Конфиденциальность и врачебная тайна

Принцип конфиденциальности является принципом биоэтики. Однако он может рассматриваться как правовой обычай, поскольку находит свое логическое завершение в статье «Основ законода­тельства об охране здоровья граждан РФ». Аналогичные законы имеют практически все страны. Естественно, что граница между этической трактовкой и юридическим применением этого принципа очень гибкая. Определить ее можно, опираясь на концепцию прав человека в интерпретации каждого конкретного случая. Указанная статья, как известно, регламентирует деятельность медицинских работников. Она не распространяется на людей, не входящих в медицинское сообщество. В то же время этический принцип может быть отнесен ко всем.

Как известно, немало людей проявляют иногда излишнюю заин­тересованность персональной информацией, которую пациент рас­крывает врачу. Эта информация традиционно, этически и юридиче­ски охранена конфиденциальностью. Врачи обязаны воздержи­ваться от разглашения (обнародования) информации, полученной °т пациентов и проявлять достаточные меры предосторожности, чтобы гарантировать, что такая информация не будет доступна для тех, кто не имеет к ней профессионального отношения (1).

Обязанность соблюдения медицинской конфиденциальности корнями уходит в глубокую древность. Клятва Гиппократа гласит: «Чтобы при лечении •— а также и без лечения — я не увидел или не Услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной».

i

и,

8 современной медицинской этике обязанность сохранения KOHCJ денциальности базируется на уважении к автономии пациента, порядочности, присущей врачу. Абсолютно очевидно, что игнор рование конфиденциальности являлось бы непреодолимым nf пятствием для раскрытия пациентами полезной диагностически информации. Кроме того, разглашение медицинской информащ] может быть использовано против пациента.

Конфиденциальность — строгое, но не абсолютное обязатег ство. Существуют такие принципы и обстоятельства, которые ^ равдывают исключения из правил соблюдения медицинской этик Это, возможно, одна из наиболее трудных проблем в медицинскс этике: ценность конфиденциальности требует, чтобы врач, идущи на нарушение, имел бы для этого очень серьезные основан^ Этическая оправданность нарушения конфиденциальности основа на на принципе правосудия и зависит от контекстных особенносте случая (2). В целом можно выделить два основания для исключу ния из правил соблюдения медицинской этики: угроза безопасност других людей и угроза для общественного благосостояния.

Условия современного медицинского обслуживания порождав проблему небрежного обращения с конфиденциальной информз цией. Отчеты недостаточно защищены и доступны для многих лк дей, включая тех, кто не имеет профессионального отношения медицине. Провайдеры, немедицинский персонал могут говорить пациентах в общественных местах. Настоящим вызовом конфц денциальности в современном медицинском обслуживании стал| использование информационных технологий для создания, хране ния, исправления и доступа к информации. Компьютеризация ме дицинских отчетов увеличивает статистическую информацию и облег] чает административные задачи. Но относительная доступность меди цинской отчетной информации заинтересованным третьим лицам. предпринимателям, управленческим службам, членам семей и дру| гим, угрожает пациенту и даже врачу, ответственному за сохранени информации. Например, актуальные, в последнее время технолс гии прогнозирования генетических болезней или восприимчивости t ним производят информация), представляющую интерес не толькс для пациента и его врача, но и для родственников пациента, рабе тодателей и страховых компаний (3).,

Отсутствие единых норм регулирования доступа к конфиденци­альной информации представляет проблему как для медицински} учреждений, так и для тех, кто формирует политику здравоохранения

Юридические нормы защиты конфиденциальности не сопоставимы и не равны тем ценностям, возможностям или пределам конфи­денциальности, которые обозначены федеральным законодатель­ством.

И поскольку врачи — единственные, кто несет ответственность за сохранение конфиденциальной информации о пациентах, они должны быть настолько бдительны, насколько это возможно, и должны защищать информацию лучше существующей политики и закона.

Конфиденциальная информация может быть разглашена, когда врач уверен, что утаивание этой информации может причинить серьезный вред конкретному человеку (людям). Покажем это на конкретных примерах.

Случай I. 61-летний мужчина диагностирован с метастатическим раком простаты. Он отказывается от гормональной терапии и хи­миотерапии. Он требует, чтобы его врач не сообщал его жене и говорит, что он и сам не намеревается сообщить ей об этом. На следующий день жена звонит, чтобы спросить относительно здоро­вья своего мужа.

Случай II. 32-летний мужчина диагностирован с пресимптомати-ческой болезнью Хантингтона. Это аутосомно-доминантная генети­ческая болезнь (шанс передачи гена и болезни потомству состав­ляет 50 процентов). Он сообщает своему врачу, что он не хочет, чтобы его жена, на которой он недавно женился, знала о заболева­нии. Врач знает, что жена стремится иметь детей.

Случай III. 27-летний гомосексуалист диагностирован как ВИЧ-положительный. Он сообщает своему врачу, что его пугает пер­спектива того, что его возлюбленный узнает о болезни.

Как могут быть решены данные ситуации в единстве этического и юридического подхода на основе принципов Концепции прав че­ловека?

В I случае врач не должен сообщать жене диагноз мужа. В то время как жена имеет моральное право знать о состоянии мужа, которое, конечно, затронет и ее. Сообщить ей — это обязанность ее мужа. Врач, будучи обеспокоен данной ситуацией, все равно не может пойти на разглашение, потому что обязательство уважать предпочтение его пациента перевешивает возможный вред жене от незнания диагноза ее мужа. Вместе с тем, врач должен убедить мУжа самого рассказать жене о своем состоянии.

Во II случае имеется больше оснований для сообщения диагне за жене пациента. Но прежде всего врач должен приложить серь езные усилия, чтобы убедить мужа поторопиться обсудить вопрос j женой для поиска оптимальной генетической рекомендации. В это|| случае жена — также пациент, и врач может уговорить ее серьезна) поговорить с мужем относительно его здоровья и их планов на рс ждение детей. Риск вреда будущим детям высок (50 процентов), н^ этот риск статистический. Не имеется никакой гарантии, что нару шение конфиденциальности защитит любого данного индивидуума^ Однако риск нанесения вреда браку и, возможно, будущим детял делает необходимым раскрытие имеющейся информации.

В III случае врач должен заручиться обязательством пациента что его партнер проинформирован относительно серьезного риска! И если в этом нет уверенности, то врачу необходимо сделать шаги] предписанные законом и практикой, для уведомления партнер^ пациента об опасности. Такие ситуации в нашей медицине пoяв^ лись сравнительно недавно, и очень важно стереотипизировать их решение.

Юридические последствия нарушения принципа конфиденци^ альности или его неправильной интерпретации хорошо известны,] но мы остановимся на некоторых характерных примерах.

В случае, описанном Tarasoff v. Regents (4), студент сообщив своему психотерапевту, что он намеревается убить молодую щину. Женщине не было сообщено об этом. Студент впоследствии ее убил. Суд постановил, что психотерапевт должен был прилей жить все возможные усилия, чтобы защитить третье лицо (молодую| женщину) от опасности, заявляя, что защита конфиденциальности заканчивается там, где начинается опасность для общества. По мнению суда, серьезная опасность применения насилия к конкрёт-J ному человеку являлась основанием для нарушений обязательства сохранения конфиденциальной информации, полученной в курсе!] лечения. Теперь это решение обращено ко всем практикующим! врачам или юристам, которые получают подобную информацию ходе обеспечения общего медицинского обслуживания; С опр'еде^| ленных пор это решение является для медицинского профессис нального сообщества моделью, по которой врачам рекомендуете сообщать определенным людям об опасности, в том числе и бтнб-J сительно ВИЧ-инфекции. Однако важно учитывать, что любой врач} принимающий решение о раскрытии конфиденциальной информ'г

ции, обязан убедиться в идентичности вовлеченных людей и высо­кой вероятности риска.

