Классификация аллергических заболеваний

Аллергические заболевания – это группа болезней, которые обусловлены повреждением, вызываемым иммунной реакцией на экзогенные аллерге­ны. В основе развития этих заболеваний лежат различные типы реакций гиперчувствительности. Они вызывают воспаление, которое является морфологическим признаком большинства аллергических болезней.

К числу аллергических болезней относятся:

Атопическая бронхиальная астма

Аллергический ринит

Аллергический конъюнктивит

Поллиноз

Крапивница и отек Квинке

Атопический дерматит

Анафилактический шок

Сывороточная болезнь

Экзогенный аллергический альвеолит

Эозинофильная пневмония

Контактный аллергический дерматит

В настоящее время при описании аллергических болезней используют два принципа: нозологический и этиологический. Первый является основным и предусматривает написание в диагнозе названия определенной болезни (см. выше.). Второй, как правило, используется в сложных случаях, когда в пато­логический процесс у пациента вовлечено несколько органов и систем. Он предполагает указание на первом месте причины расстройства (например, пищевая аллергия, лекарственная аллергия, инсектная аллергия, поствакцинальные аллергические осложнения, физическая аллергия и т.д.). Диаг­ностикой и лечением аллергических заболеваний занимается врач аллерго­лог-иммунолог, что отражено в соответствующих нормативных документах Минздрава РФ.

Из аллергических заболеваний наиболее часто в клинической практике встречаются атопические болезни, которые обусловлены IgЕ-зависимыми реакциями гиперчувствительности. К их числу относят атопическую БА, поллиноз, аллергический ринит и атопический дерматит, которые имеют наибо­лее высокое медико-социальное значение.

Классификация аллергических реакций

Термин аллергия (allos – иной, ergos – действие) впервые предложил Von Pirquet в 1906 году для обозначения измененной реактивности человека на антигенную стимуляцию, независимо от того, приводит ли она к формирова­нию иммунитета или повышенной чувствительности.

В настоящее время под аллергией понимают иммунологически опосредо­ванную гиперчувствительность организма к чужеродным веществам, возника­ющую в ответ на повторный контакт с ними. Важнейшими характеристиками этого понятия являются высокая специфичность (т.е. способность развиваться лишь в ответ на определенные антигены) и возможность развития только в сен­сибилизированном (т.е. подготовленном для того) организме. Они широко ис­пользуются для диагностики и лечения аллергических заболеваний.

Вещества, вызывающие развитие реакций гиперчувствительности, назы­ваются аллергенами. Их участки, распознаваемые иммунной системой, называются антигенными детерминантами (эпитопами). Различные родственные аллергены могут иметь одинаковые эпитопы, за счет чего у больных возможно возникновение пере­крестной сенсибилизации.

В отличие от иммунных реакций, которые протекают бессимптомно и направлены на защиту организма от чужеродного вещества, аллергические реакции сопровождаются повреждением тканей и появлением соответствующих клинических признаков заболеваний.

Сенсибилизацией называется процесс формирования повышенной чув­ствительности организма к аллергенам. Она характеризуется образованием специфических антител или сенсибилизированных лимфоцитов, которые при повторном поступлении чужеродного вещества участвуют в развитии аллергических реакций. Сенсибилизация может возникать активно (т.е. при естественном или искусственном попадании аллергена) или пассивно (т.е. при введении в организм антител или лимфоцитов от другого человека, имеюще­го повышенную чувствительность).

В развитии любой аллергической реакции условно выделяют три стадии А. Д. Адо [1970]:

Иммунологическая стадия. Она охватывает все изменения в иммунной системе, возникающие с момента поступления аллергена в организм до обра­зования антител или сенсибилизированных лимфоцитов и соединение их с повторно поступившим или циркулирующим аллергеном.

Патохимическая стадия. Характеризуется образованием медиаторов и их высвобождением из клеток в ответ на действие аллергена.

Патофизиологическая стадия. Заключается в действии медиаторов че­рез рецепторы на ткани и возникновении клинических симптомов гиперчувствительности.

По времени возникновения после контакта с аллергеном различают не­медленные, отсроченные и замедленные аллергические реакции.

Немедленные реакции возникают через несколько минут (обычно через 15–20 мин) или ранее после воздействия антигена, отсроченные – через несколь­ко часов (как правило, через 4–6 ч), замедленные – через 24–72 ч.

В развитии немедленных и отсроченных реакций принимают участие ан­титела, замедленных – сенсибилизированные клетки.

По механизмам развития выделяют анафилактический, цитотоксический, иммунокомплексный и клеточно-опосредованный типы гиперчувствительности [Gell P., Coombs R., 1975].

I тип (IgE-зависимый, анафилактический) характеризуется участием реагинов (IgE, IgG), которые за счет длинного Fc-фрагмента фиксируются на поверхности тучных клеток и базофилов (клетки-мишени аллергии I порядка). При взаимодействии иммуноглобулинов с аллергенами клетки начинают продуцировать первичные и вторичные медиаторы, которые при действии на ткани определяют развитие клинических симптомов заболеваний. В последние годы классическая схема этой реакции дополнена представлени­ем о поздней фазе, которая характеризуется участием клеток-мишеней аллергии 2 порядка (эозинофилы, макрофаги, нейтрофилы и др.). Они участвуют в развитии аллергического воспаления. К заболеваниям, в которых участвует IgE-зависимая гиперчувствительность относятся атопическая бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит, крапивница и отек Квинке, атопический дерматит, анафилактический шок.

В настоящее время под атопией понимают генетически детерминированную способность к продукции IgE к наиболее распространенным (обычно по­ступающим ингаляционно) аллергенам. В отличие от этого, для анафилаксии не характерна наследственная предрасположенность. Она может развиваться у более широкого круга людей при поступлении аллергена различными путями (инъекционными, энтеральным и др.). В связи с этим атопических болезней меньше, чем нозологических форм, в основе которых лежит IgE-зависимая гиперчувствительность.

II тип (цитотоксический) отличается тем, что антигены фиксируются на поверхности клеточной мембраны или являются ее компонентами. Реакция характеризуется участием клеток-киллеров (К-клеток), вступающих в реакцию за счет молекулы антитела (IgG или М), которая Fc-фрагментом соедине­на с К-клеткой, а антиген-связывающим участком – с поверхность клетки-мишени. Разрушение антигена осуществляется также за счет активации сис­темы комплемента. Примерами цитотоксической гиперчувствительности являются лекарственные цитопении, гемотрансфузионные реакции, гемолитическая болезнь новорожденных и др.

Ill тип (иммунокомплексный) зависит от образования иммунных комп­лексов. В них отмечаются различные соотношения антител и антигена. Ком­плексы, образованные при избытке антител и при эквивалентном соотношении антигена и антител, обычно легко удаляются из кровотока фагоцитами. Комплексы, образованные при большом избытке антигенов, циркулируют длительное время, но обладают слабым повреждающим действием. Наиболь­шая патогенная активность присуща комплексам, в которых отмечается не­большой избыток аллергена по отношению к иммуноглобулинам. Это соотно­шение оптимально для их отложения в сосудистой стенке, активации комп­лемента и тромбообразования.

Иммунокомплексный тип гиперчувствительности участвует в развитии сывороточной болезни, феномена Артюса (местной иммунокомплексной ре­акции на введение аллергена), васкулитов, аутоиммунных заболеваний и др.

IV тип (клеточно-опосредованная, замедленная, туберкулиновая гиперчувствительность) заключается во взаимодействии сенсибилизированного Т-лимфоцита с антигеном. Это стимулирует секрецию лимфокинов и активирует макрофаги. Невозможность элиминации аллергена приводит к формированию гранулемы. Клеточно-опосредованная гиперчувствительность лежит в основе контак­тного аллергического дерматита, инфекционных заболеваний (туберкулез, вирусные инфекции и др.), реакциях отторжения трансплантата.

Следует отметить, что клинические проявления аллергических заболеваний, как правило, обусловлены несколькими типами реакций гиперчувстви­тельности, один из которых является ведущим. Примером этого является ле­карственная аллергия, в развитии которой могут принимать участие все четыре типа реакций, анафилактический шок (I иIII тип), эозинофильный ле­гочный инфильтрат (I и III тип) и др. Тем не менее, рассмотренная выше классификация сохраняет свое значение в клинической практике. Она удачно систематизирует разнообразные заболевания и объясняет различные подходы к их диагностике и лечению.

Общие принципы диагностики аллергических заболеваний

Диагностика аллергических заболеваний основана на тех же принципах, что и распознавание других болезней. Ее особенностью является направлен­ность на выявление причины заболевания для элиминации этиологически значимого аллергена.

Специфическая диагностика включает 4 основных метода обследования больных:

Сбор аллергологического анамнеза.

Кожные пробы.

Провокационные тесты.

Лабораторные исследования.

Обследование больного начинают со сбора жалоб, характер которых ука­зывает на определенную группу заболеваний. Обязателен анализ анамнеза болезни, при сборе которого обращают внимание на ее продолжительность, начало и первые симптомы, динамику развития, результаты предшествую­щей диагностики и лечения. При сборе анамнеза жизни осуществляется поиск факторов, способствующих развитию данного заболевания.

Аллергологический анамнез является первым и чрезвычайно важным этапом специфической диагностики. Его задачами являются: 1) установле­ние наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям; 2) определение аллергена или группы аллергенов, ответственных за развитие данной патологии; 3) формулировка предварительного диагноза.

Анамнестические признаки бытовой аллергии:

Эффект элиминации, заключающийся в уменьшении или исчезновении симптомов болезни, когда больные находятся вне домашней обстановки (в больнице, на даче, в командировке, в отпуске и т.д.).

Круглогодичное течение заболевания с обострениями в холодное время года (осенью, зимой, ранней весной). Это связано с тем, что в этот период по­вышается насыщенность пылью жилищ и увеличивается численность в них клещей.

Появление симптомов ночью, особенно в первую ее половину. Причиной этого является тесный контакт больных с аллергенами из постельных принадлежностей.

Возникновение клинических проявлений при уборке квартиры, посещении подвалов, чуланов, вытряхивании ковров.

Клиническими проявлениями сенсибилизации к аллергенам животных являются БА и аллергический ринит, реже – экзогенный аллергический альвеолит, крапивница, атонический дерматит.

Особенности аллергологического анамнеза при эпидермальной аллергии:

Возникновение симптомов при контакте с животными. В связи с высокой активностью аллергенов больные нередко сами указывают врачу на этот признак.

Клинические проявления могут возникать при ношении одежды из шерсти и меха.

Непереносимость препаратов, содержащих белки животных (гетерологичные сыворотки, иммуноглобулины и т.д.).

Анамнестические признаки пыльцевой аллергии:

Сочетание у больного аллергического ринита, конъюнктивита и БА.

Сезонность обострении (появление признаков болезни в теплое время года – весной, летом, осенью в период пыления растений).

Метеозависимость (ухудшение самочувствия больных в сухую ветреную погоду, когда создаются наилучшие условия для распространения пыльцы).

Перекрестная пищевая сенсибилизация. В этом случае заболевание может приобретать круглогодичное течение.

Проявлениями пищевой аллергии чаще всего являются заболевания пи­щеварительной системы (аллергический стоматит, хейлит, гастрит, колит, гастроэнтерит, синдром раздраженной кишки), кожи (атопический дерматит, крапивница, отек Квинке) и реже – органов дыхания (аллергический ринит, астма). В случае выраженной сенсибилизации возможен анафилактический шок.

Особенности аллергологического анамнеза при пищевой аллергии:

Появление или прогрессирование симптомов заболевания после приема пищи (через несколько минут или часов). Иногда реакция может возни­кать от запахов пищи (например, рыбы).

Сочетание аллергических заболеваний кожи (атопического дерматоза, хронической рецидивирующей крапивницы, отеков Квинке) и БА.

