Литолитическая терапия

Пероральное применение жёлчных кислот [68]

У больных желчнокаменной болезнью отмеча­ется снижение пула жёлчных кислот. Этот факт послужил стимулом для изучения возможности растворения жёлчных камней с помощью перораль­ного применения жёлчных кислот, результаты ко­торого оказались успешными. Механизм литолитического действия заключается не в повышении содержания жёлчных кислот, а в снижении уров­ня холестерина в жёлчи. Хенодезоксихолевая кис­лота подавляет кишечную абсорбцию холестерина и его синтез в печени. Урсодезоксихолевая кисло­та также уменьшает абсорбцию холестерина и по­давляет нормальную компенсаторную активацию биосинтеза холестерина. При лечении этими пре­паратами секреция жёлчных кислот существенно не изменяется, но падение секреции холестерина приводит к десатурации жёлчи. Кроме того, урсо­дезоксихолевая кислота увеличивает время осаж­дения холестерина.

Показания

Пероральную терапию жёлчными кислотами обычно назначают в тех случаях, когда больным не показана операция или они не согласны на неё. Больной должен соответствовать критериям отбо­ра и быть готов для длительного (не менее 2 лет) курса лечения. Критерии отбора включают слабо или умеренно выраженные симптомы (при «не­мых» камнях лечение не назначают), рентгенонегативные камни, особенно «плавающие» и неболь­шие, диаметром до 15 мм, желательно менее 5 мм, открытый пузырный проток.

К сожалению, не существует методов визуали­зации, по которым можно было бы точно опреде­лить состав камней. В этом отношении КТ более показательна, чем УЗИ, поэтому, учитывая высо­кую стоимость лечения жёлчными кислотами, её использование себя оправдывает. Более вероятно растворение камней с коэффициентом ослабления ниже 100 ед. по Хаунсфилду (с низким содержа­нием кальция) [92].

Хенодезоксихолевая кислота

У людей, не страдающих ожирением, хеноде­зоксихолевую кислоту применяют в дозе 12— 15 мг/кг в сутки. При выраженном ожирении на­блюдается повышение содержания холестерина в жёлчи, поэтому дозу увеличивают до 18—20 мг/кг в сутки. Наиболее эффективен вечерний приём препарата. Поскольку побочным эффектом тера­пии является диарея, дозу увеличивают постепен­но, начиная с 500 мг/сут. К другим побочным эф­фектам относится дозозависимое повышение ак­тивности АсАТ, которая впоследствии обычно снижается. Необходим мониторинг активности АсАТ путём её ежемесячного определения в пер­вые 3 мес и затем через 6, 12, 18 и 24 мес после начала лечения.

Урсодезоксихолевая кислота

Была выделена из жёлчи японского бурого мед­ведя. Она представляет собой 7-b-эпимер хено­дезоксихолевой кислоты и применяется в дозе 8-10 мг/кг в сутки с увеличением её при выра­женном ожирении. Препарат полностью и более быстро, чем хенодезоксихолевая кислота, раство­ряет около 20—30% рентгенонегативных камней [43, 51]. Побочные эффекты отсутствуют.

В процессе лечения поверхность камней может кальцифицироваться [11], но это, по-видимому, не влияет на его эффективность.

Комбинированная терапия

Комбинация хенодезоксихолевой и урсодезок­сихолевой кислот, назначаемых по 6—8 мг/кг в сутки, эффективнее монотерапии урсодезоксихо­левой кислотой [114, 140] и позволяет избежать побочных эффектов, с которыми сопряжена мо­нотерапия хенодезоксихолевой кислотой в более высоких дозах.