Поражение костей

Остеопения при холестатических заболеваниях проявляется преимущественно остеопорозом. На­рушение всасывания витамина Д с развитием ос­теомаляции менее характерно. Необходимы конт­роль уровня 25-гидроксивитамина Д в сыворотке и денситометрия, определяющая степень выражен­ности остеопении.

При выявлении гиповитаминоза Д назначают заместительную терапию в дозе 50 000 ME вита­мина Д внутрь 3 раза в неделю [39] или 100 000 ME внутримышечно 1 раз в месяц. Если при перораль­ном приёме уровень витамина Д в сыворотке не нормализуется, необходимо увеличение дозы или парентеральное введение витамина. При наличии желтухи или длительном течении холестаза без желтухи целесообразен профилактический приём витамина Д; если невозможно определить концент­рацию витамина в сыворотке, профилактическое лечение назначают эмпирически. В условиях, ког­да уровень витамина Д в сыворотке не контроли­руется, парентеральный путь введения предпочти­тельнее перорального.

При лечении остеомаляции с наличием симпто­мов методом выбора является пероральное или парентеральное введение 1,25-дигидроксивитамина Д₃ — биологически чрезвычайно активного мета­болита витамина Д, имеющего короткий период полураспада. В качестве альтернативы применяет­ся la-витамин D₃, однако его метаболическая ак­тивность проявляется только после 25-гидроксилирования в печени.

Проблема предупреждения остеопороза при хро­ническом холестазе изучена в небольшом числе исследований. Диета должна быть сбалансирован­ной с добавлением кальция. Ежедневная доза каль­ция должна составлять по крайней мере 1,5 г в виде растворимого кальция или глюконата каль­ция. Больным рекомендуют приём обезжиренного молока, дозированное пребывание на солнце или УФ-облучение. Необходимо увеличить физическую активность, даже при тяжёлой остеопении (в этих случаях рекомендуют умеренные нагрузки, комп­лексы специальных упражнений).

Следует избегать приёма кортикостероидов, ко­торые ухудшают течение остеопороза. У женщин в постменопаузе целесообразна заместительная те­рапия эстрогенами. В небольшой группе больных с ПБЦ на фоне лечения эстрогенами не отмеча­лось нарастания холестаза, наблюдалась тенден­ция к уменьшению потери костной ткани [17].

Не установлено преимуществ применения бифосфонатов и кальцитонина при поражении кос­тей у больных с холестазом. У больных с ПБЦ в небольшом исследовании отмечалось повышение плотности костной ткани при лечении фторидами [36], однако в более крупных исследованиях умень­шения частоты переломов при постменопаузаль­ном остеопорозе не отмечено, и эффективность этих препаратов остаётся спорной.

При сильных болях в костях эффективно внут­ривенное введение кальция (15 мг/кг в сутки в виде глюконата кальция в 500 мл 5% раствора глюкозы в течение 4 ч) ежедневно в течение примерно 7 дней. При необходимости курс лечения повторяют [2].

После трансплантации печени поражение кост­ной ткани усугубляется, поэтому необходимо продолжить лечение препаратами кальция и ви­тамина Д.

В настоящее время отсутствует специфическое лечение болей, обусловленных периостальной реак­цией. Обычно используют анальгетики. При артро­патии может оказаться эффективной физиотерапия.