Ведение больных в послеоперационном периоде

Впечатляющие различия в состоянии больных после лапароскопической и «открытой» холецистэктомии проявляются сразу же и обусловлены сущест­венной разницей в травматичности этих операций.

Перенесшие лапароскопическую холецистэктомию пациенты после выхода из наркоза ощущают лишь незначительные боли в правой верхней части живота, совершенно не требующие применения наркотических анальгетиков. Перистальтика кишечника восстанавливается через несколько часов после операции. Тошнота отмечается редко и быстро исчезает. Дыхание не затруднено. Больные активно откашливаются, поворачиваются в постели. Появившееся желание пить может быть сразу удовлетворено. Как только исчезает головокружение, обусловленное наркозом, больному разрешают вставать, выходить в туалет. Затруднения мочеиспускания не возникает.

Кормить больных начинают на следующее утро после операции (диета № 5). Режим — общий (без ограничения двигательной активности). Назначение антибиотиков оправдано лишь после лапароскопической холецистэктомии по поводу деструктивного холецистита с выраженной воспалительной реакцией окружающих тканей и брюшины. Вскрытие просвета желчного пузыря в процессе его удаления не является основанием для антибактериальной терапии, а требует лишь тщательной интраоперационной санации брюшной полости.

Если отделяемого из дренажной трубки в подпеченочном пространстве нет, ее удаляют через 10-12 часов после операции или на следующий день утром. Наличие выделений требует оставления дренажа до полного их прекращения. Необходимо оценивать не только характер и количество оттекающей жидкости, но и динамику процесса. Так, обильное выделение сукровичной жидкости в ближайшие часы после операции, которое в последующем прекращается, свидетельствует обычно о недостаточном осушении брюшной полости. Это не является основанием для пролон­гированного дренирования, но может побудить к оставлению дренажа, если динамика не известна. Дренаж нельзя извлекать, если в оттекающей жидкости есть хоть небольшая примесь желчи. Такие пациенты нуждаются в пристальном наблюдении, лабораторном контроле.

Отсутствие быстрой позитивной динамики в состоянии больного после операции должно сразу же насторожить врача. Отчетливый болевой синдром, ограничивающий глубокое дыхание и активное поведение пациента, заста­вляющий его принимать вынужденное положение, френикуссимптом, парез кишечника, тахикардия, тошнота, отвращение к пище, ограничение подвиж­ности куполов диафрагмы, дизурические расстройства, значительное повышение температуры тела на следующий день после операции не характерны даже для ближайшего послеоперационного периода. Появление любого из этих симптомов может свидетельствовать о неблагополучии в брюш­ной полости. Вероятность этого увеличивается при сочетании нескольких симптомов.

Причиной таких изменений может быть желчеистечение в брюшную полость, скопление в ней крови, механические и электротермические повреж­дения внутренних органов, не замеченные по ходу операции. Отказ от после­операционного дренирования подпеченочного пространства затрудняет своевременное выявление таких осложнений. Отсутствие несомненного улучшения от кратковременной интенсивной инфузионно-медикаментозной терапии, патологические отклонения лабораторных проб, а тем более появление перитонеальных симптомов требуют незамедлительной ревизии брюшной полости. Ее лучше начинать с релапароскопии, так как в большинстве случаев разобраться в причине неблагополучия и устранить ее удается без лапаротомии. Если же лапаротомия представляется неизбежной, то лапароскопическая ассистенция позволяет избрать оптимальный доступ, выполнить оперативное пособие из минимально необходимого разреза и санировать брюшную полость.

При выделении значительного количества желчи по дренажу из подпеченочного пространства целесообразно предварительно выполнить эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию, которая может выявить причину желчеистечения. Это облегчит задачу повторного лапароскопического вмешательства или сразу укажет на необходимость лапаротомии.

Небольшой объем желчи (менее 100 мл), выделившейся по дренажу за первые сутки, при благоприятном общем состоянии больного позволяет избрать, выжидательную тактику. Уменьшение выделений в течение следующего дня и стабильно хорошее состояние пациента свидетельствуют о желчеистечении из печеночного ложа желчного пузыря. Оно обычно прекращается на вторые - третьи сутки, после чего дренаж можно извлечь.

Болевой и интоксикационный синдром в послеоперационном периоде могут быть следствием миграции мелких конкрементов из желчного пузыря в протоки во время лапароскопической холецистэктомии, острого панкреатита Ультразвуковое исследование, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография позволяют прояснить ситуацию, а при необходимости иссле­дование может быть завершено эндоскопической папиллосфинктеротомией. Выраженные и постоянно ощущаемые боли в области троакарных ран брюшной стенки требуют их ревизий. Воспалительный процесс или гематома — наиболее вероятные причины этого. Однако, описаны наблюдения ущемления пряди сальника и пристеночного ущемления кишки втроакарных проколах..

Благоприятное течение послеоперационного периода позволяет на третьи сутки выписать пациента из стационара с рекомендацией снять кожные швы на 6 — 7 сутки. Кстати, во многих клиниках Западной Европы и Америки практикуется система выписки после лапароскопической холецистэктомии в тот же день вечером или на утро следующего дня. Те, у кого лапароскопическая операция сопровождалась осложнениями или послеоперационный период протекает атипично, имеется отягчающая сопутствующая патология, а также оперированные по поводу острого холецистита нуждаются в более длительной стационарном лечении.

Через 10 - 14 дней после плановой лапароскопической холецистэктомии пациент, как правило, может вернуться к труду. Выполняющим тяжелую физическую работу советуют временно перейти на более легкий труд. Рекомендации по диетическому питанию и медикаментозной коррекции функциональных отклонений не отличаются от таковых после холецистэкто­мии лапаротомным способом.