Билиарная декомпрессия

Показания к оперативному или консервативному лечению определяются причиной обструкции и со­стоянием больного. При холедохолитиазе прибегают к эндоскопической папиллосфинктеротомии и уда­лению камня (см. главу 29). При обструкции жёлч­ных путей злокачественной опухолью у операбельных больных оценивают её резектабельность. При невозможности оперативного лечения и удаления опухоли жёлчные пути дренируют при помощи эндопротеза, устанавливаемого эндоскопическим или, при неудаче, чрескожным путём. Альтернативой является наложение билиодигестивных анастомо­зов. Выбор метода лечения зависит от состояния больного и технических возможностей.

Подготовка больного к любому из данных видов лечения важна с позиций предупреждения ослож­нений, в том числе почечной недостаточности, наблюдающейся у 5-10% больных [31], и сепсиса. Нарушения свёртывания крови подлежат коррекции парентеральным введением витамина К. Для пре­дупреждения дегидратации и артериальной гипотен­зии, которые могут привести к острому канальце­вому некрозу, вводят внутривенно жидкости (обыч­но 0,9% раствор натрия хлорида) и осуществляют мониторинг водного баланса. Для поддержания функции почек используют маннитол, однако пе­ред его применением больной не должен быть обез­воженным. Результаты недавно проведённых ис­следований заставляют усомниться в эффективно­сти маннитола [37]. Нарушение функции почек после операции отчасти может быть обусловлено циркулированием эндотоксина, усиленно всасы­вающегося из кишечника. Для уменьшения вса­сывания эндотоксина назначают внутрь дезоксихолевую кислоту или лактулозу, которые, по-ви­димому, предотвращают повреждение почек в послеоперационном периоде [67]. Эти препараты неэффективны в тех случаях, когда почечная не­достаточность имелась до операции.

Для уменьшения риска септических осложнений после операций и лечебно-диагностических мани­пуляций предварительно назначают антибиотики. Длительность лечения после манипуляций зави­сит от того, насколько выражены признаки септи­ческих осложнений и насколько успешной была билиарная декомпрессия.

Важными факторами, определяющими высокую послеоперационную смертность и частоту ослож­нений, являются исходный показатель гематокри­та 30% и ниже, уровень билирубина более 200 мкмоль/л (12 мг%) и обструкция жёлчных пу­тей злокачественной опухолью [21]. Уменьшить вы­раженную желтуху в предоперационном периоде можно путём чрескожного наружного дренирова­ния жёлчных путей или эндоскопического эндопротезирования, однако эффективность этих про­цедур не была подтверждена в рандомизирован­ных контролированных исследованиях [52].

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение зуда (табл. 13-3) [72]

Дренирование жёлчных путей. Зуд у больных с билиарной обструкцией исчезает или значительно уменьшается через 24—48 ч после наружного или внутреннего дренирования жёлчных путей.

Холестирамин. При применении этой ионообмен­ной смолы у больных с частичной билиарной об­струкцией зуд исчезает через 4—5 сут. Предпола­гается, что холестирамин уменьшает зуд, связывая соли жёлчных кислот в просвете кишечника и уда­ляя их с калом, однако данный механизм действия является лишь предположительным, так как при­чина зуда при холестазе остается неясной. При приёме холестирамина в дозе 4 г (1 пакетик) до и после завтрака появление препарата в двенадца­типерстной кишке совпадает с сокращениями жёл­чного пузыря. При необходимости возможно даль­нейшее увеличение дозы (по 4 г перед обедом и ужином). Поддерживающая доза составляет обыч­но 12 г/сут. Препарат может вызывать тошноту и отвращение к нему. Применение препарата осо­бенно эффективно для борьбы с зудом у больных с ПБЦ, ПСХ, атрезией и стриктурами жёлчных протоков. Отмечается снижение уровня жёлчных кислот и холестерина в сыворотке, уменьшение или исчезновение ксантом.

Холестирамин повышает содержание жира в кале даже у здоровых людей. Необходимо использовать препарат в минимальных эффективных дозах. Воз­можно развитие гипопротромбинемии вследствие ухудшения всасывания витамина К, что является показанием к его внутримышечному введению.

Холестирамин может связывать кальций, другие жирорастворимые витамины и лекарства, участву­ющие в энтерогепатической циркуляции, особен­но дигитоксин. Холестирамин и другие препараты должны приниматься раздельно.

Урсодезоксихолевая кислота (13—15 мг/кг в сут­ки) может уменьшить зуд у больных с ПБЦ вслед­ствие холеретического действия или уменьшения образования токсичных жёлчных кислот [70]. При­менение урсодезоксихолевой кислоты сопровождается улучшением биохимических показателей при холестазе, индуцированном лекарствами [69], од­нако противозудное действие препарата при раз­личных холестатических состояниях не доказано.

Таблица 13-3. Медикаментозное лечение зуда

Традиционное	Холестирамин
Эффект непостоянный	Антигистаминные; урсодезоксихолевая кислота; фенобарбитал
Требует осторожности	Рифампицин
Эффективность изучается	Налоксон, налмефен; ондансетрон; S-аденозилметионин; пропофол

Антигистаминные препараты используются толь­ко благодаря их седативному действию.

Фенобарбитал может уменьшить зуд у больных, резистентных к другим видам лечения.

Антагонист опиатов налоксон, по данным ран­домизированного контролированного исследова­ния, уменьшал зуд при внутривенном введении [7], однако препарат непригоден для длительного ис­пользования. При применении перорального ан­тагониста опиатов налмефена получены обнадежи­вающие результаты. Ожидаются результаты даль­нейших контролированных исследований [8]; в настоящее время коммерческие формы препарата отсутствуют.

