Нефротический сидром

Нефротический синдром (НС) - это клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий высокую протеинурию, нарушение белкового, липидного, водно-электролитного обмена с гипопротеинемией (гипоальбуминемией), диспротеинемией, гиперлипидемией, значительными отеками.

НС - это истинное проявление почечной патологии, т.к. отражает пора­жение собственно почек в отличие от других признаков считающихся «почеч­ными» (напр., протеинурия из-за большого количества форменных элементов в моче при цистите или опухолях мочевого пузыря).

Морфологическую основу НС составляют в большинстве наблюдений два типа почечных изменений - амилоидоз или встречающиеся чаще различные ва­рианты гломерулярных поражений (от минимальных, улавливаемых лишь при электронно-микроскопическом исследовании, до различных вариантов гломерулонефрита, включая фибропластический). Так, при периодической болезни НС почти в 100% случаев обусловлен амилоидозом, при системной красной волчанке (СКВ) - основу НС всегда составляет гломерулонефрит, при ревмато­идном артрите (РА) - чаще развивается амилоидоз с нефротическим синдромом, реже гломерулонефрит, при подостром бактериальном эндокардите (ПБЭ) - гломерулонефрит и амилоидоз встречаются приблизительно одинаково.

Этиология. Уникальность НС в том, что он остается единой маской мно­гих очень несхожих между собой заболеваний. По происхождению различают первичный и вторичный нефротический синдром.

Первичный НС является следствием первичных заболеваний почек, сре­ди которых первое место принадлежит гломерулонефриту как са­мостоятельному заболеванию почек в его различных морфологических вариан­тах (Г. П. Шульцев, 1975; Л. Р. Полянцева, 1983). На долю острого и хрониче­ского гломерулонефрита приходится от 70 до 80 % и более всех случаев нефротического синдрома (Н. А. Ратнер, 1971; А. Я. Ярошевский, 1971; А. С. Чиж, 1974 и др.).

Вторичный нефротический синдром является следствием многих забо­леваний, при которых почки вовлекаются в патологический процесс вторично. Это амилоидоз почек, сахарный диабет (диабетический гломерулосклероз), нефропатия беременных; такие хронические инфекции, как туберкулез, сифилис, малярия; диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит), узелковый периартериит, затяжной септический эндокардит, периодическая болезнь, различные ал­лергические заболевания, геморрагический васкулит, миеломная болезнь, лим­фогранулематоз, отравления тяжелыми металлами (ртуть, золото, свинец), тром­боз почечных вен и нижней полой вены, опухоли почек и других органов; укусы змей и пчел, медикаментозные поражения почек (препараты ртути, золота, D-пеницилламин и др.) и ряд других заболеваний и патологических состояний.

Патогенез. Наиболее распространена и обоснована иммунологическая концепция патогенеза нефротического синдрома. В пользу данной концепции свидетельствуют такие факты, как возможность получения нефротического син­дрома у здоровых животных путем введения им нефротоксической сыворотки; возникновение его у людей с повышенной чувствительностью к некоторым ле­карственным препаратам, к пыльце растений; большая частота развития этого синдрома у больных с заболеваниями аутоиммунного генеза (СКВ, узелковый периартериит и др.) и положительный эффект иммуно-депрессантной терапии (глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты). При этом иммунные комплексы могут образовываться в крови в результате взаимодействия антител с антигена­ми как экзогенного (бактериальные, вирусные, пищевые, медикаментозные, пыльца растений и др.), так и эндогенного (ДНК, денатурированные нуклеопротеиды, криоглобулины, белки опухолей и др.) происхождения, с участием ком­племента сыворотки крови. В других случаях иммунные комплексы образуются вследствие выработки антител к веществу базальных мембран клубочковых ка­пилляров. Осаждаясь на базальных мембранах клубочковых капилляров либо образуясь непосредственно на них, иммунные комплексы вызывают поврежде­ние базальных мембран, нарушение их структуры и повышение проницаемости. Степень повреждения структуры почек (в частности, базальных мембран почеч­ных клубочков) зависит от концентрации иммунных комплексов, их состава и продолжительности воздействия.

Кроме того, иммунные механизмы активируют гуморальные и клеточные звенья воспалительной реакции с освобождением лизосомальных ферментов, образованием гистамина, серотонина, что приводит не только к повышению проницаемости базальных мембран, но и к нарушению микроциркуляции в клу­бочковых капиллярах, процессов фибринолиза и свертывающей способности крови с развитием внутрисосудистой коагуляции.

Патофизиология многих признаков нефротического синдрома изучена хо­рошо. Общим для большинства форм нефротического синдрома является повы­шение клубочковой проницаемости для белков, обусловленное основным пато­логическим процессом и приводящее к альбуминурии. Кроме того, при некото­рых заболеваниях происходит повышенная потеря с мочой более крупных бел­ков. Когда скорость потерь альбумина превышает интенсивность его синтеза, развивается гипоальбуминемия. Это снижает онкотическое давление и способст­вует перемещению жидкости в ткани. Образовавшаяся в итоге гиповолемия сти­мулирует повышенную секрецию ренина, альдостерона и антидиуретического гормона. Эти изменения способствуют задержке натрия и воды, следствием чего является олигурия и низкая концентрация натрия в моче. Поэтому натрий и вода поступают в ткани, содействуя этим увеличению отеков. Гипоальбуминемия способствует увеличению образования липопротеидов. Общий уровень в плазме липидов, холестерина и фосфолипидов повышен постоянно, при этом их уровень пропорционален гипоальбуминемии.