Протокол ведения. МКБ – 10: О85 Послеродовый перитонит

Перитонит

МКБ – 10: О85 Послеродовый перитонит

Перитонит – острое воспаление брюшины, сопровождающиеся тяжелыми общими симптомами с прогрессирующим нарушением функций жизненно важных органов и систем с последующим развитием полиорганной недостаточности.

Классификация.

- В зависимости от способа инфицирования брюшины после кесарева сечения перитонит может быть:

o первичный – обусловлен инфицированием брюшины содержимым матки, при хориоамнионите, либо при парезе кишечника содержимым кишечника;

o вторичный – связан с несостоятельностью шва на матке, эндометритом, ранением соседних органов (мочевого пузыря, кишечника).

- По характеру экссудата:

o серозный;

o фибринозный;

o гнойный.

- По степени распространенности:

o отграниченный;

o диффузный;

o распространенный;

o разлитой.

- По клиническому течению:

o перитонит с классическими признаками;

o перитонит со стертой клинической картиной;

o перитонит с затяжным течением, с образованием межклеточных абсцессов, подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов.

Клиника.

Различают 3 стадии перитонита:

I стадия – реактивная, 24 часа.

/выраженные признаки воспаления брюшины/

- сухость во рту,

- тошнота,

- метеоризм,

- болезненность при пальпации живота,

- слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга,

- замедленная или отсутствие перистальтики кишечника,

- отсутствие стула и отхождения газов.

II стадия – токсическая, 24-72 часа.

/стадия нарастающей интоксикации/

- размножение микроорганизмов, резорбция токсинов,

- постепенное развитие нарушений гемодинамики,

- нарушение микроциркуляции,

- нарастание гипоксии,

- развитие синдрома полиорганной недостаточности,

- резкое угнетение перистальтики кишечника.

- нарастание метеоризма,

- снижение болевого синдрома и напряжение мышц живота.

III стадия – терминальная, более 7 суток

/стадия глубокой интоксикации/

- гиповолемический, септический шок,

- нарушение сердечной деятельности,

- нарушение функции важных органов.

Клиническая картина перитонита после кесарева сечени я:

- при хориоамнионите - ранее начало 1-2 сутки,

с 3-4 дня нарастают признаки интоксикации,

на 4-9 сутки развивается перитонит на фоне эндометрита и несостоятельности швов на матке.

Наиболее постоянные признаки акушерского перитонита:

- стойкое учащение пульса,

- стойкий метеоризм, временно уменьшающийся после стимуляции кишечника,

- выраженная болезненность матки.

- лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,

- лимфопения,

- снижение общего белка.

Диагностика.

Основой диагностики является наблюдение в сочетании с адекватным ведением послеоперационного периода.

Если на 3 сутки после кесарева сечения на фоне инфузионной терапии сохраняется или прогрессирует тахикардия, одышка, парез кишечника – следует исключить начавшийся перитонит.

- физикальное обследование с оценкой степени тяжести родильницы;

- микробиологические исследования: кровь, отделяемое из матки, брюшной полости. Определение микробной обсемененности;

- анализ крови с тромбоцитами;

- биохимический анализ крови;

- исследование системы гемостаза;

- выявление изменений в анализах мочи;

- УЗИ органов брюшной полости;

- Рентгенологическое исследование;

- по показаниям – лапароскопия.

Лечение.

Лечение проводят: акушер-гинеколог, хирург, реаниматолог.

I этап – предоперационная подготовка проводится 1,5 – 3 часа.

- декомпрессия желудка (назогастральный зонд);

- катетеризация центральной вены;

- инфузионная терапия: детоксикационная, гемодинамические растворы, белковые растворы, электролиты, антибактериальные средства.

II этап – хирургическая вмешательство

- релапаротомия и экстирпация матки с трубами;

- ревизия брюшной полости;

- удаление гнойного экссудата;

- санация брюшной полости;

- декомпрессия кишечника;

- дренирование брюшной полости;

- дренаж сохраняют до прекращения оттока отделяемого и восстановления перистальтики.

III этап – интенсивная терапия в послеоперационном периоде:

- антибактериальная терапия;

- коррекция метаболических нарушений, дезинтоксикационная, включая эфферентные методы;

- инфузионно – трансфузионная терапия;

- десенсибилизирующая;

- иммунокоррегирующая терапия.

