Прогностическая оценка состояния больного

	Понятия, определяющие возможность транспортировки	Для бригад СМП
I	Транспортабельность	ВВБ, ФВБ
II	Нетранспортабельность а) абсолютная б) относительная (временная)	ВВБ, ФВБ
III	Нецелесообразность транспортировки	СБ

Нетранспортабельность - это прогностически неблагоприятное состояние, при котором во время транспортировки у больного могут раз­виться (или усугубиться) жизнеопасные осложнения, вплоть до наступле­ния смерти!

Н ецелесообразность транспортировки – понятие, включающее ситуации, когда риск транспортировки превышает риск самого заболевания.

К абсолютно нетранспортабельным должны быть отнесены больные с глубокими, неподдающимися коррекции и восстановлению рас­стройствами функций систем жизнеобеспечения:

а) в агональном состоянии (при условии исключения: ЧМТ, "острого живота" и др. состояний);

б) при неврологических катастрофах различной этиологии, осложненных глубокой комой с арефлексией, выраженными неподдающимися коррекции расстройствами функции дыхания (патологические типы дыхания) и (или) центральной гемодинамики (см. ниже);

в) при развитии запредельной комы и смерти мозга;

Противопоказания к транспортировке больных с вышеприве­денными заболеваниями не распространяются на лиц, находящихся на улице, в общественном месте, откуда они должны быть доставлены в соответствующие лечебные учреждения, независимо от тя­жести состояния. То же относится и к больным с терминальными состоя­ниями, развившимися в санитарной машине при транспортировке.

В этих ситуациях (кроме уличных случаев) ВВБ надлежит согласовать свои действия со старшим врачом (в том числе и в случае необходимости вызова СБ) с целью окончательного решения судьбы больного (особенно в конфликтных или связанных с социальны­ми факторами случаях).

В каждом случае из указанных заболеваний и состояний не госпи­тализированным больным должны быть обеспечены преемственное на­блюдение и лечение на дому участкового (семейного) врача и консуль­тации специалистов.

В случаях, относящихся к этим ситуациям, воз­никшим на дому при отсутствии в учреждениях ССМП линейных вра­чебных и специализированных бригад и невозможности получить ква­лифицированную консультацию на ДГЭ (в том числе в конфликтных обстоятельствах), выездной бригаде, прибывшей на вызов, необходимо самостоятельно принять решение о госпитализации больного (после про­ведения лечебных мероприятий в соответствующем объеме) с соблюде­нием условий и правил транспортировки. При этом предварительно должно быть получено согласие больного (если он в сознании) или родственников и других близких лиц. Проведена беседа о возможных последствиях транспортировки. При согласии или отказе от госпитализации тщательное документальное и юридическое оформле­ние обязательно: запись содержания беседы и роспись указанных лиц в карте вызова, направительном листе на госпитализацию. О всех перечисленных случаях транспортировки больных в тяжелом состоянии бригадой СМП должен быть незамедлительно информирован старший врач диспетчерской или диспетчер, либо ответственный дежурный врач больницы.

К относительно (временно) нетранспортабельным могут быть от­несены больные и пострадавшие с угрозой развития (или усугубления) жизнеопасных осложнений в пути и требующие временной отсрочки транспортировки (кроме случаев, возникших в санитарной машине) на период проведения эффективных лечебных мероприятий на месте про­исшествия, направленных на предупреждение, устранение осложнений и (или) стабилизацию состояния; обеспечение протезирования нарушен­ных функций жизненно важных органов в необходимых случаях:

а) в состоянии клинической смерти;

в) при коматозных состояниях любого генеза - вопрос о целесо­образности транспортировки в каждом случае решается врачом инди­видуально (с учетом глубины расстройства функций жизненно важных ор­ганов, условий транспортировки, а также возможности вызова СБ; оставленные на дому больные должны быть обеспечены преемственным наблюдением врачей поликлиники по месту жительства;

г) с судорожными синдромами;

д) с острыми психическими заболеваниями в состоянии резкого воз­буждения;

е) при синкопальных (обморочных) состояниях;

ж) с острой задержкой мочи;

з) травматическим шоком (при этом важно наряду с ускорением проведения лечебных мероприятий принять меры к немедленной транспортировке пострадавшего, продолжая лечение в пути);

и) с обильными наружными кровотечениями вследствие ранений, а также носовыми кровотечениями (до оказания помощи в максимально ко­роткие сроки в соответствии с локализацией и характером кровотечения);

к) с астматическим статусом (до купирования или улучшения и стаби­лизации показателей функции дыхания и гемодинамики);

Во всех случаях и состояниях после купирования приступов, проведения плевральной пункции, коррекции нарушенных функций органов, нормализации или приближения к нор­ме и стабилизации (там, где это возможно) основных показателей дыха­ния и гемодинамики (в т.ч. и после выведения из клинической смерти) больные могут быть транспортированы при соблюдении соответствую­щих правил и условий транспортировки. Транспортировку осуществ­ляет линейная бригада или по ее вызову специализированная (БИТ), в зависимости от характера и тяжести заболевания, места случая и воз­можности выбора бригад.

