Диетотерапия. Уменьшение суточного рациона с введением 1-2 раза в неделю разгрузочных дней. Противопоказано употребление продуктов с раздражающим действием на пищеварительный тракт. Жиры животного происхождения надо или исключить или резко ограничить. Важен сам прием пищи – есть медленно, тщательно пережевывая пищу, ограничить поваренную соль, включить в диету продукты с липотропными свойствами (овсяную и гречневую кашу). Консервативные методы лечения в связи с широким внедрением в практику лапароскопической холецистэктомии отошли на второй план. Пероральная литолитическая терапия. У больных ЖКБ снижен пул ЖК, что явилось обоснованием для их применения в клинике. Механизм действия этих кислот различен. Хенодезоксихолевая кислота (ХДХК) замещает дефицит ЖК в желчи, подавляет синтез холестерина в печени и образует мицеллы с холестерином, содержащимся в камнях. УДХК уменьшает кишечную абсорбцию холестерина, умеренно подавляет биосинтез холестерина и образует жидкие кристаллы с холестерином. Кроме того, УДХК замедляет осаждение холестерина (увеличивает время нуклеации) и способствует образованию жидких кристаллов. При холецистолитиазе около 30% больных ЖКБ могут быть подвергнуты литолитической терапии. Пероральная терапия ЖК показана в тех случаях, когда больным противопоказаны другие виды лечения, а также при несогласии больного на операцию. Успех лечения выше у больных при раннем выявлении ЖКБ и значительно ниже у пациентов с длительным анамнезом заболевания в связи с обызвествлением камней. При сохраненной сократительной функции ЖП прогноз в отношении успеха терапии значительно лучше. Критерии отбора (данные УЗИ и пероральной холецистографии) - камни с высоким содержанием холестерина (гомогенная и низкоэхогенная структура, мягкая акустическая тень позади (или без нее), по данным холецистографии - "плавающие" конкременты. Для уточнения состава камней целесообразна КТ. Более вероятно растворение камней с коэффициентом ослабления ниже 70-100 ед. по Хаунсфилду, свободная проходимость желчных путей. Противопоказанием пигментные камни, холестериновые камни с высоким содержанием солей кальция, камни более 10 мм в диаметре, камни, заполняющие более 1/4-1/3 объема ЖП, сниженная сократительная функция ЖП (фракция выброса < 30%), частые колики. Однако в ряде случаев на фоне терапии частота их заметно снижается или они исчезают вовсе.
|
|
Выраженное ожирение является относительным противопоказанием. Для успешной терапии таким больным необходимо увеличение суточной дозы ЖК. Урсотерапия не является противопоказанием при лечении ЖКБ у беременных. Всю суточную дозу препарата принимают однократно вечером или перед сном (период максимального функционального покоя ЖП). ХДХК назначают в суточной дозе 12-15 мг/кг, а УДХК - 10 мг/кг. При наличии побочных эффектов ХДХК назначают в два приема (днем и на ночь). Применяют сочетание ХДХК и УДХК соответственно по 7-10 мг/кг в сутки каждой. Считается, что эта схема лечения является наиболее эффективной. Эффективность лечения контролируют с помощью УЗИ, которые необходимо проводить через 3-6 месяцев. Отсутствие положительной динамики после 6 месяцев терапии является основанием для ее отмены и решения вопроса об оперативном лечении. При лечении ХДХК примерно у 10% больных отмечаются диарея и повышение активности аминотрансфераз, что требует отмены или снижения дозы препарата с последующим ее повышением до терапевтической. В связи с этим при назначении ХДХК необходим биохимический контроль за уровнем активности АСТ каждые 3 месяца. При урсотерапии побочные эффекты очень редки (не более 2-5%).
|
|
Рецидивы камней после успешной пероральной литолитической терапии составляют примерно 10% в год на протяжении 5 лет, чаще в первые два года, затем их частота снижается. Для профилактики рецидивов камней необходимо продолжить терапию еще в течение 3 месяцев. Целесообразно уменьшить массу тела, избегать приема препаратов, влияющих на синтез холестерина, и исключить длительные периоды голодания.
ЭУВЛ основана на генерации ударной волны, которая фокусируется в направлении камня. В течение 30 нс в фокусе достигается давление, в 1000 раз превышающее атмосферное. В связи с тем, что мягкие ткани поглощают мало энергии, основная ее часть поглощается камнем, что и проводит к его разрушению. Наведение на камень осуществляется с помощью ультразвукового сканера. Метод в настоящее время используется как подготовительный этап для последующей пероральной литолитической терапии. В результате дробления камней увеличивается их суммарная поверхность, что резко сокращает курс литолитической терапии. Мелкие конкременты выходят самостоятельно через пузырный и общий желчный протоки. Показания к ЭУВЛ - одиночные холестериновые камни диаметром не более 3 см и множественные камни (не более 3) с диаметром 1-1,5 см, функционирующий ЖП, отсутствие нарушения проходимости желчных путей. Противопоказания к ЭУВЛ - наличие коагулопатии или антикоагулянтная терапия и наличие полостного образования по ходу ударной волны. Рецидивы камней после ЭУВЛ меньше, чем после пероральной литолити-ческой терапии. Это обстоятельство связано с тем, что на ЭУВЛ отбираются пациенты преимущественно с одиночными камнями, у которых рецидивы камней реже по сравнению с пациентами, имеющими множественные конкременты.
Контактное растворение желчных камней. Растворяющее вещество под рентгенологическим или ультразвуковым контролем вводится непосредственно в ЖП или в желчные протоки. Метод является альтернативой у пациентов с высоким операционным риском и за последние годы получает все большее распространение. В России имеются единичные сообщения об успешном растворении камней ЖП с помощью этого метода. Растворению подвергаются только холестериновые камни, при этом их размер и количество не имеют принципиального значения. Для растворения камней в ЖП применяют метилтертбутил эфир, а в желчных протоках - пропионат эфир.
Хирургическое лечение при холецистолитиазе заключается в удалении ЖП вместе с камнями или только камней из пузыря.
Профилактика строится на основании факторов риска развития холелитиаза, которые разделяют на: