ICHQ Vanderbilt

Дата:____________________

Ф.И.О. ребенка_______________________________________________________

Ф.И.О. того, кто заполнял опросник (родитель, учитель, др.)_________________

Инструкция: Пожалуйста, оцените поведение ребенка с помощью приведенного опросника. при оценке ориентируйтесь на наиболее типич­ное поведение ребенка в течение последних шести месяцев в сравнении с поведением сверстников.

	Симптомы	Никогда Иногда	Часто	Очень часто
1.	Неспособен внимательно следить за деталями, делает нелепые ошибки в письменных задани­ях	0 1
2.	Имеет трудности в выполнении заданий или игровой деятельности, которые требуют со­средоточенного внимания	0 1
3.	Не слушает, когда к нему обращаются	0 1
4.	Не заканчивает начатого занятия (непредна­меренно и не ввиду низкого интеллекта)	0 1
5.	Не собран, неорганизован	0 1
6.	Избегает, не любит или не хочет соглашаться выполнять заданий, которые требуют повы­шенного внимания и умственного напряжения	0 1
7.	Путает расписание, теряет вещи, необходимые для выполнения заданий или какой-либо дея­тельности (игрушки, книги, карандаши и т. п.)	0 1
8.	Легко отвлекается на все, что происходит во­круг	0 1
9.	Забывает выполнять каждодневные процеду­ры (почистить зубы ИТ. п.)	0 1
10.	Беспокойно двигает руками или ногами, ерза­ет на месте	0 1
11.	Покидает свое место в классе или в другом месте, не может усидеть	0 1
12.	Начинает бегать и карабкаться куда-то, когда это неуместно	0 1
13.	Не может тихо играть, неадекватно шумен	0 1

	Симптомы Никогда	Иногда Часто	Очень часто
14.	Действует как «заведенный», как будто к нему ^ приделан «моторчик»	1 2
15.	Чрезмерно разговорчивый, без учета социаль- ^ ных ограничений	1 2
16.	Выпаливает ответы до того, как завершены ^ вопросы	1 2
17.	Не способен стоять в очередях, дожидаться ^ своей очереди	1 2
18.	Перебивает других или вмешивается в разго- ^ воры или занятия других	1 2
19.	Вступает в конфликты со взрослыми 0	1 2
20.	Теряет самоконтроль, склонен к эмоциональ- ^ ным «взрывам»	1 2
21.	Не слушается и отказывается подчиняться ус- ^ танов ленным правилам взрослых	1 2
22.	Поступает наперекор другим 0	1 2
23.	Обвиняет других в своих ошибках и поведен- ^ ческих проблемах	1 2
24.	Стремится добиться своего, легко «выходит из ^ себя»	1 2
25.	Злой и раздраж!ггельный 0	1 2
26.	Не забывает обид, стремится отомстить 0	1 2
27.	Угрожает и шантажирует других 0	1 2
28.	Грубит взрослым и употребляет нецензурные ^ слова	1 2
29.	Обманывает, чтобы избежать наказания 0	1 2
30.	Пропускает уроки без разрешения 0	1 2
31.	Агрессивный, драчливый, склонен к физиче­ской расправе над животными и другими 0 людьми	1 2
32.	Намеренно портит свои вещи и вещи других 0	1 2
33.	Имеет серьезные поведенческие проступки q (кражи, нападения, вынос вещей из дома и т. п.) Другие поведенческие проступки (укажите сами)	1 2
34.	Робкий, боязливый, тревожный 0	1 2
35.	Боится пробовать делать что-то новое из-застраха, что не получится или совершить ошиб- 0ку	1 2
36.	Недооценивает себя, ощущает себя хуже дру- ^ гих	1 2
37.	Обвиняет себя, чувствует себя виноватым 0	1 2
38.	Ощущает себя ненужным, жалуется «никто не ^ любит меня»	1 2
39.	Грустный, несчастливый или удрученный 0	1 2
40.	Неуверенный и слишком сомневающийся 0	1 2

	Успешность	Отлично Хорошо	Удовлетво­рительно	Иногда трудности	Большие трудности
41.	Общая оценка успеш­ности в школе	1 2
42.	Чтение	1 2
43.	Письмо	1 2
44.	Математика	1 2
45.	Отношения с родите­лями	1 2
46.	Отношения с братья­ми/сестрами	1 2
47.	Отношения с ровесни­ками	1 2
48.	Участие в групповых (командных) играх	1 2
49.	Самоорганизация	1 2
50.	Выполнение указаний взрослых	1 2

· Вопросы 1-9 — дефицит внимания

· Вопросы 10-14 — гиперактивность

· Вопросы 15-18 — импульсивность

· Вопросы 19-26 — реакции оппозиции (протеста)

· Вопросы 27-33 — др. поведенческие проблемы

· Вопросы 34-40 — тревожно-депрессивная симптоматика

· Вопросы 41-50 — социальная адаптация

Приложение 2

1. ОЦЕНКА «СЕМЕЙНОГО СТРЕССА»

2. Ф И О ребенка____________________________________________________________________

3. Ф.И.О. родителя__________________________________________________________________

4. Возраст родителей (на момент заполнения): мама__________________; папа__________

5. Состав семьи, проживающих вместе (подчеркнуть): мама, папа, количество детей 1 2 3 4; бабушка, дедушка, тетя, дядя

6. Указать очередность рождения ребенка с СДВГ: 12 3 4

7. Оценить в баллах

	Оценка от 0 до 10
Качество своей жизни
Общая самооценка
Родительская компетентность(насколько вы довольны собой, как родителем)
Насколько вы довольны другим супругом, как родителем
Качество отношений между супругами
I (асколько проблемы ребенка с СДВГ определяют качество вашей жизни
Насколько проблемы ребенка с СДВГ влияют на ваши супружеские от­ношения
Насколько вы боитесь потерять любовь ребенка, если будете «принципи­альными» в воспитательных мероприятиях
Насколько вы испытываете чувство вины за проблемы ребенка
Насколько вы ощущаете «социальное одиночество» в решении проблем ребенка с СДВГ

Указать

	Никогда	Иногда	Часто	Очень часто
Проводите время вместе с ребенком (за общим за­нятием)
Непоследовательны в воспитании
Срываетесь на крик
Допускаете физическое наказание
Пытаетесь решить проблему ребенка за него (кото­рую он, в принципе, мог бы решить сам)

Перечислите основные проблемы ребенка с СДВГ, которые больше всего волнуют вас:

1.

2.

3.

4.

Приложение 3