Клинический диагноз должен быть сформулирован и обоснован на основании данных клинического обследования и наблюдения в динамике, при исключении других заболеваний и подтвержден методами специфического лабораторного и инструментального обследования. Клинический диагноз должен соответствовать современной классификации инфекционных заболеваний.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГООБОСНОВАНИЕ
Куратор дает схему основного метода лечения или группу препаратов необходимых в каждом конкретном случае.
Назначение режима, диеты, медикаментозных препаратов должно быть обосновано, исходя из общих принципов лечения указанного инфекционногозаболевания, но с учетом особенностей течения инфекционного процесса у данного больного (форма заболевания, стадия, степень тяжести и т.д.).
ДНЕВНИКИ
Должно быть оценено состояние больного, день болезни. Систематическая ежедневная запись всех жалоб и объективных данных, характеризующих состояние органов и систем. Обязательно отмечать динамику отдельных имеющихся симптомов и появление новых, а также лечебные мероприятия, назначенные больному на этот день.
|
|
Этапный или выписной эпикриз
Эпикриз представляет собой выписку из истории болезни и должен заключать в себе основное содержание истории болезни и полную информацию о больном.
Содержание эпикриза включает следующие моменты:
1. Ф.И.О. больного, дата поступления и выписки, диагноз.
- Жалобы при поступлении: основные, ведущие.
- Краткий анамнез и перенесенные заболевания. Указать в связи, с чем больной был госпитализирован.
- Объективный статус при поступлении. Записываются только выявленные патологические отклонения.
- Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Анализы крови, мочи, кала, указать патологию.
- Развернутый клинический, диагноз (в соответствии с клинической классификацией).
- Проведенное лечение (режим, диета, медикаментозные средства в порядке их значимости).
- Кратко указать динамику заболевания за время нахождения больного в стационаре: исчезновение жалоб, перечислить объективные признаки улучшения, положительную динамику лабораторных данных.
- Указать состояние больного при выписке (удовлетворительное, средней тяжести). Перечислить рекомендации в отношении физической активности, диеты, приема медикаментозных средств, диспансерного наблюдения.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА