы, тогда как общие симптомы интоксикации (слабость, похудание, апорп СИЯ, повышение температуры тела и другие) отступают па второй план.

Больных злокачественной мезотелиомой беспокоят постепенно нарастающие п ПО ти постоянные боли в грудной клетке, не связанные с актом дыхания. Отмечаются га же приступы сухого кашля и одышка. Эти клинические симптомы связаны с постепе! иым разрастанием опухоли по плевре, сдавленней легкого и формированием компрВ) I ониого ателектаза. Одним из наиболее ранних и постоянных признаков мезотелиом является плевральный выпот. В части случаев наблюдается прорастание опухоли и М рикард и полости сердца, что сопровождается развитием экссудативного перикарДИ! быстрым прогрессировапием сердечной недостаточности и тяжелыми нарушения* ритма сердца. Разрастанием опухоли объясняется нередко возникающий синдром СДЯ ления верхней полой вены.

При рентгенологическом и сел слипании определяется теш. плонрал иного пыиоЦ ii значительное утолщение париетальной и висцеральной нленры с бугристой нпутр<

11(11 ПОВерХНОСТЫО.

Нлепральпый выпот носит характер серозио-геморрагического или геморрагич&ч экссудата, отличающегося значительной вязкостью, что обусловлено большим содер нием в плевральной жидкости гиалуроповой кислоты. Отмечается также значптелы снижение концентрации глюкозы и рИ выпота.

Опухолевые клетки в плевральной жидкости обнаруживают лишь у 20-30% бодьи мезот ел помой. В большинстве случаев верификация диагноза становится возмояо после проведения торакоскопии и биопсии париетальной плевры.