История настоящего заболевания

С какого времени пациент считает себя больным, с чем связывает возникновение болезни (физическое, умственное переутомление, переохлаждение, интоксикации, инфекции, психические травмы, нарушение режима сна, питания и др.)?

1. Первые симптомы болезни (с обязательной детализацией всех выявленных и вновь появляющихся симптомов в хронологической последовательности). Пытался ли лечиться самостоятельно?

2. Через какое время после начала заболевания обратился за медицинской помощью? Оказанная помощь и ее эффект?

3. Подробно в хронологической последовательности выяснить динамику симптомов (с их детализацией), предположительные причины улучшений и ухудшений.

4. Результаты проводившихся диагностических мероприятий, установленный диагноз, лечение и его результаты (можно использовать медицинскую документацию: справки, заключения по результатам исследований, амбулаторные карты и др.).

5. Мотивы госпитализации (уточнение диагноза, отсутствие эффекта от лечения на догоспитальном этапе, обострение болезни, невозможность соответствующего обследования и/или лечения. Амбулаторного и/или в других медицинских учреждениях).

6. Сведения о пребывании на больничном листе по данному заболеванию за последние 12 месяцев. (Экспертный анамнез).

В процессе расспроса врач обращает внимание на отношение больного к болезни, лечебным мероприятиям, отношение к манипуляциям, процедурам, его переживания в связи с болезнью.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ РАССПРОС

Об общем самочувствии и морфо-функциональных изменениях важнейших органов и систем

Этот раздел является дополнением к основным жалобам. Врач активно выявляет наличие или отсутствие жалоб, часто встречающихся при поражении определенных органов и систем (не повторяя симптомов, выявленных в предыдущих разделах расспроса).

Дополнительный расспрос позволяет более полно оценить симптомы основного заболевания, выявить сопутствующую патологию, может привести к изменению диагностической мысли врача и способствует установлению правильного диагноза.