Интенсивная терапия госпитальной пневмонии

Госпитальная (нозокомиальная) пневмония ― пневмония, возникшая после 48 часов нахождения больного в стационаре. У больных находящихся на ИВЛ (вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП)) ― один из типов нозокомиальной пневмонии.

Лечение В основе лечения острой дыхательной недостаточности лежит динамическое наблюдение параметров внешнего дыхания, газового состава крови и кислотно-основного состояния. Полученные данные необходимо сопоставить с параметрами транспорта кислорода, функциями сердечно-сосудистой системы и других органов. Включает:

1. Диагностические исследования (уточнение нозологического диагноза, оценка тяжести течения, идентификация возбудителя);
2. Неотложное начало адекватной антибактериальной терапии (АБТ) ― после взятия материала на исследование.

Выбор АБТпроводится с учетом наиболее вероятного возбудителя; тяжестью состояния больного; продолжительности госпитализации и/или ИВЛ до пневмонии; предшествующей АБТ; фармакокинетики и фармакодинамики антибиотиков, спектра их активности; микробиологической оценки биологических субстратов. Если возбудитель известен, то проводится этиотропная терапия, в случае неуточненного возбудителя проводится эмпирическая АБТ.

Эмпирическая терапия в отделениях общего профиля возбудителями наиболее часто являются Strep.pneumonii, St. aureus (MR), Enterobakter H. influenza. При нетяжелом течении, без предшествующей АТБ антибитиками 1-го ряда являются цефотаксим или цефтриаксон, цефаперазон/сульбактам (ситизон), ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин (при риске асирации добавляется клиндамицин или метронидазол); антибиотик 2-го ряда ― цефепим. При тяжелом течении антибитиками 1-го ряда являются цефепим, ципрофлоксацин, левофлоксацин; антибиотиками 2-го ряда ― имипинем, меронем.

В отделениях реанимации возбудителями наиболее часто являются P. aeroginosa, Enterobakter, Acenetobacter. При среднетяжелом течении антибитиками 1-го ряда являются: цефтазидим (при риске аспирации добавлять амикацин), цефепим, цефаперазон/сульбактам, ципрофлоксацин, левофлоксацин; антибиотиками 2-го ряда ― имипенем, меронем (при риске выделения MR-штаммов ― ванкомицин или линезолид). При тяжелом течении антибитиками 1-го ряда являются: имипинем, меронем, цефепим; антибиотиками 2-го ряда ― имипинем, меронем (при риске выделения MR-штаммов – ванкомицин или линезолид, коррекция с учетом выделенной флоры). При неэффективности предшествующей антибактериальной терапии или подтверждении грибковой инфекции: амфотерицин В или дифлюкан.

Тяжелая внегоспитальная пневмония: цефтриаксон (внутримышечно или внутривенно по 1,0 – 2,0 г 1-2 р/сут.) или цефотаксим (в/м или в/во по 1,0 – 2,0 г 2 р/сут.) в комбинации с азитромицином (внутрь по 0,25 -0,5 г 1 р/сут.), левофлоксацин (в/в по 0,5 г 1 р/сут.), имепенем или меропенем (внутривенно по 1,0 г через 8 часов), ципрофлоксацин (внутривенно по 0,4 – 0,6 г через 12 часов), в последующем - по возможности на основании данных бактериологического контроля.

3. Дополнительные мероприятия (патогенетическая и симптоматическая терапия, профилактика и лечение сепсиса и/или органной дисфункции)

Бронхолитическая и муколитическая терапия проводится по показаниям.

Обеспечение адекватной вентиляции легких и оксигенации крови.

В зависимости от степени гипоксемии:

· ингаляция кислорода

· когда FiO₂ более или равно 0,5 не корригирует гипоксию ― вентиляция с постоянным повышенным давлением (ППДДП/CPAP) с помощью лицевой маски

· интубация трахеи и ИВЛ, если перечисленные мероприятия не эффективны.

ИВЛ при пневмонии желательно проводить с помощью современных аппаратов, обеспечивающих режимы с контролем по давлению для поддержания оптимальной растяжимости легких. При применении ИВЛ обязательно использовать антибактериальные фильтры, проводить адекватное увлажнение дыхательной смеси.

Инфузионная терапия. Адекватный баланс жидкости с поддержанием тканевой перфузии; коррекция вводно-электролитных расстройств.

Иммуномодуляция показана у больных с иммунодефицитом, сепсисом. Используют иммунозаместительную терапию ― введение внутривенных иммуноглобулинов.

Общие мероприятия:

· Частые изменения положения тела, возвышенное положение головы и грудной клетки;

· Физиотерапия на область грудной клетки;

· Частые глубокие вдохи и кашель.

В условиях когда нарушены акт глотания и сознание внутрижелудочное зондовое питание сбалансированными рационами полностью обеспечивает энергетические и пластические потребности организма в условиях повышенных энергозатрат.