2015-05-12
11881
Лечение инфекционных больных предполагает комплексную терапию, включая этиотропные, патогенетические и симптоматические лекарственные препараты.
I. Этиотропная терапия — направлена на уничтожение или нарушение размножения и активности возбудителя.
| Классификация этиотропных препаратов |
| 1. Противобактериальные — антибактериальные средства, бактериофаги, иммунные сыворотки, иммуноглобулины, гамма-глобулины, лечебные вакцины. 2. Противовирусные — химиопрепараты, интерфероны, интерфероногены, иммуномодуляторы. 3. Противогрибковые. 4. Противопротозойные. 5. Противогельминтные. |
| Принципы противобактериальной терапии: |
| 1. Выделение возбудителя и, по возможности, выяснение чувствительности антибактериальных препаратов (антибиотикограмма) к возбудителю. 2. Выбор активного и менее токсичного препарата. 3. Определение дозы и метода введения антибактериального препарата. 4. Комбинирование антибактериальных препаратов под клиническим контролем эффективности лечения. 5. Контроль за появлением побочных явлений на конкретный антибактериальный препарат. 6. Определение длительности антибактериальной терапии под клиническим контролем за эффективностью. Антимикробные средства делятся на два типа действия: цидного и статического действия на микроорганизмы. |
| Механизмы действия антибактериальных препаратов |
| · специфические ингибиторы биосинтеза клеточной стенки (пенициллины, цефалоспорины и цефамицины, ванкомицин, ристомицин, циклосерин, бацитрацин, тиенамицины и др.); · препараты, нарушающие молекулярную организацию и функцию клеточных мембран (полимиксины, полиены); · препараты, подавляющие синтез белка на уровне рибосом (макролиды, линкомицины, аминогликозиды, тетрациклины, левомицетин, фузидин); · ингибиторы синтеза РНК на уровне РНК-полимеразы и ингибиторы, действующие на метаболизм фолиевой кислоты (рифампицины, сульфаниламиды, триметоприм, пириметамин, хлорохин); · ингибиторы синтеза РНК на уровне ДНК-матрицы (актиномицины, антибиотики группы ауреоловой кислоты, 5-флюороцитозин); · ингибиторы синтеза ДНК на уровне ДНК-матрицы (митомицин С, метронидазол, нитрофураны, налидиксовая кислота, новобиоцин). |
| Современная классификация антибактериальных препаратов |
| 1. Пенициллины — первые антибактериальные препараты, разработанные на основе продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. Относятся к классу бета-лактамных антибиотиков. · природные пенициллины: бензилпенициллин — пенициллин, феноксиметилпенициллин, бензатин феноксиметилпенициллин; · пролонгированные препараты пенициллина: бензилпенициллин прокаин, бензатин бензилпенициллин (бициллин-1, бициллин-3, бициллин-5, экстенциллин, ретарпен); · полусинтетические пенициллины (пенициллины, разрушающиеся пенициллиназой): ретарпен, экстенциллин; · полусинтетические пенициллины (антистафилококковые пенициллины): оксациллин; · пенициллиныс расширенным спектром активности: ампициллин, амоксициллин — флемоксин, солютаб, хиконцил; · антисинегнойные пенициллины: карбоксипенициллины — карбенициллин, уреидопенициллины — азлоциллин (секуропен), пиперациллин (пипрацил); · ингибиторо-защищенные пенициллины: амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав), ампициллин/сульбактам (уназин, сулациллин), тикарциллин/клавуланат (тиментин), пиперациллин/тазобактам (тазоцин); · комбинация двух пенициллинов: ампициллин/оксациллин — ампиокс. 2. Цефалоспорины — имеют бета-лактамную структуру. Цефалоспорины I поколения: парентеральные (цефазолин, цефалотин); пероральные (цефалексин, цефадроксил). Цефалоспорины II поколения: парентеральные (цефуроксим); пероральные. (цефуроксим, цефаклор). Цефалоспорины III поколения: парентеральные (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам); пероральные (цефиксим, цефтибутен). Цефалоспорины IV поколения (цефепим). 3. Карбапенемы (имипенем/циластатин (тиенам), меропенем). 4. Монобактамы обладают бактерицидным эффектом на гра- мотрицательную флору: азтреонам. 5. Аминогликозиды (стрептомицин, неомицин, канамицин, гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, нетромицин, амикацин). 6. Хинолоны/фторхинолоны Хинолоны I поколения — нефторированные: налидиксовая кислота (невиграмон, неграм), оксолиновая кислота, пипемидовая кислота; хинолоны II поколения «грамотрицательные»: ципрофлоксацин (ципробай, ципринол), норфлоксацин (нолицин), офлоксацин (таривид, офлоксин), пефлоксацин (абактал), ломефлоксацин (максаквин); хинолоны III поколения «респираторные»: спарфлоксацин, левофлоксацин (таваник); хинолоны IV поколения «респираторные» + «антианаэробные»: моксифлоксацин (авелокс). 7. Тетрациклины обладают бактериостатическим эффектом (тетрациклин, доксициклин (вибрамицин, юнидокс солютаб). 8. Макролиды — антимикробный эффект препаратов развивается в результате бактериостатического действия, в высоких концентрациях действие бактерицидное: · 14-членные — природные: эритромицин, олеандомицин; · 14-членные — полусинтетические: рокситромицин (рулид, рокситромицин), кларитромицин (клацид, фромилид); · 15-членные (азапиды): природные; · 15-членные (азалиды): полусинтетические — азитромицин (сумамед, зитромакс); · 16-членные — природные: спирамицин (ровамицин), джозамицин (вильпрафен), мидекамицин; · 16-членные — полусинтетические: мидекамицин ацетат (макропен). 9. Линкосамиды, ингибируя синтез белка рибосомами, вызывают бактериостатический эффект на грамположительные кокки: линкомицин (линкоцин, нелорен), клиндамицин (далацин С, климицин). 10. Полимиксины воздействуют бактерицидно в отношении грамотрицательных бактерий: полимиксин В, полимиксин М, колистин (производное природного полимиксина Е). 11. Гликопептиды оказывают бактерицидное воздействие на грамположительные анаэробные микроорганизмы: ванкомицин (ванкоцин, эдицин), тейкопланин (таргоцид). 12. Оксазолидиноны: линезолид (зивокс). 13. Антибактериальные препараты разных групп: фузидиевая кислота (фузидин, фуцидин), хлорамфеникол (левомицетин), рифампицин (римактан), фосфомицин трометамол (монурал), спектиномицин (тробицин), мупироцин (бактробан), диоксидин. 14. Сульфаниламиды: · короткого действия (сульфаниламид (стрептоцид), сульфадимидин (сульфадимезин), сульфакарбамид (уросульфан)); · средней длительности действия (сульфадиазин (сульфазин), сульфаметоксазол); · длительного действия (сульфамонометоксин, сульфадиметоксин); · сверхдлительного действия (сульфаметоксипиридазин, сульфален, сульфадоксин); · неабсорбируемые в ЖКТ (фталилсульфатиазол (фталазол), сульфагуанидин (сульгин)); · для местного применения (сульфадиазин серебра (дермазин)); · соединения с 5-аминосалициловой кислотой (сульфасалазин). 15. Комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом; сульфаметоксазол/триметоприм (ко-тримоксазол, бактрим, септрил, бисептол), сульфамонометоксин/триметоприм (сульфатон), сульфаметрол/триметоприм (лидаприм). 16. Производные нитроимидазола (клион, метрогил, трихопол, флагил, эфлоран), тинидазол (фазижин), орнидазол (тиберал). 17. Производные нитрофурана: нитрофурал (фурацилин), нитрофурантоин (фурадонин), фуразидин (фурагин), фуразолидон, нифураксазид (эрсефурил). 18. Производные 8-оксихинолина: нитроксолин (5-НОК), энтеросептол, интестопан, мексаформ (комбинированный препарат). |
| Противовирусные препараты |
Современные противовирусные препараты предназначены для лечения и профилактики различных вирусных заболеваний.
Классификация противовирусных препаратов.
Ø Химиопрепараты:
местного действия;
системного действия.
Ø Интерфероны (эндогенного происхождения и полученные генно-инженерным путём, их производные и аналоги):
местного действия;
системного действия.
Ø Индукторы синтеза интерферона (интерфероногены):
местного действия;
системного действия.
Ø Иммуномодуляторы:
местного действия;
системного действия.
Химиопрепараты — наиболее изученные и широко применяемые противовирусные средства. К недостаткам химиопрепаратов относят узкий спектр противовирусной активности (иногда в пределах одного штамма вирусов) и быстрое формирование резистентных штаммов. Лекарственная устойчивость развивается в результате изменений наследственных свойств вирусов, как правило, при многократном использовании препаратов.
Аналоги нуклеозидов:зидовудин, ламивудин, абакавир, ставудин, диданозин, ацикловир, валацикловир, ганцикловир (валганцикловир), рибавирин.
Производные адамантана:амантадин, римантадин,
Аналога пирофосфата: фоскарнет натрия.
Прочие синтетические препараты: невирапин, саквинавир, индинавир.
Интерфероны обладают противовирусной, антибактериальной, антипролиферативной (в том числе противоопухолевой), иммуномодулирующей и радиопротективной активностью.
Основные биологические свойства интерферонов:
|
| Иммуномодуляторы |
Иммуномодуляторы − иммунотропные лекарственные средства, улучшающие нарушенные функции иммуноцитов. Понятие «иммуномодуляторы» достаточно неопределённое, так как способностью воздействовать на различные звенья иммунитета обладают множество соединений, не имеющих «иммунологических точек действия».
