2015-06-04
1539
Дифференциальную диагностику субсерозных миоматозных узлов осуществляют с солидными опухолями яичников, забрюшинного пространства и брюшной полости. Необходимо проводить дифференциальный диагноз между миомой матки, осложненной менометроррагиями и саркомой матки, гиперпластическими эндометрия, раком эндометрия, аденомиозом и прерывающейся беременностью.
ЛЕЧЕНИЕ .
Лечение больных с миомой матки должно начинаться сразу после постановки диагноза. Пассивное наблюдение за больными (3-5 лет и более) приводит к прогрессированию заболевания. Временной фактор существования миомы матки определяет глубину развивающихся функциональных и метаболических нарушений в миометрии и миоматозных узлах. Многочисленными исследованиями доказано наличие вторичных системных нарушений у больных с миомой матки, которые развиваются через 5-10 лет у нелеченных пациенток. К ним относятся: гиповолемия, снижение иммуннологической резистентности, сосудистые нарушения, гиперпластические процессы в гормонозависимых тканях и органах.
Тактика лечения больных с миомой матки зависит от локализации, размеров, темпов и характера роста миоматозных узлов, клинико-морфологического варианта опухоли и других факторов. Все это свидетельствует об индивидуальном подходе, индивидуальном составлении программы лечения и реабилитации каждой больной. Тем не менее, существуют общие принципы в современной тактике ведения этих больных.
Прежде всего необходимо выяснить, нет ли показаний к хирургическому лечению.
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются:
- субмукозная миома;
- большие размеры миомы матки (общая величина соответствует размерам матки при сроке беременности 14 недель и более);
- патологические маточные кровотечения, вызывающие хроническую анемию;
- быстрый рост миомы;
- острое нарушение питания узлов миомы;
- выраженные вторичные изменения ишемического или дегенеративного характера (перекрут ножки узла, некроз, образование полостей в миоме);
- сочетание миомы матки с рецидивирующей или атипической гиперплазией эндометрия, опухолью яичника;
- сдавление мочеточника, мочевого пузыря, прямой кишки (интралигаментарная, ретроцервикальная миома; узел, располагающийся в предпузырной клетчатке);
- наличие миоматозного узла в области трубного угла матки, который является причиной бесплодия у женщин репродуктивного возраста;
- шеечная и шеечно-перешеечная локализация миомы;
- нерегрессирующая и растущая миома матки в постменопаузальном периоде.
С позиции онкологической настороженности в современных экономических и социальных условиях хирургическое лечение является ведущим методом. Операции по поводу миомы матки составляют 45% абдоминальных вмешательств в гинекологии.
В Национальном руководстве по гинекологии (2009) указываются следующие виды хирургического лечения:
- радикальное;
- консервативно-пластическое;
- стабильно-регрессионное;
- временно-регрессионное.
Радикальное: хирургическое лечение считается радикальным при выполнении гистерэктомии (удаление матки) и включает в себя экстирпацию или надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Это наиболее простой с точки зрения техники выполнения метод лечения по принципу «нет органа — нет проблемы». Он неприемлем для женщин, желающих сохранить матку и реализовать репродуктивную функцию. В современной классификации лечебных подходов гистерэктомия должна быть рекомендована только при наличии строгих показаний. Таковыми являются (Национальное руководство по гинекологии,2009):
· подозрение на саркому матки при быстром росте миомы;
· размеры миомы матки свыше 14 — 16 недель беременности;
· рост миомы в постменопаузе;
· шеечная миома матки;
· нарушение питания в узле;
· нарушение функции соседних органов;
· невозможность выполнения органосберегающих методов лечения или неэффективность медикаментозного лечения при миоме матки и менометроррагиях, анемизирующих пациентку.
При решении вопроса об объеме операции — то есть ампутации матки или экстирпации ее — следует руководствоваться состоянием шейки матки, так как она играет важную роль в формировании тазового дна и кровоснабжении мочеполовой системы. Если патологических изменений шейки матки не выявлено, то производят надвлагалищную ампутацию матки.
Объем хирургического вмешательства во многом определяется и возрастом женщины. После 40 лет при наличии показаний к хирургическому лечению предпочтительны радикальные методы. В периоде постменопаузы показано удаление матки с придатками, так как в этот период участие яичников в формировании гормонального фона женщины минимально, а онкогенный риск — высокий
Гистерэктомию можно провести лапаротомным, лапароскопическим или вагинальным доступами. Выбор операционного доступа определяется:
· размером матки;
· величиной и локализации миоматозных узлов;
· наличием сопутствующей патологии яичников или шейки матки;
· наличием и выраженностью спаечного процесса;
· наличием и тяжестью соматической патологии;
· опытом и квалификацией хирурга;
· наличием эндоскопического оборудования.
Ограничениями для выполнения гистерэктомии лапароскопическим доступом являются:
· размер матки превышающий 11-12 недель беременности,
· низко расположенные миоматозные узлы, особенно по задней стенке или большие интралигаментарные узлы.
Гистерэктомия вагинальным доступом, выполняемая в 25% случаев всех гистерэктомий по поводу миомы матки, противопоказана (В.И.Кулаков с соавторами, 1990) при:
· размерах опухоли больше 12 недель беременности;
· значительном спаечном процесс в брюшной полости;
· необходимости ревизии в брюшной полости;
· сочетании миомы с опухолью яичника значительного размера.