Наличие хронических заболеваний органов пищеварения (хронического гастрита, холецистита, панкреатита, колита, дисбактериоза кишечника и др.).

Большое значение для диагностики пищевой сенсибилизации имеет ведение больными дневника.

Лекарственная аллергия может иметь разнообразные клинические про­явления. При наличии у больного указаний на непереносимость медикаментов следует помнить о следующих закономерностях ее развития:

1. Аллергические реакции возникают у небольшого числа больных (при­мерно у 2–3% взрослых, получавших препарат).

2. Лекарственная аллергия может развиваться только в том случае, если больной сенсибилизирован данным препаратом или средством, имеющим с ним общие антигенные детерминанты. Ее развитие вызывают те медикаменты, которые пациент получал ранее.

3. Как правило, сенсибилизация к лекарствам развивается в течение дли­тельного времени (недели и месяцы). Однако у больных аллергическими за­болеваниями она может появляться через 7–9 дней после приема препарата. Наиболее часто гиперчувствительность развивается при парентеральном вве­дении лекарств.

4. Лекарственная аллергия не напоминает фармакологического действия препаратов.

5. Аллергическая реакция не зависит от дозы препарата и может возни­кать от его минимального количества (плохо промытый шприц, загрязнен­ный воздух процедурной и т.д.).

6. Лекарственная аллергия проявляется классическими симптомами ал­лергических заболеваний (крапивница, отек Квинке, БА, анафилактический шок и др.).

Промышленные аллергены наиболее часто вызывают развитие профес­сиональной бронхиальной астмы, ринита, экзогенного аллергического альвеолита, контактного аллергического дерматита.

При сборе анамнеза у больного с подозрением на профессиональную ал­лергию следует обратить внимание на санитарно-гигиенические условия ра­бочего места пациента и его профмаршрут. Необходимо получить докумен­тально подтвержденный перечень веществ, с которыми контактирует больной в процессе работы. В типичных случаях при профессиональной аллергии характерны следующие особенности:

1. Как правило, болезнь развивается после определенного латентного пе­риода, необходимого для формирования сенсибилизации (период экспозиции). Его продолжительность зависит от характера профессиональных вредностей и соблюдения техники безопасности на рабочем месте. Время экспозиции мо­жет составлять от нескольких месяцев (соли платины) до нескольких лет (изоцианаты, канифоль и др.).

2. Эффект элиминации, заключающийся в улучшении состояния больного после прекращения действия производственных факторов, т.е. во время отпуска, командировок, выходных дней, госпитализации в стационар и т.д.

3. Синдром реэкспозиции, характеризующийся появлением симптомов болезни при возобновлении работы (например, симптом "понедельника" при биссинозе). Следует помнить, что химические вещества могут вызывать ранние (через несколько минут), отсроченные (через несколько часов) поздние (через несколько дней) и двойные реакции. Поэтому изменение самочувствия может наблюдаться не сразу, а спустя продолжительное время после возоб­новления и прекращения контакта с профессиональными факторами.

Грибковые аллергены наиболее часто вызывают развитие БА, аллерги­ческого ринита, реже – экзогенного аллергического альвеолита, крапивницы и отека Квинке.

Особенности анамнеза при грибковой сенсибилизации:

Непереносимость дрожжесодержащих продуктов (пива, кваса, сухих вин, молочно-кислых продуктов и антибиотиков пенициллинового ряда).

Ухудшение состояния во влажную погоду, а также при посещении сырых, плохо проветриваемых помещений.

Сезонное или круглогодичное течение болезни, что связано с особенностями грибов, вызывающих его развитие. Известно, что концентрация грибов Alternaria, Cladosporium, Candida увеличивается весной, летом и в начале осени. Поэтому самочувствие больных ухудшается в теплое время года. Количество грибов рода Penicillium и Aspergillus в воздухе остается высоким в течение всего года. У сенсибилизированных больных отмечается круглогодичное течение болезни.

Профессиональный контакт с грибами (работники птицеферм, пище­вой, фармацевтической промышленности, вивариев и др.).