Инфузионная терапия не должна быть причиной отсрочки транс­портировки при внутренних кровотечениях и травматическом шоке.

В необходимых случаях врачебная бригада, находясь в пути с боль­ным, может вызвать (не останавливаясь) «на себя» специализирован­ную бригаду.

Важнейшие объективные критерии нетранспортабельности больных

Сердечнососудистая система:

а) Артериальное давление исследуется в динамике при оказании ме­дицинской помощи больному: нарастающая бледность лица, появление зе­воты, сонливость, холодный пот;

- АД не определяется, отсутствие пульса. Нужно учитывать также наличие и характер аритмии, наполнение и напряжение, «дефицит» пульса (разница между частотой сердечных со­кращений и частотой пульса).

Органы дыхания:

Частота, тип дыхания:

- слабое поверхностное дыхание;

- отсутствие дыхания;

- клокочущее дыхание.

Появление или нарастание влажных хрипов в легких с нарастанием цианоза кожи и слизистых (в сочетании с расстройством гемодинамики или без него).

Высокое стояние уровня плевральной жидкости при экссудатив­ном плеврите (выше III ребра), смещение органов средостения.

ЦНС: нарушение сознания: оглушение, сопор, кома.

· тщательная подготовка больного с коррекцией имеющихся нарушений функций жизненно важных органов и систем и максимально возможной стабилизацией состояния;

· четкое определение профиля лечебного учреждения, куда необходимо направить ребенка для госпитализации, с учётом тяжести его состояния;

· госпитализация ребенка должна осуществляться только в сопровождении врача скорой медицинской помощи. Детей раннего возраста держат на руках или на коленях. Транспортировку детей, находящихся в сознании и в состоянии средней тяжести, осуществляют с одним сопровождающим. Детей в крайне тяжелом состоянии, требующих реанимационных мероприятий, перевозят отдельно от родителей (по согласованию);

· при транспортировке больных с жизнеопасными состояниями и травмами – извещение приемного отделения соответствующего стационара через диспетчерскую службу по рации, по телефону; для ВБ – в этих случаях во время транспортировки – вызов СБ на себя, двигаясь ей навстречу;

· при появлении признаков клинической смерти в санитарной машине во время транспортировки ребенка, не прекращая интенсивную терапию, необходимо доставить его в тот стационар, куда предполагалось госпитализировать; если стационар находится далеко, то в ближайший для продолжения реанимационных мероприятий или констатации биологической смерти;

· постоянное наблюдение за состоянием ребенка во время транспортировки и обеспечением теплового режима в машине (обогрев салона, одеяло, грелки) в холодные месяцы для всех больных, уделяя особое внимание детям, чувствительным к переохлаждению (легочная патология, после кровопотерь, при шоке и др.) а также роженицам и новорожденным в любое время года. Новорожденного ребенка необходимо завернуть в теплое одеяло, обложив его грелками с температурой воды 40-50 Сº (при этом, между грелками и телом ребенка должна быть достаточная прослойка ткани), поскольку эти дети, в связи с недостаточной функцией терморегуляции, особенно чувствительны к охлаждению. В пути необходимо следить за тем, чтобы не произошла аспирация рвотных масс при срыгивании. Для этого держат ребенка на руках вполоборота, а во время рвоты переводят в вертикальное положение;

· при пневмонии, бронхиальной астме, стенозирующем ларинготрахеите, инородных телах верхних дыхательных путей, после перенесенного отека лёгких, детей держат в вертикальном положении. Детей старшего возраста в этих случаях перевозят на носилках с приподнятым изголовьем;

· во избежание заноса инфекции в лечебное учреждение врач, прежде чем занести ребенка в приемное отделение, должен выяснить у медицинского персонала стационара вопрос о наличии карантина по той или иной инфекции;

· в приемном отделении стационара больной должен быть сдан старшим бригады СМП непосредственно «с рук на руки» дежурному врачу (с указанием в сопроводительном листе уровня сознания и гемодинамики).

Переноска и перевозка больных и пострадавших

Переноска и перевозка больных и пострадавших должны производиться от места происшествия до санитарного автомобиля и в дальнейшей от машины до приемного покоя стационара или другого места назначения (к самолету, поезду и наоборот) – максимально быстро и технически грамотно, но вместе с тем бережно, с соблюдением определенной последовательности действий и требований к оформлению медицинской документации (указание способа транспортировки в сопроводительном листе и в карте вызова, в случае отказа от носилок – наличие подписи больного или его законных представителей, описание состояния больного до и после транспортировки).

В педиатрии можно отходить от принципа носилочной транспортировки и отдавать предпочтение (за исключением редких случаев) переноске ребёнка на руках!