Антибактериальная терапия:

Антибиотики широкого спектра действия с учетом наиболее вероятного возбудителя перитонита в максимально допустимой терапевтической дозировке.

После идентификации возбудителя проводится коррекция антибиотикотерапии.

Монотерапия:

- Имипенем/циластатин в/в 1,0 г 3-4 раза/сутки

или

- Цефепим в/в 1-2 г 2 раза/сутки.

Длительность лечения определяется индивидуально.

Комбинированная терапия:

- Цефотаксим в/в 2 г 3 раза/сутки

или

- Цефтазидим в/в 2 г 3/сутки

или

- Цефоперазон в/в 2 г 2 раза/сутки

или

- Цефтриаксон в/в 2 г 2 раза/сутки

- Амикацин в/м 15-20 мг/кг/сутки в 1-2 введения

или

- Гентамицин в/м 3-5 мг/кг/сутки

или

- Нетилмицин в/м 4-7,5 мг/кг/сутки

- Клиндамицин в/в или в/м 0,3-0,6 г 3 раза/сутки

или

- Линкомицин в/в или в/м 0,6 г 3 раза/сутки

или

- Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.

Возможны следующие сочетания:

- Амоксициллин/клавунат в/в 1,2 г 3 раза/сутки

- Амикацин в/м 15-20 мг/кг/сутки в 2 введения

- Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.

Возможен следующий вариант:

- Пиперациллин/тазобактам в/в 4,5 г 3 раза/сутки

- Амикацин в/м 15-20 мг/кг/сутки.

В особо тяжелых случаях:

- Имипенем/циластатин в/в 1,0 г 3-4 раза/сутки

- Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки

или

- Левофлоксацин в/в 0,5 г 2 раза/сутки

или

- Офлоксацин в/в 0,4 г 2 раза/сутки

или

- Перфлоксацин в/в 0,4 г 2 раза/сутки

или

- Ципрофлоксацин в/в 0,4 2 раза/сутки

- Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.

Инфузионн-трансфузионная терапия:

- создание управляемой гемодилюции;

- объем вводимой жидкости в период острой интоксикации достигает 3-4 л/сутки;

- в качестве традиционной терапии применяются растворы:

Растворы	Основные клинические синдромы
Лактосол	Гиповолемия
Рингера	Дегидратация, алкалоз
Глюкоза 5%, 10%	Дегидратация, гиповолемия
Хлосоль	Дегидратация, гиповолемия, гипокалиемия.
Дисоль	Дегидратация
Трисоль	Дегидратация, гиповолемия, ацидоз
Хлорид калия	Гипокалиемия
Хлорид натрия	Дегидратация, ацидоз, алкалоз
Гидрокарбонат натрия	Дегидратация, ацидоз
Плазма	Гиповолемия, ДВС-синдром
Альбумин	Дегидратация, гиповолемия
Реополиглюкин	Нарушение микроциркуляции

- парентеральное питание

o жировые эмульсии (Липофуцин, Интралипид);

- формированный диурез – предшествует введению трансфузионных сред. Водная нагрузка 1000 мл раствора Рингера и 400 мл Реополиглюкина, затем Лазикс 40- 80 мг, далее введение 5% раствора глюкоза, белковых препаратов. Общий объем 3000 – 4000 мл, мочи выделяется 2000 – 3000 мл;

Экстракорпоральные методы детоксикации:

- гемосорбция при эндогенной интоксикации проявляющей себя энцефалопатией, выраженной тахикардией, высокой температурой тела. Начинают через 18 часов после операции;

- лимфосорбция;

- плазмаферез;

- ультрафиолетовое облучение крови;

Выбор метода детоксикации при перитоните зависит от его действия, от особенностей течения воспаления в брюшной полости.

Иммунокоррегирующая терапия:

- Поливалентные γ-глобулины, Пентаглобин, Сандобулин

или

- Тактивин 1 мл 0,01% раствор ежедневно 10 дней

или

- Левамизол 50 м 3 раза/сутки, 4-5 дней

или

- Диуцефон 300 мг/сутки, курс 900 мл.