Наличие очагов грибковой инфекции (онихомикозы, грибковый дисбиоз и др.).

Физикальное обследование позволяет провести объективный анализ имеющихся у больного симптомов. Оно проводится по общепринятым правилам. Объективные признаки аллергических заболеваний приведены в соответству­ющих разделах книги.

Кожные пробы

Показанием для их постановки является наличие у больного данных аллергологического анамнеза, указывающих на роль одного или нескольких аллергенов в возникновении болезни.

Противопоказания для кожного тестирования:

Обострение основного заболевания.

Тяжелое течение астмы (ОФВ, < 70% на фоне адекватной фармакотерапии).

Острые интеркуррентные инфекции (ОРЗ, ангина, пневмония и др.).

Декомпенсированные заболевания внутренних органов (печени, почек, сердечно-сосудистой и эндокринной системы, крови и др.).

Обострение очагов хронической инфекции, активная фаза хронических инфекционных заболеваний (туберкулез, сифилис, бруцеллез и др.).

Аутоиммунные болезни (системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, дерматомиозит и др.).

Злокачественные новообразования.

Психические заболевания.

Беременность и лактация.

Синдром приобретенного иммунодефицита.

В настоящее время для диагностики аллергических заболеваний приме­няются аппликационные, скарификационные, внутрикожные пробы и тест уколом (prick-тест). Их постановка осуществляется на коже велярной повер­хности предплечья или спины. Выбор аллергенов для тестирования и вид проб определяются результатами аллергологического анамнеза и клинической картиной заболевания. В настоящее время наиболее часто используются тесты уколом, что обусловлено их безопасностью, специфичностью и простотой постановки.

Провокационные тесты

Целью провокационных тестов является воспроизведение симптомов аллергического заболевания на органе-мишени.

Показания для их применения:

расхождения между данными аллергологического анамнеза и результатами кожного тестирования;

фаза ремиссии основного заболевания.

В зависимости от путей введения аллергена различают назальный (показан у больных аллергическим ринитом), конъюнктивальный (проводится у больных аллергическим конъюнктивитом), ингаляционный (проводится при бронхиальной астме), сублингвальный (проводится у больных с лекарственной аллергией), пероральный (при пищевой аллергии).

Особенности интерпретации и диагностические ограничения общего IgE

Примерно 30% больных атоническими заболеваниями имеют уровень общего IgE в пределах значений нормы.

Некоторые больные бронхиальной астмой могут иметь повышенную чувствительность только к одному аллергену (антигену), в результате чего общий IgE может быть в пределах нормы, в то время как кожная проба и спе­цифический IgE будут положительными.

Концентрация общего IgE в сыворотке крови также повышается при неатопических состояниях (особенно при глистной инвазии, некоторых формах иммунодефицитов и бронхопульмональном аспергиллезе) с последующей нормализацией после соответствующего лечения.

Хроническая рецидивирующая крапивница и ангионевротический отек не являются обязательными показаниями для определения общего IgE, так как обычно имеют неиммунную природу.

Границы нормы, определенные для европейцев, не могут быть приме­нены для представителей зон, эндемичных по гельминтозам.

Особенности интерпретации и диагностические ограничения специфичес­кого IgE.

Доступность определения специфического IgE не должна преувеличивать его диагностическую роль в обследовании больных с аллергией.

Обнаружение аллергенспецифического IgE (к какому-либо аллергену или антигену) не доказывает, что именно этот аллерген ответственен за кли­ническую симптоматику; окончательное заключение и интерпретация лабо­раторных данных должны быть сделаны только после сопоставления с кли­нической картиной и данными развернутого аллергологического анамнеза.

Отсутствие специфического IgE в сыворотке периферической крови не исключает возможности участия IgE-зависимого механизма, так как местный синтез IgE и сенсибилизация тучных клеток может происходить и в отсут­ствие специфического IgE в кровотоке (например, аллергический ринит).

Антитела других классов, специфичные для данного аллергена, особен­но классаIgG (IgG4), могут быть причиной ложноотрицательных результатов.

