2015-06-10
2500
4. ЖАЛОБЫ
Выяснить имеются ли у больного следующие клинические проявления. Клиническая картина ЖКБ на стадии сформировавшихся желчных камней при неосложненном ее течении также имеет специфических симптомов. Исключение составляет лишь желчная колика. Однако около 80% больных ЖКБ на стадии холелитиаза не предъявляют жалоб, и желчные камни в большинстве случаев являются случайной находкой. Патогномоничным симптомом является билиарная колика, приступы которой обычно связаны с погрешностью в диете и развиваются после обильного приема жирной, жареной или острой пищи. Иногда причину возникновения колики установить не удается. Боли является результатом механического раздражения камнем стенки желчного пузыря или желчных протоков, их перерастяжение в результате повышения внутрипузырного или протокового давления, а также рефлекторного спазма гладкой мускулатуры сфинктерного аппарата желчных путей.
В настоящее время принята следующая характеристика билиарной колики:
· сильные боли продолжительностью от 15 мин до 3-6 ч;
· локализация боли в эпигастрии, правом подреберье, иногда с иррадиацией в спину, под правую лопатку;
· больной нуждается в постельном режиме и применении лекарственных препаратов;
· боли возникают чаще всего вечером или ночью;
· боли рецидивируют с различными интервалами.
| Жалобы | Диагностическое значение |
| Боль в правом подреберье или в подложечной области, связана с нарушением диеты (жирное, жареное). При гипотонии обычно постоянная ноющая, в виде тяжести в правом подреберье. При гипертони - приступообразный характер, интенсивная. Может быть опоясывающей, при сопутствующем панкреатите | Спазм желчного пузыря, повышение в нем давления или растяжение желчного пузыря, при осложнениях может быть вызвана перихолецис титом - раздражение периетальной брюшины, подкожной клетчатки, кожи, иннервируемых чувствитель ным спинномозговым нервом. |
| диспепсия в виде рвоты, тошноты, горечи во рту, отрыжки горьким или «тухлым», изжоги, метеоризма, снижение аппетита, диареи или запора. | Обусловлена сопутствующим фоном в виде гастрита, дуоденита, панкреатита, энтерита. При гипотонии после рвоты - облегчение, при гипертонии - усиление болей в правом подреберье. |
| Кожный зуд | Застой желчи. Приводит к холестазу, нарушению желчевыведения и раздражению нервных окончаний кожи желчными кислотами. |
| Повышение температуры тела | Обострение хронического холецистита |
| Психоэмоциальньте расстройства в виде общей слабости, быстрой утомляемости, раздражительности, эмоциональной лабильности | дисфункция вегетативной нервной системы |
| Кардиальгии, сердцебиение, преходящие АВ-блокады, значительное снижение амплитуды зубца Т во многих отведениях | Рефлекторные, инфекционно-токсические влияния на сердце, нарушение обмена веществ в миокарде, дисфункция вегетативной нервной системы |
| Желчная колика (погрешность в диете, после обильного приема жирной, жареной или острой пищи) | механическое раздражение камнем стенки желчного пузыря или желчных протоков, их перерастяжение в результате повышения внутрипузырного или протокового давления, а также рефлекторный спазм гладкой мускулатуры сфинктерного аппарата желчных путей. |
5. ОСМОТР БОЛЬНОГО
У большинства больных избыточная масса тела, субиктеричность кожного покрова, склер и видимых слизистых. В области правого подреберья иногда видна зона пигментации (следы частого пользования грелкой). Пальпация и перкуссия живота
- Болезненность в правом верхнем квадранте живота, в этой же области у 20 % больных пальпируют уплотнение. Характерен симптом Мэрфи: при глубоком вдохе или кашле во время пальпации правого верхнего квадранта живота боль усиливается или больной прерывает вдох.
- Сегментарные рефлексы билиарной системы: болевые точки Маккензи, Боаса, зоны Захарьина-Геда, симптом Алиева;
- рефлекторные болевые точки и зоны вне сегментов иннервации билиарной системы: симптомы Бергмана, Ионаша, Харитонова, Мюсси, Лапинского, так называемый правосторонний реактивный вегетативный синдром;
- Раздражение ЖП (симптом Ортнера, Кера, Мерфи, Образцова) или опосредованным его раздражением (симптомы Василенко, Гаусмана, Сквирского и др.).
6. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта можно разделить на две группы: скрининговые и уточняющие.
Скрининговые методы:
· функциональные пробы печени, панкреатические ферменты в крови и моче;
· ультразвуковое исследование (УЗИ);
· эзофагогастродуоденоскопия.
Уточняющие методы:
· УЗИ с оценкой функционального состояния ЖП и сфинктера Одди;
· эндоскопическая ультрасонография;
· эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с интрахоледохеальной манометрией;
· динамическая холесцинтиграфия;
· медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином.
Лабораторные показатели при неосложненном течении ЖКБ, как правило, не изменены. После приступа желчной колики в 40% случаев отмечается синдром холестаза: повышение активности сывороточных аминотрансфераз, в 23-25% - щелочной фосфатазы, ГГТП, в 45-50% - повышение уровня билирубина. Через неделю после приступа показатели, как правило, приходят к норме. Если течение заболевания осложняется развитием острого холецистита, то отмечаются лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Ведущую роль в диагностике играют инструментальные методы исследования ЖКБ.
УЗИ является основным методом диагностики ЖКБ. Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование выявляет конкременты в ЖП в 90-98% и холедохолитиаз в 40-70% случаев. С помощью УЗС определяют размеры камней, их количество, локализацию, подвижность, в определенной мере и структуру. УЗС дает возможность оценить состояние стенки ЖП, например, установить наличие или отсутствие воспалительного процесса, холестероза, внутристеночных абсцессов. При осложненном течении ЖКБ с помощью УЗС оценивают степень деструкции стенки ЖП и состояние околопузырного пространства. Под контролем УЗС выполняют различные диагностические и лечебные манипуляции (тонкоигольная пункция стенки ЖП, наложение чрескожной чреспеченочной холецистостомы, холангиостомы, чрескожное чреспеченочное растворение желчных камней и т.д.). В соответствии с международными рекомендациями ультразвуковые данные будут свидетельствовать о наличии воспаления: при толщине стенки ЖП>5 мм у лиц, не имеющих патологии печени, почек, сердечной недостаточности, при толщине стенки ЖП > 4 мм при наличии сонографического симптома Мэрфи, увеличении размеров ЖП более чем на 5см от верхней границы нормы для данного возраста, наличие тени от стенок ЖП, наличии паравезикальной эхонегитивности, жидкости (более типично для острого процесса), стаз желчи в ЖП (гипомотильность ЖП). Ультразвуковыми критериями диагностики камней в ЖП является триада признаков: наличие плотных эхоструктур, ультразвуковая тень позади камня (при мягких холестериновых камнях тень может быть слабой или отсутствовать), подвижность камня. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ диагностики ЖКБ отошли на второй план, однако не утратили своего значения. Диагностическая ценность пероральной холеграфии в выявлении холелитиаза не превышает 80-85%, а внутривенной - 50-60%.
ПЕРОРАЛЬНАЯ ХОЛЕГРАФИЯ. Для ее выполнения необходимо соблюдение целого ряда условий: функциональная полноценность гепатоцита и его способность захватывать и выделять в желчные пути контрастное вещество, сохраненная концентрационная функция ЖП и ненарушенная проходимость желчных путей. При пероральной холецистографии ЖП контрастируется примерно в 75% случаев. С помощью этого метода изучают сократительную функцию ЖП после желчегонного завтрака.
КТ применяется как дополнительный метод с целью оценки состояния тканей, окружающих ЖП и желчные пути, а также для обнаружения обызвествления в желчных камнях при решении вопроса о литолитической терапии.
ДИНАМИЧЕСКАЯ ХОЛЕСЦИНТИОГРАФИЯ применяется для оценки проходимости желчных протоков, когда имеются трудности для выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии, например, у больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-II или оперативные вмешательства на кишечнике. Ценность метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за процессами перераспределения радиофармпрепарата (РФП) в гепатобилиарной системе, что позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность ЖП, а также выявить нарушения желчеоттока в билиарной системе.Анализ распределения РФП у больных ЖКБ в базальных условиях показывает, что в 45% случаев более чем в 2 раза замедлена скорость поступления его в ЖП, а в 71% - замедлено поступление в кишечник. Комбинация динамической холесцинтиграфии с УЗИ у пациентов с нерасширенным общим желчным протоком имеет высокую чувствительность и специфичность (96% и 98%) в выявлении холедохолитиаза, что позволяет избежать интраоперационной холангиографии.
ЭРХПГ является во многих странах золотым стандартом в диагностике холедохоли-тиаза. Однако этот метод играет довольно скромную роль в выявлении холецис-толитиаза. Важно отметить, что метод может применяться не только с диагнос-тической, но и с лечебной целью (пипиллосфинктеротомия, экстракция и дробление камней, назобилиарное дренирование при билиарной гипертензии и др). ЭРХПГ показана, в первую очередь, в ситуациях, когда имеется подозрение на холедохолитиаз, а другие методы диагностики, в том числе и ТУС, не позволяют его исключить. Показаниями для проведения ЭРХПГ являются также эпизоды желтухи и панкреатита, холангит и механическая желтуха в момент обследования, повышение активности печеночных ферментов, расширение общего желчного протока по данным УЗИ более 6 мм. Противопоказаниями к проведению этого исследования являются непере-носимость рентгеноконтрастного вещества, наличие тяжелой сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой или других систем у пациента. При ЭРХПГ в ряде случаев развиваются осложнения, такие как острый панкреатит, холецистит, гнойный холангит, нагноение кисты поджелудочной железы, кровотечение, травма холедоха, попадание контрастного вещества в ретродуоденальную клетчатку. В связи с этим необходимо более строго подходить к назначению этого исследования и при необходимости применять альтернативные методы диагностики холедохолитиаза. ЭРХПГ в 15% случаев не выявляет мелкие (<3 мм) камни в общем желчном протоке, поэтому не может считаться золотым стандартом в диагностике холедохолитиаза. В связи с этим все большее значение в выявлении камней в желчных протоках приобретает эндоскопическая ультрасонография.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ У тучных пациентов, при выраженном метеоризме ЭУС в большинстве случаев не позволяет достаточно хорошо визуализировать желчный пузырь и особенно желчные протоки и исключить холецисто- или холедохолитиаз. В то же время ЭРХПГ не всегда удается выполнить в связи с техническими трудностями, органическими изменениями в сфинктере Одди, оперативными вмешательствами в области гастро-дуоденальной зоны, повышенной чувствительностью к контрастным веществам и т.д. В этой ситуации показана ЭУС, которую проводят с помощью эхоэндоскопа из желудка или ДПК. Из существующих методов обнаружения камней в желчном протоке ЭУС в настоящее время является наиболее точным.
РАДИОНУКЛИДНОЕ СКАНИРОВАНИЕ. Некоторые методики сканирования позво-ляют с высокой чувствительностью оценить экскрецию желчи (HID A, PIPIDA, DISIDA), изменения в паренхиме печени (технеций серный коллоидный для сканирования печени или селезенки), воспалительные и опухолевые процессы (сканирование с галлием); методика HIDA и др. эффективна в оценке билиарной проходимости и исключения острого холецистита.
4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз проводят с острым панкреатитом, аппендицитом, пиелонефритом, язвенной болезнью, гепатитом и асбцессом печени.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Острое воспаление ЖП, обычно вызываемое обструкцией пузырного протока при прохождении камня. Этиология является на 90% калькулезной и на 10% бескаменной, последняя обусловлена длительным острым заболеванием, голоданием, избыточным питанием, приводящим к стазу в ЖП, васкулитом, карциномой ЖП или общего желчного протока, некоторыми инфекциями ЖП (лептоспира, стрептококк и т.д.). Симптомы и признаки
· боль в эпигастрии и правом подреберье;
· тошнота, рвота, анорексия
· лихорадка.
При физикальном обследовании обычно выявляют болезненность в правом верхнем квадранте живота, в этой же области у 20 % больных пальпируют уплотнение. Характерен симптом Мэрфи: при глубоком вдохе или кашле во время пальпации правого верхнего квадранта живота боль усиливается или больной прерывает вдох. Лабораторные данные: лейкоцитоз; содержание билирубина, активность ЩФ и АсАТ в сыворотке крови незначительно повышены. Инструментальное обследование УЗС позволяет визуализировать желчные камни и, иногда, флегмозное образование, окружающее ЖП. Радионуклидное сканирование выявляет обструкцию пузырного протока. Дифференциальный диагноз проводят с острым панкреатитом, аппендицитом, пиелонефритом, язвенной болезнью, гепатитом и асбцессом печени. Лечение Покой для кишечника, назогастральная аспирация содержимого, внутривенное введение жидкостей и электролитов, аналгезия (меперидин или пентазоцин) и антибиотики (ампициллин, цефалоспорины или аминогликозиды) - основа лечения. Больные с диабетом, сепсисом или истощенные, ослабленные должны получать комбинированную терапию антибиотиками. Острые симптомы на фоне терапии купируются у 75 % больных. Хирургическое лечение – завершающий этап, оно должно быть выполнено максимально быстро (в пределах 24-48 ч). Хирургическое вмешательство остается в резерве для больных с критическими состояниями и при неясном диагнозе. Осложнения: Эмпиема, водянка, гангрена, перфорация, образование свищей, желчнокаменная непроходимость кишечника, «фарфоровый» ЖП.
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Этиология Хронический холецистит обычно обусловлен желчными конкрементами. Симптомы Часто неспецифичны; включают диспепсию, непереносимость жирной пищи и боль в животе. Лабораторные данные Обычно нормальны. Инструментальная диагностика предпочтительна ультрасонография, позволяющая обнаружить желчные камни в сокращенном ЖП. Дифференциальный диагноз проводят с язвенной болезнью, эзофагитом, синдромом раздраженной кишки. Лечение при выраженных проявлениях заболевания показано хирургическое вмешательство.
ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ И ХОЛАНГИТ
Симптомы холедохолитиаз может проявиться как случайный эпизод, желч-ная колика, обструктивная желтуха, холангит или панкреатит. Для холангита характерны лихорадка, боль в правом верхнем квадранте живота и желтуха (триада Шарко). Лабораторные данные Повышение в сыворотке крови уровня билирубина, активности ЩФ и аминотрансфераз. Активность амилазы повышена в 15 % случаев, при развитии желчнокаменного панкреатита. Инструментальное обследование Ультрасонография может выявить расширение желчных протоков, но не позволяет обнаружить камни в общем желчном протоке. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или транспеченочная холангиография подтверждает диагноз. Дифференциальный диагноз проводят с острым холециститом, почечной коликой, перфорацией внутреннего органа, панкреатитом. Лечение - холецистэктомия с холедохолитотомией и дренажем с помощью Т-образного расширителя желчных протоков - лечение выбора для большинства больных с холедохолитиазом. Если конкременты остаются при последующей холангиографии, проводят чрескожное их удаление. У пожилых больных или при противопоказаниях к хирургическому лечению возможно проведение эндоскопической папиллотомии с экстракцией камня. Холангит лечат подобно острому холециститу. Основные принципы лечения: покой для кишечника, гидратация и аналгезия; конкременты должны быть удалены хирургическим или эндоскопическим путем. Осложнения: холангит, обструктивная желтуха, желчнокаменный панкреатит и вторичный билиарный цирроз.
ПЕРВИЧНЫЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ХОЛАНГИТ
Это склерозирующий воспалительный процесс, вовлекающий желчные пути. Этиология Возраст больных 25-45 лет, чаще болеют мужчины. Сопутствующие заболевания: НЯК (у 60 % больных), СПИД, редко болезнь Крона и ретроперитонеальный фиброз. Симптомы Зуд, боль в правом верхнем квадранте живота, желтуха, лихорадка, похудание и недомогание. Заболевание может привести к циррозу с портальной гипертензией.
Лабораторные данные Признаки холестаза (повышение содержания билирубина и ЩФ. Рентгенология и эндоскопия Чреспеченочная или эндоскопическая холангиография выявляет стеноз и расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков. Дифференциальный диагноз Карцинома желчевыводящих путей, болезнь Кароли (кистозное расширение желчных протоков), Fasciola hepatica, эхинококкоз и аскаридоз. Лечение - адекватного лечения нет. Холангит лечат, как указано выше. Холестирамин может устранить зуд. Добавление витамина D и кальция задерживает деструкцию костной ткани. Урсодезоксихолевая кислота, метотрексат и циклоспорин - перспективные средства. Хирургическое лечение билиарной обструкции может давать результаты, но частота осложнений высока. Эффективность колонэктомии для больных НЯК не изучена. Трансплантация печени показана больным в терминальной стадии цирроза.