У 30-55% пациенток репродуктивного возраста, перенесших гистерэктомию без придатков, развивается постгистерэктомический синдром, обусловленный гипоэстрогенным состоянием из-за снижения овариального кровотока и нарушения рецепторных взаимодействий в системе яичники-миометрий-эндометрий. В качестве лечения постгистерэктомического синдрома у женщин детородного возраста должны быть использованы препараты ЗГТ (фемостон 1/5, дивина, климонорм, цикло-прогинова и другие) или тканеселективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ливиал). Назначение препаратов ЗГТ длительным курсом должно быть с учетом противопоказаний и предусматривает контроль за состоянием молочных желез (УЗИ и маммография до 2-х раз в год), контроль за свертывающей системой крови и липидным спектром.
Консервативно-пластическое хирургическое лечение. Этот вид лечения относится к функциональной хирургии матки и позволяет сохранить менструальную и репродуктивную функции при миоме. К данному виду лечения относится консервативная миомэктомия (удаление миоматозных узлов).
Противопоказания к консервативной миомэктомии:
· общее тяжелое состояние и резкая анемизация, так как проведение консервативной операции, как правило, требует значительного времени и сопровождается большой кровопотерей (исключение составляют те случаи, когда имеет место миома матки на ножке или подслизистый миоматозный узел, который можно удалить влагалищным путем);
· при опухолях большого размера и при тяжелой эстрагенитальной патологии не следует выполнять консервативную миомэктомию даже у молодых женщин, исходя из того, что после нее нередки рецидивы и не следует подвергать женщину опасности проведения операции в дальнейшем.
1) Традиционно оптимальной органосохраняющей операцией при субмукозной локализации миомы матки считают т рансцервикальную гистероскопическую миомэктомию с использованием механических, электро- и лазерохирургических способов.
Противопоказаниями к гистероскопической миомэктомии являются:
· длина полости матки более 10 см;
· подозрение на рак эндометрия и лейомиосаркому;
· сочетание субмукозного узла с выраженным аденомиозом;
· сочетание субмукозного узла с узлами другой локализации (у пациентки не планируется беременность).
Возможность проведения трансцервикальной миомэктомии зависит от величины узла и его локализации, технической оснащенности эндоскопическим оборудованием и оперативных навыков хирурга.
Механическим способом возможно удаление узлов нулевого типа, продолговатой формы и мягковатой консистенции до 10 см в диаметре. Легче всего удалять узлы в дне матки. Преимущества механической миомэктомии — небольшая длительность операции 5-10 минут; - исключаются осложнения электрохирургической операции (жидкостная перегрузка сосудистого русла, возможные повреждения крупных сосудов и ожоги соседних органов).
Электрохирургическая миомэктомия показана и безопасна при субмукозных узлах до 5 см в диаметре, I и II типов, расположенных в углах матки, которые практически невозможно удалить при механической миомэктомии.
При узлах II типа с выраженным интерстициальным компонентом (большая часть узла расположена в стенке матки) необходимо проведение предоперационной подготовки агонистами Гн-РГ. После второй инъекции препарата происходит уменьшение узлов на 35-40% в сравнении с исходными размерами. Возможен переход II типа узла в I-й, а также снижение перфузии крови в маточных артериях и возникновение медикаментозной атрофии эндометрия, что снижает хирургический риск и интраоперационную кровопотерю. Недостатки воздействия агонистов Гн-РГ — возможная миграция узлов межмышечно, что затрудняет их поиск, и климактерические проявления у молодых женщин, связанные с дефицитом эстрогенов.
Противопоказаниями для электрохирургической трансцервикальной миомэктомии являются:
· неэффективность воздействия агонистов Гн-РГ;
· узлы более 5 см в диаметре;
· длина полости матки более 10 см;
· субмукозные узлы в сочетании с узлами другой локализации и аденомиозом;
· рубец после кесарева сечения или миомэктомии;
· маленькая и ригидная шейка у нерожавших женщин.
Лазерная миомэктомия или вапоризация узла используется по стандартной контактной методике.
При удалении субмукозных узлов II-го типа необходим контроль за проведением операции, что может быть достигнуто трансабдоминальным УЗИ или лапароскопией.
2) При субсерозных и интерстициальных узлах миомэктомия может быть выполнена лапаротомным и лапароскопическим доступом.
Лапаротомный доступ предпочтительнее при множественных интерстициальных миоматозных узлах, более 7-10 см в диаметре, при низкой шеечно-перешеечной локализации узлов, особенно по задней и боковой стенкам матки. Этот доступ позволяет адекватно сопоставить края ложа удаленного большого узла с наложением двурядных викриловых швов. От полноценности рубца на матке зависит течение планируемой беременности и ведения родов.
Лапароскопический доступ — не всегда позволяет провести адекватное сопоставление краев раны, нередко при энуклеации образуется обширная зона коагуляционного некроза, которая приводит к формированию неполноценной рубцовой ткани и наличию дефекта в слоях миометрия. Исходя из этого, определены четкие противопоказания к проведению миомэктомии лапароскопическим доступом у пациенток, желающих сохранить репродуктивную функцию:
- размеры матки более 12 недель беременности;
- наличие множественных интерстициальных узлов;
- низкое расположение миоматозного узла (особенно по задней стенке);
- общее количество узлов свыше 4-х.
При возникновении после миомэктомии дефекта миометрия глубиной более 0,5 см его необходимо восстановить при помощи эндоскопических швов.
Эндоскопическая миомэктомия позволяет сохранить менструальную функцию у всех оперированных больных и восстановить детородную функцию у каждой 3-й пациентки.
Беременность можно планировать через 6 месяцев после операции. После удаления больших интерстициально-субсерозных узлов, а также после удаления интерстициальных узлов предпочтительно родоразрешение путем кесарева сечения.
Одним из вариантов консервативной хирургии миомы является лапаросокопический миолиз (вапоризация миоматозного узла при помощи лазера).