Исключительно высокие концентрации общего IgE, например, у от­дельных больных атопическим дерматитом, могут за счет неспецифического связывания с аллергеном давать ложноположительные результаты.

ЧАСТЬ 2

ОСНОВЫ ГОМЕОПАТИИ

Одной из наиболее привлекательных особенностей гомеопатии является высокая степень персонификации лекарственных назначений, учет самых тонких, а порой и уникальных особенностей течения заболевания, видение врачом пациента в единстве «души и тела».

Гомеопатия, как самостоятельное направление медицины активно развивается уже на протяжении более 200 лет. Гомеопатия, созданная трудами С.Ганемана и его последователей представляет собой терапевтическую доктрину, основанную на следующих принципах:

принцип подобия (similia similibus curentur, подобное лечится подобным), включающий два элемента подобия – подобие больному (конституциональный принцип назначения лекарств) и подобие болезни (патогенетический принцип назначения лекарств);

принцип исследования эффектов действия лекарств на здоровых людях (гомеопатическая фармакодинамика или исследование патогенеза гомеопатических лекарственных препаратов);

принцип лечения малыми дозами лекарств, приготовленных по специальной технологии (принцип потенцирования или динамизации гомеопатических лекарств).

Принципы подобия и исследования эффектов действия лекарств на здоровых людях неразрывно связаны между собой. Со времен С.Ганемана принято проводить изучение веществ в тонко-токсикологических экспериментах на здоровых людях обоего пола, разного возраста. Испытуемые добровольцы принимают вещество внутрь, постепенно повышая, при необходимости, дозу до того момента, когда появится отчетливая, воспроизводимая, тщательно регистрируемая симптоматика субинтоксикации. Протоколы экспериментов становятся основой составления справочников симптомов гомеопатических лекарств (Гомеопатическое лекарствоведение, Гомеопатическая Materia Medica). Врач-гомеопат назначает больному те лекарства, которые вызывали у здорового испытуемого подобные изменения. Скрупулезный, точнейший подбор гомеопатических лекарств, которые должны соответствовать и конституциональным особенностям пациента и клинической картине заболевания, позволяет применять в процессе лечения минимальные дозы лекарственных препаратов, оказывающих регулирующее воздействие, активизируя, по-видимому, механизмы саногенеза, изменяя течение патологического процесса, приводя больного к выздоровлению или к состоянию ремиссии.

Для достижения полноты терапевтического эффекта гомеопатическое лекарство готовят с помощью специальной технологии: исходные продукты – настойки лекарственных растений, ткани животных, минеральные вещества (в гомеопатической фармакопее они имеют условное обозначение –******** Q – фита), последовательно разбавляются в растворителе (вода, спирт, лактоза) по так называемой десятичной или сотенной шкале – каждое последующее разведение (деление) готовится из предыдущего путем разбавления в 10 или в 100 раз. Каждое разведение встряхивают не менее 10 раз. Разведения лекарств, приготовленных по десятичной шкале, имеют обозначения х1, х2, х3, х4, х5 и т.д. (за рубежом D1, D2, D3, D4, D5 и т.д.), а приготовленных по сотенной шкале, имеют обозначения 1, 2, 3, 4, 5 и т.д. (за рубежом C1, C2, C3, C4, C5 и т.д.). [9, 10, 35]. Эмпирически установлено, что наибольшей активностью обладают разведения кратные трем, поэтому на практике чаще используются следующие деления – х3, 3, 6, 12, 30 и иногда более высокие. В случае острых состояний, когда необходим быстрый эффект, предпочтение отдают так называемым низким делениям лекарств (х3–3), назначаемым в каплях или гранулах под язык частыми приемами – каждые 15–30 минут, каждый час. При хронических заболеваниях чаще назначают высокие разведения лекарств (6, 12, 30 и выше) редкими приемами – 1–2 раза в день, в неделю и реже. Принято считать, что низкие деления гомеопатических лекарственных препаратов имеют более выраженную гистиотропность и органотропность. Высокие деления в большей степени связаны с нервно-психической сферой пациента и действуют на ментальном уровне.