Формулировка диагноза при заболеваниях органов пищеварения

В клиническом и патологоанатомическом диагнозах болезней органов пищеварения часто указаны хирургические операции. Если их несколько они и связанные с ними осложнения размещаются в хронологической последова­тельности.

Термин «состояние после операции» применять не рекомендуется, поскольку после операции никакого нового «состояния» как правило не воз­никает. Но наличие такого термина в диагнозе может привести к ошибочном выводу о развитии ятрогенной патологии.

При обострении хронического воспалительного заболевания (холецистит, панкреатит, аппендицит и др.) в диагноз вносится его острая форма.

В случаях желчнокаменной болезни диагноз необходимо начинать с этого термина с последующей его расшифровкой. При наличии хотя бы одного камня в желчных протоках диагноз при любой форме холецистита должен начинаться с термина желчнокаменная болезнь.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ АЛКОГОЛИЗМЕ, ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ АЛ­КОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

В настоящее время выделена алкогольная болезнь, представляющая собой групповое понятие, в которое входят:

- острая алкогольная интоксикация – отравление алкоголем или его суррогатами;

- хроническая алкогольная интоксикация с алкогольным поражением органов (алкогольные висцеропатии);

- хронический алкоголизм.

Отравление алкоголем (этанолом) и его суррогатами является предметом судебно-меди­цинской экспертизы, все другие случаи направляются на патологоанатомическое вскрытие.

Диагноз «хронический алкоголизм» может быть выставлен в любой рубрике диагноза, но только в следующих случаях:

- в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись специалиста (врача-психиатра или нарколога) об установлении диагноза «хронический алкоголизм»;

- в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись об алкогольном делирии или иных формах алкогольного психоза;

- в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись о том, что больной проходил лечение или состоит на учете по поводу хронического алкоголизма.

Таким образом, диагноз «хронический алкоголизм» является исключительно прижизненным и только психиатрическим.

Хронический алкоголизм, указывают в качестве основного заболевания, если он сам или его осложнения явились причиной оказания ме­дицинской помощи или привели к летальном исходу. Если боль­ной скончался от соматического заболевания алкогольной этиологии, не связанного с пси­хическими нарушениями, то это заболевание учитывается как основное. Наличие патологических процессов, вызванных алкоголем и не имевших значения в танатогенезе, указывается в рубрике «Сопутствующие заболевания».

В отличие от хронического алкоголизма, диагноз «хроническая алкогольная интоксика­ция» может и должен быть впервые выставлен врачом.

Хроническая алкогольная интоксикация – системное (генерализованное) заболевание, при котором поражаются практически все органы и системы. После указания в диагнозе этого группового понятия и двоеточия, далее в порядке убывания тя­жести поражения перечисляется алкогольная органная патология – алкогольные энцефа­лопатия, кардиомиопатия, цирроз печени и т.д.

Пример диагноза при хронической алкогольной интоксикации:

Основное заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит в стадии ремиссии.

Осложнения: Двусторонняя бронхопневмония.

Сопутствующие заболевания: хронический обструктивный гнойный бронхит вне обострения.