Правило «четырех часов»

Основано на данных, полученных у 82 пострадавших с острыми СДГ (1981 г.)¹⁹⁶; получило широкое распространение:

1. летальность в первые 4 ч после травмы составляет 30% по сравнению с 90% при операциях, проведенных позже
2. при операциях в первые 4 ч можно добиться 65% приемлемого уровня функционального исхода (≥4 по шкале исходов Глазго, см. таб.31-2, с.861)
3. другие факторы, повлиявшие на исходы в этой серии наблюдений:
1. ВЧД в послеоперационном периоде: у 79% пациентов с приемлемым функциональным исходом ВЧД не превышало 20 мм рт. ст., в то время как среди умерших оно было таким же только у 30%
2. первоначальный неврологический статус
3. возраст не был фактором, влияющим на исход (у пожилых чаще возникают острые СДГ, чем ЭДГ)

Однако, значение скорости удаления гематомы до сих пор вызывает противоречивые суждения. В недавнем исследовании¹⁹⁷ 101 пациента с острыми СДГ общая летальность составила 66%, а функциональное восстановление 19%. Припадки в послеоперационном периоде наблюдались в 9% случаев и не коррелировали с исходами. Было установлено следующее:

1. задержка с проведением операции: задержка >4 ч привела к повышению летальности с 59% до 69% и уменьшила количество приемлемых функциональных исходов (≥4 по шкале исходов Глазго, см. таб.31-2, с.861) с 26% до 16%. Эта разница указывает на наличие тенденции, но не является статистически достоверной

2. было установлено существенное влияние следующих параметров на исходы:

A. механизм травмы: наихудшие исходы при мотоциклетной травме со 100% летальностью у пострадавших не имевших шлемов и 33% в шлемах

B. возраст: коррелирует с исходом только у пациентов >65 лет; в этой группе летальность составила 85%, а количество приемлемых функциональных исходов 5% (в других сериях были полученные похожие результаты¹⁹⁸)

C. неврологический статус при поступлении: отношение летальности к уровню приемлемых функциональных исходов зависит от показателя ШКГ при поступлении (см. табл. 24-25)

D. ВЧД в послеоперационном периоде: у пациентов с максимальным ВЧД <20 мм рт. ст. летальность была 40% и ни у одного пациента с ВЧД>45 мм рт. ст. не было приемлемого функционального исхода

Из всех вышеуказанных факторов нейрохирург может повлиять только на время проведения операции и ВЧД в послеоперационном периоде.

Табл. 24-25. Зависимость исходов острых СДГ от показателя ШКГ при поступлении