Группы иммуномодуляторов природного и синтетического происхождения:
|
| Серотерапия |
| В лечении больных инфекционными заболеваниями используются: 1) иммунные сыворотки: · антитоксические сыворотки, нейтрализирующие токсины, вырабатываемые возбудителями (противодифтерийная, противостолбнячная, противоботулиническая, противогангренозная и противосибиреязвенная сыворотки); · антибактериальные сыворотки содержат антитела против бактерий — агглютинины, бактериолизины, опсонины. 2) иммуноглобулины получают из сывороток крови, переболевших (вакцинированных) доноров или из плацентарной крови (используют против вирусных заболеваний: натуральной оспы, гриппа, кори, клещевого энцефалита, герпетической инфекции; против бактериальных заболеваний: стафилококковой инфекции, лептоспироза, коклюша и др.). 3) гетерологичные гамма-глобулины из сыворотки крови гипериммунизированных животных (используют против сибирской язвы). Гомологичные иммуноглобулины можно вводить больному без предварительной подготовки. В противоположном случае, гетерологичные гамма-глобулины требуют гипосенсибилизации больного (дробный метод введения парентерально). |
| Бактериофаготерапия |
| Наличие большого числа фаготипов требует подбора специфического фага, действующего на тот же возбудитель. На введение бактериофага в макроорганизме вырабатываются антифаговые антитела. Бактериофаготерапия широко использовалась в комплексной терапии кишечных инфекций: брюшнотифозной, дизентерийной, сальмонеллезной, стафилококковой, стрептококковой, колипротейной и др. Бактериофаги выпускаются в таблетированном виде, жидком виде (во флаконах, ампулах) и свечах. Препараты применяются в полосканиях, орошениях, примочках, орально, парентерально, в клизмах. Чаще используются в педиатрической практике для долечивания больных, бактериовыделителей. |
| Вакцинотерапия |
| В основу лечебного воздействия вакцинотерапии положен принцип антигенного раздражения и, как следствие, специфической стимуляции иммунных процессов (выработки специфического антителогенеза) и резистентности макроорганизма (фагоцитоз, в частности). Для лечебных вакцин используют убитых возбудителей, отдельные антигены, токсины (анатоксины). Вакцинотерапия показана при ранней реконвалесценции острых заболеваний, при затяжном течении или хронической форме заболевания бруцеллезом, туляремией, дизентерией. |
| Патогенетическая терапия |
| 1) Дезинтоксикационная терапия применяется для выведения токсических продуктов как возбудителя (экзо- и эндотоксины), так и некротизированных продуктов клеток тканей больного (как правило, длительно по времени). Суточный объем жидкости для внутривенного введения — не более 3 л в сутки. 1. Кристаллоидные растворы; 2. Коллоидные растворы. 2) Кортикостероиды. Учитывая их механизм действия — ингибирование ПОЛ, что в свою очередь стабилизирует мембраны, назначают преднизолон (другие кортикостероиды в пересчете активности по преднизолону). 3) Форсирование диуреза: при достижении нормальных цифр АД — лазикс (фуросемид) 20 мг, а при необходимости до 200 мг и более в сутки в/в струйно. 4) Успешно вводят ингибиторы протеолитических ферментов: трасилол, гордокс 100-200 тыс. ЕД, контрикал 10-20 тыс.ЕД в/в капельно. 5) С успехом используются дезагреганты: кавинтон и подобные. Наиболее клинически эффективным явился гепарин до 5 тыс. ЕД в/в — до 6 раз в первые сутки под контролем коагулограммы, в последующие сутки доза гепарина снижается. 6) Применение энтеросорбентов: активированные угли и ионообменные смолы, энтеродез, полифепан, полисорб, лигносорб. 7) Коррекция дисбиоза или дисбактериоза бактерийными (пробиотиками) препаратами — колибактерин, лактобактерин, бифидобактерин, пробифор, бификол, бактисубтил и т. п. 8) Регидратационная терапия рассчитана на быстрое восполнение потери жидкости, ионов солей и массы тела больного с применением внутривенных солевых растворов («Трисоль», «Квартосоль», «Ацесоль», «Хлосоль»). |
Диетотерапия.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Симптоматическая терапия. Симптоматическая терапия нацелена на облегчение страданий больного (препараты обезболивания, снижения тонуса гладкой мускулатуры, астеновегетативного синдрома и т. п.).
Физиотерапия. Используют диатермию, УВЧ, токи д'Арсонваль, ионогальванотерапию, светолечение, рентгенотерапию, УФО, гидротерапию, лечебный массаж, лечебную гимнастику и т. д. Физиотерапевтические процедуры часто используют в период выздоровления.
Курортное лечение, в частности, проводят при хронической форме бруцеллеза в период очаговых поражений без наклонности к лихорадочным обострениям. Наиболее подходящими являются курорты с наличием сероводородных, радоновых и грязелечебных ванн: Пятигорск, Серноводск, Сергиевские минеральные воды, Горячий ключ, Белокуриха, Карачи, Усть-Качка, Красноусольск, озеро Гай и др.
