Терминальные нарушения ритма при инфаркте миокарда: диагностика,лечение,реанимация

Чаще наблюдается желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочковàасистолия

фибрилляции желудочков (ФЖ)- это клиническая смерть(быстро падает и исчезает АД, теряется сознание, через 1 мин начинаются судороги, расширяют­ся зрачки; дыхание становится шумным и частым)

ЭКГ: частые и беспорядочные сокращения, при которых кровоток прекращается немедленно, снижается до нуля. Начинается с «коротких пробежек» быстрой пароксизмальной же­лудочковой тахикардии. ФЖ может быть:

• первичной (возникает в первые 48 ч ИМ, особенно на фоне блокад пра­вой или левой ножек пучка Гиса вследствие электрической нестабильности миокарда в зоне ишемии). Эта ФЖ обычно хорошо лечится.

• вторичной, в основе которой лежит тяжелое поражение миокарда(обычно в предтерминальный или тер­минальный периоды). Фибрилляция желудочков может развиваться без пред­вестников или из-за рецидивов ишемии. Реанимация успешна лишь в 30% слу­чаев, а летальность среди тех, кто выжил после реанимации превышает 70%.

Без лечения ФЖ наступает быстрая смерть.

Лечение (последовательность мероприятий)+ реанимация:

1. Немедленный прекардиальный удар + реанимационные мероприятия по общим пра­вилам (закрытый массаж сердца, ИВЛ)

нет эффекта

2. Немедленная ЭИТ - дефибрилляция 200-300 Дж (практически единст­венный способ прекращения ФЖ). Ранняя ЭИТ обеспечивает высокую выживаемость при ФЖ.

нет эффекта

3. Продолжение общих реанимационных мероприятий (по возможности -интубация, ИВЛ) + адреналин - 0,5-1 мг (1:10000) в/в, болюсом. Адреналин вводят в/в, повторно через 5 мин, иногда его сочетают с лидокаином (1 мг/кг болюсом, каждые 8 мин, до суммарной дозы 3 мг/кг или 50-100 мг в/в капельно), с перерывами для повторной ЭИТ (360 Дж). После каждой дефибрилляции смотрят за пульсом и сердечным ритмом.

Пароксизмальная тахикардия: клинически возникает внезапно и внезапно заканчивается; жалобы на приступ сердцебиения, начавшийся с резкого толчка за грудиной; больной испуган, обеспокоен; может быть головокружение вплоть до синкопального состояния;

аускультативно выравнивается I и II тоны сердца, паузы между ними становятся одинаковыми («маятниковый режим»), над областью аорты и легочной артерии – систолический шум

желудочковая – ЭКГ: деформация и расширение QRS комплекса (> 0,12 с); дискордантное расположение зубцов R и T;

Лечение желудочковой пароксизмальной тахикардии.

а) если системное АД < 90/60 мм рт.ст. ® ЭИТ(электроимпульсная терапия) 200-360 Дж

б) при стабильной гемодинамике: лидокаин 2% 10-20 мл в/в или 10% 2-5 мл в/в или амиодарон 300 мг (5 мг/кг) в течение 20 мин, затем в/в капельно до 1000-1200 мг/сут (амиодорон предпочтительнее).