В ряде случаев можно говорить, что пациент подвергает опас­ности других, но при этом невозможно идентифицировать опреде­ленный круг конкретных людей. Традиционно некоторые инфекци­онные болезни принадлежат к этой категории, и законы предписы­вают, чтобы врачи сообщали о случаях инфекционных болезней руководству службы здравоохранения. Некоторые юридические нормы требуют сообщения о дефектах здоровья, типа приступов и сердечных патологий, которыми страдают люди, профессионально связанные с управлением транспортными средствами, так как это потенциально опасно для других. Однако этические проблемы мо­гут возникать и тогда, когда врачи уклоняются от сообщения ин­формации, и часто даже тогда, когда они делают все в рамках закона.

Случай I. Пациент с бактериальным менингитом (вероятно пневмо­кокковым, но возможно менингококковым) отказывается от терапии и настаивает на своей выписке.

Случай II. 28-летний мужчина, который находится под наблюде­нием врача по поводу серьезной язвенной болезни, обращает на себя внимание врача своим странным отношением к болезни и странным поведением. Врач, подозревая, что его пациент страдает психическими расстройствами, спросил его, не наблюдался ли он у психиатра. Пациент спокойно отвечает, что он лечился от шизоф­рении, но уже в течение нескольких лет чувствует себя хорошо. Во время посещения врача мужчина небрежно упомянул, что хотел бы видеть всех политических деятелей мертвыми и собирается посе­тить предстоящее политическое собрание «чтобы увидеть то, на что он способен». Должен ли врач сообщить о пациенте в правоох­ранительные органы?

Случай III. Анализ крови 27-летней медсестры показал наличие антигенов к гепатиту В. Она отказывается сообщать об этом своим Родственникам и сотрудникам и противится любому ограничению ее профессиональной деятельности. Она обращается к своему вРачу за советом. Женщина настаивает на конфиденциальности Даже после уведомления о необходимости сообщить об инфекции заинтересованным сторонам, включая администрацию больницы, и заявляет, что не намерена этого делать. Должен ли лечащий врач пРедпринять шаги, чтобы обеспечить информирование вышепере­численных людей? Должен, ли лечащий врач приложить усилия, Чтобы ограничить ее профессиональную деятельность?

Случай IV. Районе рассматривает возможность обязательног прохождения всеми преподавателями теста на наличие ВИ<-антител. Результаты тестирования были бы доступны администрг ции В конце концов чиновники решили обратиться за советом медикам.

Как можно решить описанные ситуации с позиций соблюдений прав человека?.

В I случае бактериальный менингит — инфекционная болезнь! Если это заболевание внесено в список инфекционных болезней| подлежащих регистрации, то врач должен сообщить об этом. Уч\> тывая, что заключительный диагноз не ясен, и это может быть ме нингококковый менингит, который является инфекционным, врач обязан сообщить информацию администрации по месту работь пациента.,

Во II случае опасность для окружающих менее ясна. Очевидно; этот пациент нуждается в психиатрическом лечении, и врач должен1 убедить его в этом. Угроза неопределенна и, как часто имеет ме­сто, возможно, безосновательна. Условия, упомянутые выше, от­сутствуют: возможная жертва не идентифицирована, и вероятность насилия сомнительна. Тогда как для пациента последствия пере­дачи сообщения полиции могли бы быть существенны и социально нежелательны. Он только на основании впечатления медперсона-' ла попадает в разряд «подозрительных людей».,

В III.,случае медсестра может инфицировать других, возмож-j ность для контакта обширна и трудна в ограничении. Она вполне; способна самостоятельно обеспечить меры по предотвращению2 инфицирования окружающих ее людей. Кроме того, ее должност-5 ные инструкции прямо обязывают ее защищать пациентов от вре-' да. Если медсестра отказывается добровольно сообщить о своем заболевании, то врач обязан передать соответствующую инфор­мацию ее руководству.

В IV случае следует учитывать, что тест на наличие ВИЧ-антител у населения без факторов риска для СПИДА выдает высо­кий процент ложных положительных результатов. И даже если предположить, что некоторые преподаватели действительно серо-положительны, их работа не влечет за собой действия, которые связаны с инвазионной способностью. Врач должен настоятельно выступить против подобного тестирования и научно обосновать его нецелесообразность. Во многих государствах проведение подобно­го тестирования явилось бы нарушением государственных законов

относительно конфиденциальности ВИЧ-статуса, в том числе и в нашей стране.

Этическое обязательство защитить других даже за счет некото­рого ограничения свободы пациента и раскрытия конфиденциаль­ной информации о нем является самым сильным в случае I. Име­ется подлинная угроза серьезного вреда другим людям.

Во II случае не рассматривается возможность вреда с доста­точной вероятностью, чтобы оправдать нарушение конфиденциаль­ности. Хотя не исключено, что большее количество, информации по­может установить вероятность того, что пациент будет действовать сообразно его фантазиям. Если же угроза звучит в адрес конкрет­ного человека, то об этом должно быть сообщено.

В III случае следует допустить определенный риск, связанный с практической невозможностью защиты каждого, с кем медсестра имеет дело в быту и личной жизни. Степень данного риска зависит от ее собственного поведения. Тем не менее, следует неукосни­тельно обеспечить обязательство защитить часть населения, с ко­торым этот человек имеет дело как работник здравоохранения.

В IV случае польза от подобного испытания крайне низка, тогда как неблагоприятный эффект для преподавателей очевиден. В этом случае врачу, безусловно, необходимо выступить против проведе­ния такого испытания.

Юридические нормы содержат требования к врачам сообщать о некоторых случаях, типа опасных болезней, передаваемых поло­вым путем, огнестрельных и ножевых ранениях и сексуальном ис­пользовании детей. Этим нормам следует повиноваться, когда врач полагает, что имеются все законные основания для передачи соответствующего сообщения. Некоторые врачи сталкиваются в своей практике с проблемой, когда они не в состоянии сообщить об угрозе, особенно, когда пациенты или их родители относятся к эли­тарным группам, когда врачи в чем-то зависят от них. Это осужда­ется, но, тем не менее, имеет место.

В последние годы многие государства издали законы относи­тельно конфиденциальности испытания на ВИЧ. Законодательство предназначено, чтобы защитить ВИЧ-положительных людей от чрезвычайного предубеждения, которое часто направлено на них, когда об их состоянии становится известно населению. Обычно за­конодательство не разрешает тестирование людей на ВИЧ без их явного согласия. Также требуется их согласие на сообщение ре­зультатов обследования любой другой стороне. Исключение со-

ставляют медицинские работники, имеющие доступ к подобно;) информации и чиновники здравоохранения, ответственные за ее стояние здоровья населения. Некоторые государства приняли за коны, которые дают врачам возможность на их усмотрение увеч домлять половых партнеров ВИЧ-положительных людей относи^ тельно возможной опасности. Врачи должны знать точные условий этого законодательства в области здравоохранения (5).

