double arrow

Лапароскопическая предбрюшинная протезирующая герниопластика

После лапароцентеза и обзорной лапароскопии больного переводят в по­ложение Тренделенбурга, что обеспечивает смещение большого сальника и кишок и освобождает зону оперативного вмешательства,

В брюшную полость вводят два троакара: диаметром 5 мм на стороне грыжи и 12 мм — с противоположной стороны на уровне пупка вблизи от края прямых мышц живота.

Производят огибающий медиальную и латеральную паховые ямки разрез брюшины П-образной или полуовальной формы. Брюшину тупо, а в случае грубых рубцовых изменений и остро с использованием коагуляции отсепаровывают книзу до уровня бедренной ямки, выделяя при этом и грыжевой мешок. Мобилизацию грыжевого мешка следует начинать в наиболее безопасной зоне — по латеральному краю его. При больших пахово-мошоночыых грыжах с грубыми Рубцовыми изменениями грыжевого мешка допустимо выполнить его высокую резекцию, т.е. подтянуть внутрь брюшину и отсечь в 1,5 - 2 см от уровня грыжевых ворот.

При несостоятельности задней стенки пахового канала мы считаем необходимым выполнить коррекцию пахового промежутка 2 - 4 швами: при прямой паховой грыже — сблизив края грыжевого дефекта; при косой — сфор­мировав внутреннее паховое кольцо.

Затем в брюшную полость вводят имплантат — полипропиленовую сетку. В подавляющем большинстве случаев достаточный размер имплантата —-11х6 см, но необходимо следить, чтобы он превышал размеры грыжевого дефекта и перекрывал его по краям как минимум на 1 см, что требуется для надежной фиксации. Мы не используем имплантаты большого размера, а предпочита­ем суживать грыжевые ворота.

Можно рекомендовать удобную методику введения протеза: полипропи­леновую сетку сворачивают в цилиндр, помещают в полую трубку диаметром 10 мм, которую проводят через 12-мм троакар, после чего имплантат «выталкивают» в брюшную полость и устанавливают в окно брюшины, укры­вая обе паховые и бедренную ямки.

В дальнейших действиях при прямых и косых паховых грыжах есть некоторые отличия. При прямых грыжах используют цельную сетку (рис.77), при косых — ее выкраивают с латеральным разрезом и формируют отверстие через которое будет проходить семенной канатик (рис.78). Вертикальный разрез имплантата неудобен, т.к. в последующем потребует фиксации в месте прохождения нижних надчревных сосудов.

Рис. 78.Схемапротезирующей Рис. 77. Схема протезирующей

герниопластики при прямых паховых герниопластики при косых

грыжах паховых грыжах

При косых паховых грыжах установка сплошного сетчатого лоскута не обеспечивает надежного закрытия дефекта области внутреннего пахового кольца. Необходимо также отметить сложность отделения листка брюшины от элементов семенного канатика. Следует опасаться травмы семявыносящего потока, особенно при рубцовых изменениях брюшины. Поэтому в случаях косой паховой грыжи семенной канатик мобилизуют на уровне внутреннего пахового кольца на протяжении 1,5 - 2,0 см. Сетку устанавливают с подведением нижнего лепестка под мобилизованный канатик, «обходя» его. Необходимо следить, чтобы имплантат в любом случае закрывал все три ямки-медиальную и латеральную паховые, бедренную.

Некоторые хирурги в дополнение к вышеописанной методике операции помещают в область грыжевых ворот кусочек свернутой полипропиленовой сетки для дополнительного рубцевания в этой зоне. Основываясь на имеющихся в литературе сообщениях, мы не рекомендуем установку подобной «заглушки» по следующим причинам. Разрастание соединительной ткани в окружности «заглушки» вызывает натяжение анатомических структур паховой области, при этом могут страдать элементы семенного канатика. В послеоперационном периоде наличие плотного опухолевидного образования в зоне грыжевых ворот вводит в заблуждение хирургов и вызывает беспокойство пациента по поводу возможного рецидива.

Следующим этапом операции является закрепление имплантата, для чего используют грыжевой стэплер. Возможно, конечно, закрепление сетки швами с экстракорпоральным завязыванием узлов, но это значительно удлиняет время операции и ничуть не надежнее. При прямой паховой грыже фиксация к связке Купера является обязательной, далее — по периметру сетки. При косой паховой грыже, в случае хорошего расправления имплантата, фиксация к связке Купера не обязательна, но необходимо ушивание латерального разреза. Следует помнить о недопустимости фиксации в зоне т.н. «рокового» треугольника, формируемого семявыносящим протоком и тестикулярными сосудами, где залегают подвздошные артерия и вена. Количество исполь­зуемых скрепок и точек фиксации варьирует от 4 до 10 в зависимости от характера и размеров грыжи (чаще используют 5-6 скрепок).

Последний этап — тщательная перитонизация имплантата. Края брюшинного разреза сводят и фиксируют скрепками с помощью того же герииостеплера. Полное закрытие полипропиленовой сетки брюшиной явля­ется профилактикой спаечного процесса. После контрольного осмотра зоны операции и санации брюшной полости выполняют десуффляцию и извлека­ют троакары. Как правило, дренирование брюшной полости не показано, тем более, что дренаж может являться потенциальным источником инфицирования протеза.


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: