Код по МКБ-10

D25 лейомиома матки.

D25.0 подслизистая лейомиома матки.

D25.1 интрамуральная лейомиома матки.

D25.2 субсерозная лейомиома матки.

D25.9 лейомиома матки неуточненная.

2. Размеры лейомиомы (небольшие, средние, большие) определяются по наибольшему диаметру узла (наиболее точно с помощью УЗИ). Узлы считаются небольшими, если диаметр не превышает 3-х см, средними — 4-6 см, большими — 7см и более.

3. Расположение по отношению к продольной оси матки (шеечные, шеечно-перешеечные, интралигаментарные, забрюшинные, а также расположенные в трубных углах).

4. Количество миоматозных узлов (единичные, множественные) условно подразделяется на единичные (1-4 узла) и множественные (5 и более). Миома матки чаще всего является множественной.

5. Характер роста миомы (медленный, быстрый, скачок роста, истинный, ложный). Медленный рост — почти стабильные размеры в течение длительного времени. Быстрый рост — увеличение размеров соответственно 4-м и более неделям беременности в течение года. Очень быстрый — скачок роста, когда размеры миомы или всей миоматозно измененной матки увеличиваются на срок 4 недели беременности за 4-6 месяцев (рост может быть истинным: обусловлен пролиферацией миоцитов; ложный рост – узел увеличивается за счет нарушения кровоснабжения и отека тканей миомы).

6. Выраженность клинических проявлений (симптомная, бессимптомная).

7. Морфогистотип опухоли (простая, пролиферирующая, редкие варианты).

8. Осложнения (маточное кровотечение, анемия, бесплодие, нарушение кровоснабжения, некроз, нарушение функции соседних органов).

9. Состояние органов репродуктивной системы: эндометрий, яичники, шейка, молочные железы.

10. Возраст пациентки (период жизни — репродуктивный, перименопаузальный, постменопаузальный).

Обследование больных начинается с изучения жалоб, анамнеза и объективных данных, полученных с помощью рутинных методов, включая гинекологическое обследование.

Сбор анамнеза. В анамнезе следует обратить внимание на факторы, характерные для этого заболевания: поздний репродуктивный возраст (30-35 лет), отсутствие к этому возрасту родов, бесплодие, воспалительные гинекологические заболевания, раннее менархе, поздняя менопауза, обильная менструальная кровопотеря. Следует учесть возможность наследственной миомы (у матери пациентки и близких родственниц). Наследственные миомы чаще возникают у женщин молодого возраста (20-25 лет) после перенесенных стрессов, частых заболеваний в подростковом возрасте (период становления менструальной функции).

При изучении экстрагенитальной патологии выявляются нарушения жирового обмена у 60 - 65% больных, заболевания сердечно-сосудистой системы- 60%, заболевания гастроинтестинальной системы - 40%, гипертоническая болезнь-20%. Миома матки часто сочетается с заболеваниями печени, в которой экспрессируется большинство факторов роста, происходит метаболизм гормонов и синтез белков. Особое внимание заслуживает обследование мочевыводящих путей, так как при миоме матки нередко имеют место их анатомо-функциональные изменения.

При бимануальном исследовании: обнаруживаются увеличенная (размеры ее оцениваются в неделях беременности), с бугристой (узловатой) поверхностью, плотной консистенции, как правило, безболезненная матка. Чаще матка малоподвижна, особенно, если миоматозный узел имеет большиеразмеры, располагается интралигаментарно или ретроцервикально. При межмышечных узлах наблюдается деформация контуров матки. При миоме матки больших размеров дно ее может определяться на уровне пупка или даже выше.

При субмукозной миоме матка может быть обычных размеров, и только открытый шеечный канал может вызывать подозрение на наличие подслизистого узла. При осмотре в зеркалах и кольпокоспии легко диагностируется шеечная миома и рождающийся миоматозный узел.

Тесты функциональной диагностики, гормональные исследования используют для уточнения состояния системы гипоталамус-гипофиз-яичники.

Дополнительные методы исследования:

- ультразвуковое исследование (эхография). Метод высокоинформативный, безопасный, доступный. Целесообразно использовать сочетание трансабдоминального и трансвагинального исследований органов малого таза. Метод позволяет определить локализацию, величину, расположение, структуру миоматозных узлов. Ультразвуковое сканирование позволяет обнаружить интерстициальные миоматозные узлы диаметром не менее 8-10 мм. (По данным Савицкого Г.А. при хорошо поставленной УЗ-диагностике удается выявить узел диаметром 5мм). При величине растущего в полость матки узла диаметром более 10 мм отчетливо выявляется деформация полости матки. Чувствительность УЗИ составляет 80-100%, специфичность — 90-94%.

- значительно расширяет диагностические возможности метода контрастирование полости матки жидкими средами при гидросонографии. Данная методика позволяет определить тип субмукозной миомы, его точную локализацию относительно внутреннего зева, маточных углов, оценить толщину миометрия до серозного покрова матки, а также выявить сопутствующую патологию эндометрия, дифференцировать узел с полипом эндометрия. Чувствительность гидросонографии для диагностики миомы матки составляет 100%.

- для выявления пролиферирующих миом или подозрении на злокачественную трансформацию миоматозного узла или эндометрия, опухоль яичников используют высокие технологии — ЦДК (цветовое допплеровское картирование), с помощью которого можно оценить пери- и интранодулярный кровоток, наличие интенсивной неоваскуляризации, резистентность сосудов. При простой миоме регистрируется единичный периферический кровоток. При пролиферирующей миоме — интенсивный центральный и периферический внутриопухолевый кровоток. Высокая скорость артериального кровотока в совокупности с низким индексом резистентности характерна для саркомы матки.

- в прошлом основным методом оценки состояния цервикального канала, полости матки и маточных труб был рентгенологический метод — цервикогистеросальпингография. На гистерограммах визуализировались деформация внутренней поверхности матки, аденомиоз, внутриматочные сращения, подслизистые миоматозные узлы, центростремительный рост опухоли. В диагностике внутриматочной патологии чувствительность метода составляет 92-95%, специфичность 80-86%.

- рентгенотелевизионная гистеросальпингография расширяет возможности визуального контроля в процесс исследования, позволяет получать избирательные рентгеновские снимки (по показаниям).

- еще одним методом визуальной оценки кровотока в матке и миоматозных узлах является ангиография. Этот метод обязателен перед проведением эмболизации маточных артерий, поскольку позволяет оценить особенности кровоснабжения органов малого таза и выявить патологический кровоток в миоме. Достоверным признаком злокачественного перерождения при саркоме матки считается: наличие обширных зон с беспорядочно расположенными сосудами и мелкими лакунарными скоплениями контрастированной крови. Разъединенные сосуды вызывают образование сосудистых озер в некротизированной ткани и указывают на быстрорастущую, злокачественную опухоль, склонную к центральному некрозу.

- радиометрия — применение фосфатной соли, меченной 32Р, для оценки накопления в различных участках матки и цервикального канала. В норме в верхней трети матки накопление составляет 240±14%, при сочетании миомы и аденомиоза — 350±14%. Радиоизотопные исследования производятся амбулаторно в процессе решения вопроса об объеме операции.

- гистероскопия — высокоинформативный метод, позволяющий визуально оценить полость матки, тип узла, расположение, размеры и возможность проведения трансцервикальной миомэктомии под эндоскопическим контролем. Являясь золотым стандартом для диагностики субмукозных миом, гистероскопия позволяет выявить сопутствующие патологические процессы в эндометрии. Гистероскопия показана при нарушениях менструального цикла у пациенток с миомой при увеличении матки не более чем на 12-13 недель беременности. При большем увеличении матки информативность снижается. Чувствительность и специфичность метода 95-100%.

- диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса под контролем гистероскопии, гистологическое исследование соскоба. Метод используется для диагностики состояния эндометрия. Результаты гистологического исследования существенно влияют на тактику ведения больных с миомой матки. Показанием для диагностического выскбливания эндометрия и эндоцервикса являются:

· быстрый рост миомы;

· подозрение на патологию эндометрия или эндоцервикса;

· планируемое консервативное лечение миомы;

· решение вопроса об объеме оперативного вмешательства.

Необходимым условием проведения диагностического выскабливания является диагностическая гистероскопия. Выскабливание эндометрия без гистероскопического контроля в 30-90% наблюдений не эффективно, а в 25-30% случаев ведет к расхождению диагноза.

- цитологическое исследование содержимого матки и цервикального канала позволяет ориентировочно выявить наличие или отсутствие злокачественного процесса эндометрия, цервикального канала и шейки матки.

- для оценки состояния шейки (особенно перед оперативным вмешательством) проводят кольпоскопию.

- для оценки топографического расположения миоматозных узлов при гигантской миоме матки, а также для контроля за эффективностью эмболизации маточных артерий все более широко применяют компьютерную томографию и ЯМР — спектроскопию. Чувствительность метода без контрастирования относительно патологии миометрия и эндометрия составляет 67%, с контрастированием — 98%.

- несмотря на достаточно широкий арсенал неинвазивных методов визуальной диагностики, не потеряла своей актуальности диагностическая лапароскопия, которую проводят, в основном, с целью дифференциального диагноза солидных опухолей яичника, забрюшинный опухолей и субсерозных миоматозных узлов.

- для оценки состояния мочевыводящих путей, при наличии соответствующей симптоматики, особенно, перед оперативным вмешательством производят УЗИ почек и экскреторную урографию в сочетании с сонографией.

- для оценки состояния нервной системы и психологических особенностей личности пациентки рекомендуется консультация психотерапевта и/или невролога.

- при наличии жалоб со стороны других органов и систем — консультация соответствующих специалистов с предварительным обследованием.

- дополнительные методы обследования (генитальные инфекции, онкомаркеры и др.) необходимы при обнаружении хронических воспалительных заболеваний матки и придатков, подозрении на саркому, рак эндометрия, опухоль кишечника.

- лабораторные исследования — в обязательном порядке общий анализ крови, биохимические показатели; другие лабораторные исследования по показаниям.