Антагонист 5-гидрокситриптаминовых рецепто­ров 3-го типа ондансетрон приводил к уменьше­нию зуда в рандомизированном исследовании [75]. Побочные эффекты включают запоры и измене­ния функциональных проб печени. Необходимы дальнейшие исследования этого препарата.

Снотворный препарат для внутривенного введе­ния пропофол уменьшал зуд у 80% больных [10]. Изучен эффект только При непродолжительном применении.

S-аденозил-L-метионин, улучшающий текучесть мембран и дающий антиоксидантный и многие дру­гие эффекты, применён для лечения холестаза [65]. Результаты лечения противоречивы, применение препарата не выходит в настоящее время за рамки экспериментальных исследований.

Рифампицин (300—450 мг/сут) уменьшает зуд в течение 5—7 сут [18,34], что может быть обуслов­лено индукцией ферментов или ингибированием захвата жёлчных кислот. Возможные побочные эффекты включают образование камней жёлчного пузыря, снижение уровня 25-ОН-холекальциферола, влияние на метаболизм лекарств и появление антибиотикоустойчивой микрофлоры. Безопас­ность длительного применения рифампицина пока не установлена, поэтому для лечения этим препа­ратом необходимы тщательный подбор больных и наблюдение.

Стероиды. Глюкокортикоиды уменьшают зуд, однако при этом значительно ухудшают состояние костной ткани, особенно у женщин в постменопаузе.

Метилтестостерон в дозе 25 мг/сут сублингваль­но уменьшает зуд в течение 7 дней [54] и приме­няется у мужчин. Анаболические стероиды, такие как станазолол (5 мг/сут) [87], оказывает менее вирилизирующее действие при той же эффектив­ности. Эти препараты усиливают желтуху и могут явиться причиной внутрипеченочного холестаза у здоровых людей (см. главу 18). Они не оказывают влияния на функцию печени, однако их следует применять только при рефрактерном кожном зуде и в минимальных эффективных дозах.

Плазмаферез используется при рефрактерном зуде, сочетающемся с гиперхолестеринемией и ксантоматозной невропатией. Процедура даёт вре­менный эффект, является дорогостоящей и тру­доёмкой.

Фототерапия. УФ-облучение по 9—12 мин ежед­невно может уменьшить зуд и пигментацию.

Трансплантация печени может оказаться един­ственным средством лечения некоторых больных с рефрактерным кожным зудом.

Диета (табл. 13-4)

Отдельную проблему представляет дефицит со­лей жёлчных кислот в просвете кишечника. Дие­тические рекомендации включают адекватный приём белка и поддержание необходимой калорий­ности пищи. При наличии стеатореи приём нейт­ральных жиров, которые плохо переносятся, не­достаточно всасываются и ухудшают всасывание кальция, ограничивают до 40 г/сут. Дополнитель­ным источником жиров могут служить триглице­риды со средней длиной цепи (ТСЦ) в виде эмуль­сии (например, молочного коктейля). ТСЦ пере­вариваются и всасываются в виде свободных жирных кислот даже при отсутствии жёлчных кис­лот в просвете кишечника. Значительное количе­ство ТСЦ содержится в препарате «Ликвиген» (Scientific Hospital Supplies Ltd, Великобритания) и кокосовом масле для жарки и салатов. Необхо­дим также дополнительный приём кальция.

Таблица 13-4. Лечение хронического холестаза

Диетические жиры (при наличии стеатореи)

Ограничение нейтральных жиров (40 г/сут)

Дополнительный приём ТСЦ (до 40 г/сут)

Жирорастворимые витамины* внутрь:

К (10 мг/сут) А (25 000 МЕ/сут)

D (400-4000 МЕ/сут) внутримышечно:

К (10 мг 1 раз в месяц)

А (100 000 ME 3 раза в месяц)

D (100 000 ME 1 раз в месяц)

Кальций: обезжиренное молоко кальций внутрь

* Начальные дозы и путь введения зависят от тяжести гиповитаминоза, выраженности холестаза, наличия жалоб; поддерживающие дозы — от эффективности лечения. По­яснения к назначению витамина Е приведены в тексте.

При остром холестазе увеличение протромбино­вого времени может свидетельствовать о наличии гиповитаминоза К. Рекомендуется парентеральное введение витамина К в дозе 10 мг/сут в течение 2—3 дней; протромбиновое время обычно норма­лизуется через 1—2 сут.

При хроническом холестазе необходим контроль протромбинового времени, а также уровня вита­минов А и Д в сыворотке. В случае необходимости следует проводить заместительную терапию вита­минами А, Д и К перорально или парентерально в зависимости от тяжести гиповитаминоза, наличия желтухи и стеатореи и эффективности лечения. При невозможности определения уровня витаминов в сыворотке заместительная терапия проводится эмпирически, особенно при наличии желтухи. Лёг­кое образование кровоподтёков предполагает де­фицит протромбина и витамина К.

Нарушение сумеречного зрения лучше поддаёт­ся коррекции при пероральном приёме витами­на А, чем при внутримышечном его введении [86]. Витамин Е не всасывается [3], в связи с этим де­тям при наличии хронического холестаза необхо­димо парентеральное введение токоферола ацета­та в дозе 10 мг/сут. В остальных случаях возможен пероральный приём в дозе 200 мг/сут.