Но, как видим, знания законов недостаточно, чтобы однозначнс применять принцип конфиденциальности. Очевидно, необходима соответствующая этическая подготовка не только врачей, но и во. го медперсонала. Ясно одно — защита прав пациента за счет на­рушения прав других людей недопустима. Очевидно, дело в том,1 что проблему прав человека нельзя понимать как проблему прав конкретного человека. И поэтому принцип конфиденциальности нельзя интерпретировать изолированно от правового принципа со­хранения врачебной тайны. Каким же образом соотносятся право­вые и этические нормы в этом вопросе?

Вопросы обеспечения врачебной тайны, ее морально-этический1 аспект на всем протяжении истории человечества являлись важной, составляющей деятельности, относящейся к врачеванию.,

Интересно развитие отечественного института «врачебной тайны»,-] включая до- и послереволюционный период правового становле-' ния нашего государства. Русский писатель и врач В. В. Вересаев в предисловии к двенадцатому изданию своих «Записок врача»1 (1928 г.) пишет об отношении медицинских кругов в дореволюцион-'' ной России к проблеме врачебной тайны. •'

Так, существенное влияние на формирование взглядов обществ ва на врачебную тайну оказал профессор В. А. Манассеин, редак­тирующий газету «Врач». Газета эта играла большую положитель­ную роль в воспитании русской медицинской интеллигенции, по­этому точку зрения ее редактора разделяли многие врачи.

Однако, по мнению В. В. Вересаева, в вопросе о врачебной тай­не профессор В. А. Манассеин занимал совершенно антиобщест­венную позицию, искренне настаивая на абсолютном сохранении врачебной тайны при всех обстоятельствах. Он мотивировал это тем соображением, что только при полнейшей уверенности в со­хранении его тайны больной будет говорить врачу всю правду о себе (6).

В качестве иллюстрации приводился такой пример. К частному глазному врачу обратился за помощью железнодорожный маши-

нист. В ходе диагностики врач также установил, что больной стра­дает дальтонизмом. Как известно, чаще всего это выражается в том, что человек не может отличать зеленый цвет от красного. Но вся железнодорожная сигнализация основана как раз на различении зеленого цвета от красного. Ошибка машиниста при распознавании цветов может привести к трагичным для пассажиров последствиям. Врач сообщил машинисту о его болезни и предложил отказаться от работы машиниста. Больной ответил, что он никакой другой работы не знает и от службы отказаться не может. Что должен был сде­лать врач? Манассеин отвечал однозначно — молчать. Виновато железнодорожное управление, что не устраивает периодических врачебных осмотров своих служащих. А врач не имеет права выда­вать тайны, которые узнал благодаря своей профессии, это расце­нивается как предательство по отношению к больному.

Затем точка зрения на сохранение врачебной тайны диамет­рально изменилась. На одном из диспутов, состоявшихся в Москве в январе 1928 г., наркомздрав Н. А. Семашко, как сообщают газет­ные отчеты, говорил так: «Мы держим курс на полное уничтожение врачебной тайны. Врачебной тайны не должно быть. Это вытекает из нашего основного лозунга, что «болезнь — не позор, а несча­стие». Но, как и везде, в наш переходный период мы и в эту об­ласть вносим поправки, обусловленные бытовыми пережитками. Каждый врач должен сам решать вопрос о пределах этой «тайны».

Далее, профессор А. И. Абрикосов от имени московской про­фессуры полностью солидаризировался со словами наркома и этим как бы признал вопрос исчерпанным (6).

По мнению писателя, точка зрения, выдвигаемая Н. А. Семашко, на практике, в рядовой массе врачей, ведет к ужасающему легко­мыслию и возмутительному пренебрежению самыми законными правами больного. Так, врач, которого пациент справедливо упрек­нул в том, что он походя, налево и направо рассказывает всем зна­комым о его заболевании, немного смутился, но тотчас оправился и ответил буквально следующее: «Наша советская медицина вра­чебной тайны не признает. Ваша болезнь не позор, а несчастие, и стыдиться ее совершенно нечего».

Разумеется, абсолютное соблюдение врачебной тайны совер­шенно неприемлемо. «Где сохранение врачебной тайны грозит вредом обществу или окружающим больного лицам, там не может быть никакой речи о сохранении врачебной тайны. Вопрос о вра-

чебной тайне, безусловно, должен регулироваться соображения общественной целесообразности».

С другой стороны, «жизнь бесконечно сложна, невозможно., себе представить всего многообразия случаев, когда нарушен тайны больного может иметь для него очень тяжелые последств никакой не принося пользы обществу. Беременность, аборт, из ченный сифилис, — почти всякая болезнь — рана. Если сохран ние врачебной тайны является общественно вредным, то сохр нять ее не следует. И в таком случае совершенно безразлично, к смотрит на свою болезнь больной, — как на «позор» или как н «несчастие». Если же сохранение тайны никаким общественны вредом не грозит, то врач обязан сохранять вверенную ему бол ным тайну, как бы он сам ни смотрел на данную болезнь, — как «позор» или как на «неечастие».

При этом врач в каждом случае должен быть готов дать и пер. больным, и перед собственной своей совестью точный и исчерп. вающий: ответ, какие у него были основания нарушения тайны, вв репной ему больным.

Вернемся к современности. В прошлом остались времена, когда вопрос о сохранении врачебной тайны определялся только сове­стью врача и его моральными взглядами. В настоящее время ди­намично развивается законодательство, регулирующее вопросы охраны здоровья и прав пациентов, в том числе и'право на врачеб ную тайну.

Между тем актуальность проблемы обеспечения врачебной тай ны для нас сохраняется и приобретает особые грани в связи со

следующим.

Во-первых, российское законодательство в своем развитии все более ориентируется на приоритетную защиту личных прав и сво­бод человека и гражданина, поскольку только такой подход к пра­вовому пространству и правопорядку позволит завершить процесс становления демократического общества в нашей стране.

Не случайно одной из основных задач в области обеспечения национальной безопасности Российской Федерации является обеспечение на территории России личной безопасности человека и гражданина, его конституционных прав и свобод, развитие право­вой базы как основы надежной защиты прав и законных интересов граждан, а также соблюдение международно-правовых обяза­тельств РФ в сфере соблюдения прав человека.

Во-вторых, переход общества на качественно новый уровень информационного обмена, повсеместное внедрение компьютерных технологий обработки медицинской информации, развитие корпо­ративных информационных систем требуют нового подхода к раз­работке правовых и технологических гарантий защиты информации, в том числе составляющей врачебную тайну, от несанкционирован­ного доступа.

Сейчас правовой статус закрытой информации регулируется за­конами Российской Федерации в соответствии с ее отнесением к основным категориям — государственной тайне или иной конфи­денциальной информации (тайне).

Понятие «конфиденциальной информации» впервые официаль­но введено Федеральным законом «Об информации, информати­зации и защите информации» от 20.02.1995 г., который определяет ее как «документированную информацию, доступ к которой ограни­чивается в соответствии с законодательством Российской Федера­ции».

Сведениями конфиденциального характера, к которым -приме­ним термин «тайна», в том числе являются персональные данные, т. е. сведения о фактах, событиях и обстоятельствах частной жизни гражданина, позволяющие идентифицировать его личность.

Кроме того, в контексте конфиденциальной информации ис­пользуются понятия следующих видов «тайны»: государственной,, налоговой, врачебной, личной и семейной, служебной, коммерче­ской, нотариальной и т. д.

Специалисты отмечают, что всего в настоящее время существует 21 категория «тайной» информации, которая закрепляется 12 Кодек­сами, 4 Основами законодательства, 116 законами, 53 указами Президента РФ, 142 постановлениями Правительства РФ, 546 нор­мативными актами министерств и ведомств, не считая, очевидно, сотен закрытых документов по этому вопросу.

Рассмотрим понятие врачебной тайны и правовой режим ин­формации, ее составляющей.

Одним из важнейших документов, регулирующих вопросы, воз­никающие при оказании медицинской помощи, являются Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее — Осно­вы), принятые в июле 1993 г. «Впервые был создан такой норма­тивный акт в сфере охраны здоровья населения, который обращен лицом к человеку, пациенту. Основные его положения изложены в

русле мировой цивилизованной практики, общепризнанных при! ципов и норм международного права».

Статья 61 Основ раскрывает понятие врачебной тайны, к KOTI рой относится информация: о факте обращения за медициною помощью, о состоянии здоровья гражданина, о диагнозе его заб* левания и иные сведения, полученные при его обследовании и Л! чении. Под «иными сведениями» понимается, в частности, инфо| мация о семейной и интимной жизни, о здоровье родственников и т. В том числе врачебную тайну составляет информация, содер; щаяся в медицинских документах гражданина (статья 31 Основ! сведения о проведенном искусственном оплодотворении и импла! тации эмбриона и о личности донора (статья 35 Основ).

С согласия гражданина или его законного представителя свед ния, составляющие врачебную тайну, могут быть переданы други гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обслед вания и лечения пациента, для проведения научных исследований; публикации в научной литературе, использования этих сведений учебном процессе.

Круг лиц, обязанных хранить врачебную тайну, определен зако ном. Согласно статье 30 Основ пациент имеет право на сохранени врачебной тайны при обращении за медицинской помощью и & получении. Следовательно, обязанность не разглашать сведения, составляющие врачебную тайну, распространяется прежде всего; на медицинских работников (врачей, медицинских сестер, санита­рок, сиделок, регистраторов) и фармацевтических работников. На­равне с медицинскими и фармацевтическими работниками обязаны соблюдать врачебную тайну (и, следовательно, нести ответствен­ность за ее разглашение) лица, которым эти сведения переданы в установленном законом порядке.

С введением в действие Закона Российской Федерации «О ме­дицинском страховании граждан в Российской Федерации» и соз­данием системы обязательного медицинского страхования доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну, получают такие уча­стники обязательного медицинского страхования, как страховщики, территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Перечень случаев, когда предоставление сведений, составляю­щих врачебную тайну, допускается без согласия гражданина или его законного представителя, является ограниченным и четко оп­ределен законом, а именно:

— в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

— при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

.— по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбиратель­ством;

-— в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных пред­ставителей;

— при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий (7).

При оформлении листа временной нетрудоспособности врач должен испросить согласие пациента на внесение сведений о ди­агнозе заболевания. Если пациент не согласен, указывается только причина нетрудоспособности, например: «заболевание» или «трав­ма» (статья 49 Основ).

Лечебные учреждения при оформлении медицинских документов должны использовать специальную печать или штамп без указания профиля медицинского учреждения. Например, вместо «Москов­ский городской кожно-венерологический диспансер № 1» имено­вать «Московский городской диспансер № 1» (Приказ Министерст­ва здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 17 мая 1995г. № 128).

Медицинские и фармацевтические работники, лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляю­щие врачебную тайну, за ее разглашение несут дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с действующим законодательством, с учетом причиненного граж­данину ущерба.

Таким образом, поскольку сведения, составляющие врачебную тайну, являются сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах частной жизни гражданина, их можно отнести к конфиденциальной информации. При этом они одновременно подпадают под опреде­ление как «служебной» тайны, так и «персональных данных».

По гражданскому законодательству информация составляет служебную или коммерческую тайну в случае, когда она имеет дей­ствительную или потенциальную коммерческую ценность в силу неизвестности ее третьим лицам, к ней нет свободного доступа на законном основании, и обладатель информации принимает меры к °хране ее конфиденциальности.

Персональными данными являются информация о частной жиэ ни, а также сведения, составляющие личную тайну, семейную, тай ну переписки, иных сообщений физического лица и т. д. (8).

Таким образом, можно сделать следующие выводы.

Понятие «врачебной тайны» содержит элементы «служебной тайны», поскольку доступ к такого рода сведениям ограничен располагать ими могут только лица в силу исполнения своих про фессиональных медицинских обязанностей (либо приравненные ним по закону лица).

Сведения, составляющие «врачебную тайну», являются такжй «персональными данными», поскольку относятся к фактам, собы| тиям и обстоятельствам частной жизни, могут составлять личнук или семейную тайну, а также позволяют идентифицировать лич-1 ность гражданина.

По поводу обеспечения тайны персональных данных государств устанавливает дополнительные гарантии, обязывающие юридиче ских и физических лиц, владеющих такой информацией, обеспечить! режим защиты, обработки и порядка ее использования и устанав ливающие ответственность за нарушение этих требований (статья 1f] Федерального закона «Об информации, информатизации и защите информации»).

Таким образом, помимо ответственности лиц, по роду деятель ности и в соответствии со своими полномочиями причастных к вра-? чебной тайне, за ее разглашение, защита персональных данных, составляющих медицинскую тайну, обеспечивается ответственной стью организаций за обеспечение организационных и технических* условий для создания режима их сохранения от несанкционирсн ванного доступа.

ГЛАВА 4

ИНСТИТУЦИАЛИЗАЦИЯ СУБЪЕКТОВ БИОЭТИКИ В ПРАВОВОМ ПОЛЕ

Существующие процедуры защиты прав пациента в биоэтике предполагают и существование социальных субъектов, которым приписана данная функция. Но если в правовом поле такие субъек­ты однозначно определены, то статус этических комитетов, о кото­рых мы говорили в предыдущей главе, пока официально оформлен только в ряде зарубежных стран, Россия делает первые шаги в этом направлении.

§ 1. Социально-правовой статус

этических комитетов в зарубежных странах

Этические комитеты лечебных учреждений создаются как' кон­сультативные группы и привлекаются в тех случаях, когда возника­ют моральные трудности. Их прерогатива — обсуждение сложных этических проблем, возникших в клинической практике, и формули­ровка рекомендаций о том, как эти проблемы следует решать. Смысл существования комитетов по этике и этических консульта­ций в том, чтобы не доводить проблемную ситуацию до суда, а по­пытаться решить на межличностном уровне путем разумного со­глашения. Этические комитеты формируются из независимых лиц, компетентных в вопросах биоэтики, которые могут оценить меди­цинскую сторону дела и дать советы не только практикующим вра­чам, но и пациентам. Сейчас все службы, имеющее отношение к медицине, стали проявлять повышенный интерес к комитетам по этике и этическим консультациям, в деятельности которых они ви­дят способ гармоничного развития отношений медицинских работ­ников и пациентов.

История создания комитетов по этике не имеет точной даты своего начала. Изменения, приведшие к их созданию, начались после Второй мировой войны (по вполне понятным причинам). Но происходили они как бы по двум направлениям, каждое из которых «на выходе» имело результат в виде создания этических комите­тов. Поскольку направлений было два, то получили мы два типа Этических комитетов, непосвященные их путают, а посвященные

либо отдают предпочтение какому-то одному типу, либо полность отрицают необходимость другого. Комитеты по этике, которые р ботают непосредственно в медицинских учреждениях, заняты в просами практической медицины и в своей работе руководствуют. ся. скорее, принципами старой доброй медицинской этики, нежел биоэтики.

Второй тип комитетов — те, которые заняты непосредственна оценкой новых достижений биомедицины, экспертизой исследова* тельских проектов, защитой прав испытуемых и определением циальных рисков в рамках регионов, государств и международной сообщества в целом. Актуальность таких комитетов (национал ных, международных и т. п.) обнаружилась, когда стали рождать дети in vitro. Два типа этических комитетов можно также разграни чить по субъектам-создателям: комитеты, создаваемые врачами, комитеты, создаваемые государственными властями, но это осно> вание не представляется корректным для содержательного анализа.

Иногда выражают удивление, что комитеты по этике не были; созданы непосредственно после Второй мировой войны и Нюрн-j бергского процесса. Нам представляется, что уровень развития! биомедицинских исследований в то время был таков, что о гло­бальных рисках никто не думал. Их просто не было. Врач мог убиты человека с научной целью (нацисты это доказали), но медицина1 еще не могла убить человечество (как она способна сделать это: сейчас).

Угроза осознавалась поэтапно — с каждым новым достижением экспериментальной медицины. Поэтому и создание комитетов по этике шло поэтапно. Первый этап — принципиальное осознание необходимости моральных ограничений в экспериментальной ме­дицине. Было это сразу после дела врачей (не путать со «Сталин-'1 ским» делом врачей). Сразу после процесса и вынесения пригово-" ра были провозглашены десять норм врачебной этики, основанных1 на «общей законной способности субъекта давать согласие на уча­стие в эксперименте. Это требование записано в статье 7 Между­народного пакта, касающегося гражданских и политических прав (запрет на пытки, запрет на медицинское и научное эксперименти­рование без получения добровольного согласия субъекта).

Врачи отреагировали на это положение принятием Женевской клятвы (клятва Гиппократа не была признана как основание на1 Нюрнбергском процессе). Затем в 1949 г. был опубликован первый Международный кодекс медицинской этики. Но в этих документах' еще не было строгой дифференциации не то что самих испытаний (ее нет и сейчас), но даже отделения клинических испытаний о

неклинических. Это было впервые сделано в Хельсинской декла­рации 1964 г.

Хельсинская декларация — вообще документ замечательный хотя бы потому, что ему не присуща обычная для подобных доку­ментов статика. Он постоянно обновляется, над ним работают са­мые известные и ответственные ученые — это престижно. Поэтому каждое новое обновление ХД является своеобразным «протоколом наблюдения» изменений, происходящих в медицине, и их этиче­ским осмыслением. Вот и на сей раз в редакции ХД 1975 г. инициа­торам исследований рекомендовалось проводить консультации с «независимым комитетом», уполномоченным обеспечить неукосни­тельное соблюдение этических принципов (в частности, заручиться согласием субъектов) при осуществлении протокола исследований. После принятия пересмотренной декларации ВОЗ и CIOMS стали изучать обстановку в более чем 100 слаборазвитых и развиваю­щихся странах с целью выяснить, можно ли там реализовать эти директивы.

Перв.ое четкое предложение о создании комитетов по.этике сформулировано в Манильской декларации (1981 г.) в том разделе, где говорится о возможности привлечения человека как объекта в медицинских исследованиях. С 70-х годов в ряде развитых стран под влиянием опытов американцев, о которых мы скажем позже, уже активизируются попытки создания подобных комитетов. Они еще бессистемны, комитеты недолговечны, разрозненны, протоко­лы их деятельности, в подавляющем большинстве, не сохрани­лись. Да и СОПов (стандартных операциональных процедур) для ЭК тогда еще не было. Первые «экспериментальные» комитеты не были ориентированы на какие-то определенные статьи той же ХД, они не соотносили свою деятельность и с Международной хартией прав человека. Они создавались, потому что экспериментальная медицина без них уже не могла. Получалось, что процесс шел од­новременно «снизу» и «сверху». Аналогичную ситуацию мы наблю­даем сейчас в России.

В ходе данного процесса наблюдалось (как и у нас сейчас) не­сколько труднопреодолимых проблем. Вот некоторые из них:

1. Следует ли отказаться от требования согласия, выдвигаемого в ходе консультаций в комиссиях, комитетах по этике, состоящих из БРачей, входящих в состав этих комиссий?

2. Нужна ли замена процедуры с привлечением конкретных экс­пертов в том случае, если в состав комитета входят немедики?

3. Должен ли комитет по этике оценивать научную сторону ис-СГ1едования, а если нет, то как отделить научное и этическое?

4. Должны ли создаваться по американскому типу временнь этические комиссии для решения конкретных проблем или комитд ты по этике должны действовать на постоянной основе? И т. д.

Первыми стабильными регулятивными структурами'Стали циональные этические комитеты. Характерно, что их появлени непосредственно связано с формулированием предмета и зада биоэтики Поттером в 1969 г. Только после этого появилась, нак нец, идеология этих комитетов, если можно так сказать. В 1-974 во Франции был создан INSERM, в 1978 г. в Дании - Совет по дицинским исследованиям, также в 1978 г. в Канаде был создг Совет по медицинским исследованиям, но он прославился тем, чт опубликовал перечень СОПов для исследовательских комитетов.

США шли ло пути создания временных экспертных советов, кс миссий, комитетов для решения возникающих в биомедицине пр блем, но не создавали стационарный орган (как в Европейски)| странах). Но в настоящее время потребность в таких органах усиливается. Это связано с тем, что нация, довольная своими доЫ тижениями в науке и, в частности, в медицине, столкнулась с тем] что ее достижения приходят в конфликт с такими принципиальнь ми социальными ценностями, как достоинство, свобода, уважение автономии личности и конфиденциальность. Такие проблемы, ка доступность здравоохранения (принцип справедливости), достой ная смерть (проблема эвтаназии), генетическое моделирование т. п. стали в глазах общества серьезными социальными и полити ческими проблемами.

Временная комиссия, как правило, не оценивает индивидуаль ные проекты, она экспертирует общественно значимые правитель ственные решения. В настоящее время в ней 18 человек, которые представляют такие области знаний: философия, право, медицина и фармация, богословие, психология, экономика,'организация нау ки и др. В США работали в разное время следующие комиссии:

1. Национальная комиссия по защите участников биомедицин ских и поведенческих исследований (1974-1978 гг.). Наиболее су-1 щественное достижение — заключение по искусственному выра-i щиванию человеческих эмбрионов (отрицательное).!

2. Консультативное этическое управление (1978-1980 гг.). В свя-| зи с тем, что оно оценивало исследования, уже проведенные де факто, было быстро распущено.

3. Президентская комиссия по этическим проблемам в медицин не, фармации и в биомедицинских и поведенческих исследованиях' (1980-1983 гг.). Главное достижение — разработка критериев опре деления смерти.

не

4. Биомедицинский этический консультативный комитет (1988-1989 гг.). Готовил сообщения по генной инженерии и паллиативной медицине, уходу за умирающими, но так ничего и не подготовил, был распущен.

Первый больничный медицинский этический комитет был создан в 1979 г. в Массачусетской больнице (г. Бостон, США) одной из клинических баз Гарвардского университета. Там многое делалось впервые, например, первый публичный эфирный наркоз (1846) или первый медицинский стандарт (1985).

Здесь необходимо четко определить, почему именно в США возникли первые этические комитеты (хотя Нидерланды претенду­ют на приоритет в разработке этих проблем, но европейские коми­теты все же были образованы чуть позже). Для того, чтобы понять причину, необходимо кратко упомянуть о структуре системы здра­воохранения США и тенденциях в ее развитии. Подробный, хотя и уже несколько устаревший материал по этому вопросу додержится в книге Комарова Ю. М. «Здравоохранение США: уроки для Рос­сии», Москва, 1998 год (НПО Медсоцэкономинформ Министерства здравоохранения Российской Федерации). Поэтому мы не будем останавливаться на известных из этих материалов сведениях, а отметим только то, что имеет непосредственное отношение к эти­ческим комитетам.

Департамент общественного здоровья и социальной помощи США(ОЗ) обеспечивает политику Ррезидента в области здоровья, социальной помощи и медицинского страхования через соответст­вующие Правительственные программы. Бюджет Департамента составляет $376 миллиардов, в нем числятся 59 000 служащих. Департамент имеете своей структуре следующие подразделения.

1. Администрация помощи семье и детям— выполняет около 60 программ, которые обеспечивают услуги и помощь нуждающим­ся детям и семействам, управляют новой государственной феде­ральной программой благосостояния, оказывает временную помощь нуждающимся семействам, управляет национальной поддержкой системы усыновления ребенка, программой «Высокого старта», обеспечивает фонды помощи семьям с низкими доходами.

2, Администрация помощи 'лицам пожилого возраста поддержи­вает по всей стране стариков, обеспечивает уход за ними, который позволял бы им оставаться независимыми. Поддерживает про­грамму обеспечения питанием около 240 миллионов пожилых лю­дей ежегодно, включая дом помощи «Еда на колесах», обеспечи­вает транспортировку и домашние услуги, банковские услуги для пожилых и обеспечивает им медицинское страхование.

!й

iji'L J^

3, Агентство по контролю за качеством медицинской помои проводит исследования по улучшению результатов и качест здравоохранения, уменьшению издержек, адресной безопасное пациентов, предупреждению медицинских ошибок и расширена доступа к эффективным услугам. Исследование субсидировав проведенное и распространенное этим агентством, обеспечива информацию, которая помогает людям принимать лучшие решени по охране своего здоровья.

4. Агентство по токсичным веществам и инфекционным боле иям работает в контакте с другими федеральными агентствам^ чтобы предотвратить распространение вредных отходов. Агентст проводит работу по оценке эпидемиологической опасности, иссл^ дования состояния здоровья в экологически неблагополучных ра онах, осуществляет надзор и санитарное просвещение, тренировк для лиц, проживающих в экологически загрязненных местах. Охр!на 'окружающей среды является приоритетной в работе агентства.^

0 5. Центры по контролю за заболеваемостью и по профилактик обеспечивают систему надзора за состоянием здоровья населения чтобы предотвращать распространение болезней. С помощью др гих партнеров эти центры обеспечивают санитарный контроль границе, проводят иммунизацию и ведут медицинскую статистику.

6. Центры по охране здоровья беднейших слоев населения ве дают распределением медицинской помощи в этой категории и ководят рядом соответствующих программ (например, помощь б€ домным детям).

7. Управление по лекарственным препаратам и продуктам пита ния гарантирует безопасность пищи и косметики, безопасность эффективность фармацевтических препаратов, биологических из дел и и и медицинских устройств.

8. Управление по ресурсам здоровья и социальной помощи! осуществляет в основном профилактическую деятельность, созда ет центры здоровья, ведет учет мигрантов, нуждающихся в г/ минской помощи, а также заботится о подготовке, стабильности пополнении кадров здравоохранения. Кроме того, это управление осуществляет контроль за пересадкой органов.

9. Администрация по охране здоровья индейского населений поддерживает 37 больниц, 60 центров здоровья, 3 центра школь ной гигиены, 46 станций здоровья и 34 городских индейских центр! здоровья, чтобы обеспечивать услуги почти 1,5 миллионам амеру канских индейцев и коренных жителей Аляски.

10. Национальный институт здоровья с 17 отдельными институ­тами — всемирная первая медицинская научно-исследовательская организация, поддерживающая около 35,-000 научно-исследова­тельских проектов по всей стране в борьбе;С болезнями, подобны­ми раку, Alzheimer's, диабету, артриту, сердечно-сосудистым забо­леваниям и т. п..•.-....•

11. Отдел материально-технического обеспечения Программ ох­раны общественного здоровья занимается привлечением средств для реализации программ из разных источников (включая федералу ные), информацией клиентов о стоимости медицинских услуг и,, размерах страховки, а также следит за финансовым состоянием оплаты труда работников здравоохранения.

12. Администрация по финансированию привлекает средства (в том числе и федеральные) для развития программ здравоохране­ния и следит за их выполнением..

13. Администрация по охране психического здоровья и борьбе с вредными привычками занимается проблемами наркомании, алко­голизма, табакокурения, а также следит за обеспечением прав па­циентов в сфере психиатрической помощи.

В марте 1995 г. появилось еще одно независимое Агентство — Агентство социального обеспечения.

Таким образом, мы видим, что административная структура американского здравоохранения.подчинена одной цели — охране прав пациента во всех без.исключения сферах, где речь идет о здоровье. Показательно в этом отношении существование управ­ления по питанию и лекарственным средствам. Действительно, та­кая структура «покрывает» все вопросы, связанные с возможным риском от того, что человек принимает внутрь — будет это пища или лекарство (принципиальной биохимической разницы здесь нет).

Данная структура объясняется тем, что в США превалирует кон­трактная система взаимоотношений в сфере здравоохранения, то­гда как у нас все держится пока на патерналистской модели. Но эта ^е контрактная система, которая провоцирует создавать как можно больше контролирующих органов и вводить в оценку медицинского обслуживания как можно больше измерительных процедур и стан­дартизированных операций, во избежание, скажем так, возможных Финансовых претензий пациента, саморазвиваясь, приходит к не-8озможности все измерить, формализовать и юридически офор­мить. Она ориентирована на социальную роль пациента, а не на Иего самого как личность. Встретившись с этим препятствием, сис-Тема начинает продуцировать алогичные, по отношению к ней са-, подсистемы. Что мы имеем ввиду? •''"*

Ю. М. Комаров в уже упоминавшейся книге справедливо заме чает, что в США высоко развиты требования к качеству медицин ской помощи, что это позволяет считать эту помощь управляемой j что для обеспечения качества медицинской помощи существуй достаточно сложные доказательные процедуры, имеющие своиц результатом многочисленные формализованные руководства. Ко роче, речь идет о GCP, хотя в книге прямо об этом не говорится. и потом GCP — изобретение европейское, о чем не устают напош нать бельгийцы. И вот на фоне процесса глобального моделирова ния, к удивлению Ю. М. Комарова, возникает феномен, который описывает так: «Следует отметить, что в США чрезмерно больше значение в оценке качества медицинской помощи придается мне| нию пациента. Это, по нашему мнению, приводит к искажению оцен ки, так как пациент всегда субъективен и оценивает прежде всего ношение медперсонала, а не объективные критерии качестве например, отдаленные результаты. К тому же, когда хирург оп рует, пациент спит и не знает ничего о проведенной хирургическс операции. Мы полагаем, что придание большого веса мнению паци ента в США связано с боязнью страховых компаний их судебных исков, поэтому компании требуют от медицинских учреждений де лать все для удовлетворения пациентов. Представляется, чтс удовлетворенность пациентов может быть лишь одним из дополнив тельных (а основные — это объективные) критериев оценки качест ва. Иначе говоря, объективные критерии качества помощи и у летворенность пациента могут совпадать, а могут и не совпадать*) (Комаров Ю.М:, С. 43).

Мы не согласны с автором, поскольку здесь речь уже идет не качестве медицинской помощи, а о качестве жизни — показателе,! который мы считаем "критерием оценки работы всех и каждого медицине, о чем скажем позже. Сейчас важнее другое. Оценка! субъективного восприятия лечения пациентом абсолютно не сывается в каноны формализованных руководств и узаконенный стандартов. И, тем не менее, ей уделяется сейчас главное внима-3 ние. Тот же Комаров на той же странице совершенно справедлива отмечает: «В США все больше вниманияi уделяется'личным^ QTHC шениям между врачом и пациентом — пациентаi рчитают партнерол врача в процессе лечения. Пациенту предоставляются в доступно!^ виде все знания о его состоянии, и при выборе тактики помощи врач обязательно вовлекает пациента в принятие решения (что| можно расценивать с разных сторон). И при окончании помощи па-| циента обучают самосохранному поведению, связанному с перене-|

сенным заболеваниям, учат распознавать и справляться с незначи­тельными нарушениями, инструктируют, в каком случае следует обязательно обратиться за медицинской помощью» (там же).

Естественно, никакие контрактные отношения невозможны, если вступающие в них не являются (или не считаются юридически) равноправными партнерами. В данном случае имеет место стерео­типный обмен деятельностью (по Хомансу) ш-за одной общезна­чимой ценности — здоровья. С другой стороны, информационное общество предполагает такое состояние медицинских знаний у па­циента, которое позволяет ему понимать врача и быть понятым им. И именно здесь, на стыке личностей — врача и пациента — могут произойти и происходят процессы, которые невозможно описать, объяснить и/или оценить в терминах существующих моделей, ру­ководств и стандартов. Более того, не существует административ­ного органа в системе Департамента общественного здоровья, ко­торый занимался, бы этими проблемами. Известно, что то, что не поддается формализации или то, что выходит за рамки закона, подлежит моральной регуляции. Однако, когда речь идет о таких принципиальных вещах, как жизнь и здоровье, субъект моральной регуляции должен быть определен достаточно строго и также быть формализованным, но только в рамках своего социального статуса, а не в рамках производимых им оценок. Такими субъектами и стали этические комитеты в США.

Нужно отметить, однако, что наряду с исследовательскими эти­ческими комитетами, чье положительное заключение необходимо при экспериментах на человеческом материале, в США существуют больничные этические комитеты. Их функции — анализ проблем­ных клинических ситуаций и конфликтных случаев внутри самого лечебного учреждения. За последние годы практически во всех ме­дицинских учреждениях созданы и успешно работают комитеты по этике. Их членам разрешено открытое консультирование, причем не только в стенах больницы. Во многих лечебных учреждениях и страховых фирмах существует должность консультанта по этиче­ским вопросам. Некоторые комитеты по этике разрабатывают рег­ламентацию деятельности медработников по отдельным блокам, например, ведение пациента с устойчивым вегетативным состоя­нием, ведение пациента, инфицированного ВИЧ и т. п. Одной из последних разработок является техника разрешения конфликта по неформальному согласованию или посредничество как альтерна­та судебному иску, когда возникают конфликты между врачом и Пациентом или его родственниками. Этические комитеты, консуль-

-. 121. •

танты по этике, менеджеры риска и юристы могут сотруднича чтобы отыскать неформальное решение конфликтов ценност-Например, вра,ч и родители могут не соглашаться друг с другом поводу лечения ребенка, но при помощи третьего лица комлроми! может быть найден. И только если после этого взаимопониман не достигнуто, родители имеют право перевести ребенка в друп лечебное учреждение. Единая общая цель этических программ управление конфликтами и поиск способов их разрешения без oi ращения в суд. И только те конфликты, которые не нашли нефо| мального решения, разрешаются в суде.

Таким образом, в практической медицине госпитальные этич> ские комитеты берут на себя решение тех проблем, которые вых дят за рамки закона или за рамки профессиональных обязанное^ администраторов, врачей, социальных работников. В то же вре, ихчройь плохо известна широкой публике. Это комитеты, созданн врачами для врачей, в строгом смысле слова они не заняты реш нием социально значимых проблем, как мне объяснили, хотя в сийской интерпретации жизнь и здоровье каждого, одного, любо! человека — это и есть самая значимая социальная проблема. Н об особенностях отечественного здравоохранения мы скажем ни­же. В 1983, г. в США этические комитеты были только у 1% больни; но к настоящему времени этические комитеты имеются в 70 больниц, насчитывающих более 200 коек. Существуют и специаль ные этические центры для больниц региона, и этот вариант дл: наших условий представляется наиболее оптимальным.

Все большее распространение получает работа так называемы; этических консультантов. Как правило, это члены этического кот мигета, выезжающие в лечебное учреждение, где возникла этиче­ская проблема, и решающие ее на месте или представляющие мак териал на заседание комитета. За рубежом такая форма работы действует уже давно.

Каковы же функции этических комитетов? Сошлемся на мнение Президентской комиссии по этическим проблемам в медицине (I биологии США, которая отметила три основных функции ЭК: обра­зование в области биоэтики, разработка этических нормативов врачебной деятельности и консультация в конкретных случаях. Е этой связи в США имеется Федеральная программа образова­тельной деятельности в сфере биоэтики. В ноябре 1998 г. специ ально созданная по распоряжению Президента Соединенных Шта тов Америки Комиссия обнародовала подготовленный ею докумен «Билль о правах пациентов». Аранжировка этого документа состоял. в пропаганде его гуманистической направленности — в пользу бед-

нЫх, незащищенных и т. п. Реально документ был призван помочь не только пациентам отстаивать свои права, но и медицинским'ра­ботникам — отстаивать свои. Чрезмерные претензии пациентов стало возможным ограничить ссылкой на параграфы нового доку­мента. Но об этом никто вслух не говорил.

В чем суть? Пациентам предписывались следующие права.

1. Право на информацию — объективную, достоверную о вра­чах, лечении, страховке, об уходе и реабилитации, короче — обо всем. В том числе и о собственной болезни.

2. Право выбора лечения (врач, персонал, учреждение, методы лечения, лекарства и т.п.).

3. Право на получение медицинской помощи тогда и там, где этого потребует состояние здоровья пациента.

4. Право пациентов участвовать в качестве полноправных парт­неров во всех решениях, касающихся их здоровья.

5. Пациенты имеют право на качественное медицинское обслу­живание без дискриминации (половой, возрастной, расовой, сексу­альной, по источнику оплаты и т. п.) Но! В объеме своего страхово­го полиса.

6. Право на конфиденциальность — конфиденциальность об­щения с работниками здравоохранения, право на просмотр и копи­рование всех медицинских записей и протоколов, касающихся их здоровья. Здесь не оговорены случаи социально опасных заболе­ваний, когда врач не имеет права не сообщать о таком пациенте в органы здравоохранения. Мы не знаем, как регулируется этот во­прос в США.:

7. Право на независимую экспертизу всех компонентов оказы­ваемых им медицинских услуг и подачу апелляций.

8. Все эти права обязывают пациентов с большей ответственно­стью относиться к своему здоровью. Это замечательное положе­ние, которое достойно того, чтобы получить развитие в Кодексе пациента (его пока нет, но он необходим).

Некоторые положения Билля противоречат федеральным зако­нодательным актам, некоторые — законодательным актам отдель­ных штатов. Это касается, в частности, вызвавшего у нас недоуме­ние наложения о конфиденциальности. Правда, в той его Чести, которая разрешает копирование историй болезни пациентами.

В. ш же время Билль дает в распоряжение Департамента -обще­ственного здоровья новые средства, которые он может получить в; виде штрафов за нарушение положений этого документа, а эти сРедства, в свою очередь, могут быть направлены на помощь бед-иейшим слоям населения. Кстати, для беднейших пациентов пред-

лагалось как бы усилить данные положения, сделав медицинск помощь для них доступнее и уравняв их в правах с теми, кто моя позволить себе дорогую страховку или оплату частной клиники.

Таким образом, акцент на защите прав пациентов стал бог заметен, чем акцент на управлении медицинской помощью чер оценку ее качества. А для этого, в частности для реализации на апелляцию, требовались те этические комитеты, которые существовали и деятельность которых как раз и высветила пр блемы, нашедшие отражение в Билле.

Все сказанное приводит нас к выводу, что система этическ комитетов в США как бы запрограммирована существующей си темой здравоохранения: именно в США в настоящее время наи£ лее полно реализована модель частной медицинской помощи здравоохранении.

А сейчас посмотрим, как организована структура и деятельност этических комитетов в Европе.

Здесь также ос'новное внимание уделяется Национальным ческим комитетам, которые, как правило (неприятным исключение является Россия), создаются декретом, указом или распоряжение^ главы государства. В Англии, например, такой комитет существуе в связке с Королевским биоэтическим обществом.

Это во многом обусловлено особенностями организации здр воохранения в Великобритании. В отличие от США здесь здрае охранение финансируется по государственному принципу. Из гс бюджета в Англии покрывается около 90% расходов на охрану о£ щественного здоровья. Управление финансами осуществляете преимущественно министерством здравоохранения. Система нансирования выступает как ведущий регулятор распределен^ медицинских услуг и контроля за их качеством. Естественно, подобной заданности системы здравоохранения и система этичб ской регуляции будет носить централизованный и достаточно ста бильный характер. Однако в условиях «невидимости» для граждан объемов и структуры финансирования может развиться и развива-; ется иждивенческое отношение к потреблению медицинской помс щи. Вопрос об ответственности за свое здоровье в Соединеннол Королевстве не документирован так, как<в Соединенных Штатах.

С другой стороны, может сформироваться убеждение, что rocyd дарство «недодает» средств на медицинскую помощь. Наиболее| состоятельные граждане решают эту проблему для себя путел приобретения частной медицинской страховки. Менее состоятель-а ные обращаются в этические комитеты с просьбой об экспертизе;} соответствия объемов предоставленной помощи потребностям в ней.

Однако при государственной модели организации здравоохра-нения централизация этических комитетов носит, зачастую, одно­бокий характер: при развитом и сильном Национальном этическом комитете слабо структурированы местные ЭК, сеть не исследова­тельских, а попросту больничных комитетов развита очень слабо. В Англии только 5% больниц имеют так называемые госпитальные этические комитет, еще 5% хотят их создавать (по данным A. Lav­ender, представленным в ее сообщении на 5-м Всемирном конгрес­се по биоэтике. Лондон — Бристоль, 2000). В настоящее время в Великобритании проводится реформа здравоохранения, исходными предпосылками которой послужили необходимость более эффек­тивно использовать имеющиеся ресурсы, существующие очереди на госпитализацию, слабость профилактической работы, недоста­точные стимулы врачей общей практики всегда оказывать адекват­ную медицинскую помощь, что приводит к снижению ее качества и к социальной несправедливости в отношении получения квалифи­цированной медицинской помощи жителями разных районов и ре­гионов страны. Реформа была инициирована Национальным эти­ческим комитетом и Ассоциацией биоэтики Великобритании в связи с многочисленными жалобами и конфликтами, 'которые не достига­ли правового уровня, рассматривались в этических комиссиях и этическими консультантами, но свидетельствовали о необходимо­сти что-то менять в сложившейся системе.

Основная идея реформы — создание в стране системы конку­рирующих служб врачебной практики, действующих по законам рынка. При этом врачи общей практики несут финансовую ответст­венность за принимаемые ими решения. Часть выделенных врачу средств используется по договорам с больницами на проведение диагностических исследований, консультаций, хирургических вме­шательств и т. д. Это, по мнению английских специалистов, делает работу по поддержанию здоровья населения более эффективной и экономичной, поскольку в качестве вознаграждения за качествен­ные результаты врач общей практики получает сэкономленные средства и наказывается при неправильно проведенном лечении.

Условия реформы таковы, что персонал заинтересован в эф­фективной работе и высоком качестве обслуживания, поскольку это обеспечивает рост его доходов. Таким образом, достигается вь!сокая степень интеграции всех мотивов качественного обслужи­вания — профессиональных, финансовых и этических. Реформой национальной службы здравоохранения Великобритании преду­сматривается разработать систему соответствия выплат за паци-6нтов с учетом состояния их здоровья.;

В Болгарии этические комитеты создаются при администрати ных органах здравоохранения (сказывается наследие социалист ческого прошлого), зато занимаются любыми вопросами — от кл нических испытаний до конфликтов в медицинских коллективах.

Наиболее интересен в данном отношении пример Франции, п< тому что она была единственным государством, которое организ вало длительные и серьезные дебаты по биомедицинским иссл дованиям, касающимся человеческого зародыша, и сейчас занима ет активную позицию, часто противоречащую позиции Комитета п биоэтике Совета Европы.

Во Франции в 1974 г. создан Национальный консультативны, комитет по этике в области наук о жизни и здоровье, по сути соот ветствующий аналогичным комитетам в других странах. В 1980-годы создавались клинические комитеты по этике в клинико университетских центрах. В 1982 г. во Франции родился ребено! зачатый in vitro. Исследовательские группы консультировались комитетами по этике и органами государственного попечительств в Париже, которые дали согласие на развитие исследований. П решению Президента Республики Ф. Миттерана Комитет по этик декретом был преобразован в самостоятельную структуру при ми-] нистерствах здравоохранения и исследований — Национальный консультативный комитет по этике в области наук о жизни и здоро-| вье. Его миссия, способ функционирования, деятельность были и] сегодня остаются определяющими по многим пунктам. Не­сомненно, впервые в политической истории человечества этичес-; кая работа в полной мере послужила основой при проведении био-^ медицинских исследований. Непросто представить, как это удалось^ осуществить. Основное в опыте Национального консультативного^ комитета по этике во Франции — это долговременность его суще-j ствования (не ограниченная ранее предполагавшимся кратким сро-ком), его состав (члены назначаются властями, но представляют^ только самих себя), его миссия (высказывать свое мнение по нр ственным вопросам, возникающим в ходе исследований в области^ медицины, биологии и здоровья, при этом исследователи не огра-| ничены сферой зачатия человека in vitro или исследования челове­ческого зародыша). Второй существенный аспект — доступность работы Комитета (публикация ежегодного отчета, информационных листков и проч.), открытость информации, которой он располагает (при нем функционирует центр документации и информации), его готовность вести общественные дебаты (каждый год он организует в различных городах дни открытых дверей). Третий важный аспект -—: его роль инициатора в организации этической работы повсюду, где

только возможно: в медицинских заведениях, в школах, в учрежде-ниях культуры. Проводятся широкие дискуссии в национальном и международном масштабе, проводится работа с теми, кто стремит­ся осуществлять свою деятельность, не отходя от демократических принципов..-•:<•-,•

Конечно, при важности задачи и сложности привлекаемых струк­тур (комитетов по этике и демократических институций, нео­днозначных самих по себе) легко понять, что вовсе