Стабильно-регрессионное лечение

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — вызывает значительный интерес, как у гинекологов, так и у эндоваскулярных хирургов.

Первое сообщением об ЭМА было сделано в 1979 году J.Oliver и соавт., которые с успехом применили этот метод в ургентной ситуации для остановки послеродового и послеоперационного кровотечения. С 1997 года — после применения этого метода французским хирургом-гинекологом J.Ravina в качестве планового предоперационного вмешательства, направленного на уменьшение кровопотери при гистероэктомии и консервативной миомэктомии, началось его внедрение в повседневную клиническую практику.

Патогенетический механизм ЭМА основан на особенностях кровоснабжения узлов, имеющих скудный кровоток: артерии, питающие миому, практически не анастомозируют с другими сосудами и являются конечными ветвями. Неизмененный миометрий получает снабжение из нескольких артерий и имеет хорошо развитую коллатеральную сеть. Селективное закрытие сосудов миоматозного узла и перифиброидного сплетения приводит к селективной ишемизации и в дальнейшем к дегенерации и постепенному регрессу только самой миомы, практически не отражаясь на кровоснабжении непораженных участков стенки матки. На микроскопическом уровне миоматозные узлы подвергаются дегидратации, коагуляционному некрозу, организации, склерозированию и в дальнейшем гиалинизируются, четко отграничиваясь от окружающего миометрия. Затем вокруг миомы образуется кальцифицированная капсула.

Методика внутрисосудистой деваскуляризации для лечения миомы успешно используется в Европе и США с середины 90-х годов. Основными положительными сторонами такого подхода являются: сохранение матки и эффективная (до 95%) остановка маточных кровотечений. Объем кровопотери в менструацию уменьшается в 3-4 раза. Этот эффект обусловлен рядом факторов, среди которых выделяют следующие: снижение перфузии крови в бассейне маточных артерий в 2 раза, частичная закупорка мелких радиальных и базальных ветвей и полная редукция артериального кровотока в миоматозных узлах. Объем матки и миоматозных узлов к году наблюдения сокращается в 2,5 и 3 раза соответственно. С помощью ЯМРТ подтверждено уменьшение размеров опухолевых узлов до 40-80% у 87-93% больных. Наилучшие результаты отмечаются при размерах опухолевых узлов до 5-7 см в диаметре.

Абсолютные противопоказания к ЭМА:

· злокачественные новообразования;

· активный инфекционный процесс;

· невозможность рентгено-контрастного исследования (аллергическая реакция на контрастное вещество, почечная недостаточность, извитость подвздошных сосудов);

· коагулопатии.

К относительным противопоказаниям относятся:

· субмукозные и субсерозные на тонкой ножке расположенные узлы (при субсерозном узле — велик риск экспульсии миомы в брюшную полость, а при субмукозном — существует малотравматичная альтернатива гистероскопического способа лечения);

· размеры узла, превышающие 10 см в диаметре и общие размеры матки более 13-14 недельного срока беременности (по данным зарубежных авторов этот факт значения не имеет).

При субмукозной и интерстициальной локализации с центростремительным ростом узлов выявлено несколько вариантов исхода:

1) возможна самопроизвольная экспульсия в виде фрагментов некротизированной ткани и некротизированного детрита. При невозможности их самостоятельной экспульсии с целью профилактики суперинфекции и развития эндометрита целесообразно проведение в первые 24-36 часов трансцервикальной миомэктомии механическим способом или методом резекции под контролем гистероскопа, гистероскопии или УЗИ.

2) возможна миграция миоматозных узлов межмышечно. Данный эффект также является благоприятным, так как наряду с уменьшением размеров узлов происходит восстановление топографии полости матки и снижение кровопотери в менструацию.

Уменьшение размера ложа миоматозных узлов после ЭМА при их субсерозной локализации позволяет сформировать полноценный рубец после миомэктомии.

ЭМА проводится после тщательного клинико-инструментального обследования, исключающего злокачественный процесс и наличие специфической генитальной инфекции.

Эмболизацию артерий миоматозного узла и перифиброидного сплетения проводят синтетическими эмболизатами. Используют сухие частицы поливинилалкоголя, которые разводят в смеси контрастного вещества и изотонического раствора натрия хлорида, или гидрофильные эмбосферы, которые менее склонны к слипанию, чем частицы поливинилалкоголя. В качестве стандартного доступа для ЭМА чаще всего используют пункцию, катетеризацию и установку интродьюсера в правую общую бедренную артерию по общепринятой методике Сельдингера. Эмболизацию проводят до появления симптомов «обгорелого дерева» и замедление или остановки кровотока в маточной артерии.

Послеоперационный период у больных, перенесших ЭМА по поводу миомы матки, сопровождается достаточно своеобразной картиной «постэмболизационного синдрома», характерного для эмболизации сосудов других внутренних органов:

· боли внизу живота разной степени интенсивности и продолжительности от 1 до 5 суток (лечение от самостоятельного контролирования больными аналгезии седативными препаратами до наркотических анальгетиков и эпидуральной анестезии);

· кратковременная гипертермия;

· тошнота;

· у некоторых больных - кровянистые выделения из влагалища до нескольких недель, вследствие дренирования в полость матки ишемизированных субмукозных узлов;

· у 5% больных с субмукозной миомой может происходить трансвагинальная эвакуация в первые часы после развития симптомов.

Указанные симптомы проходят на фоне назначения традиционной антибактериальной терапии и жаропонижающих средств.

В большинстве случаев относительно быстрое восстановление больных позволяет им покидать стационар уже на следующий после манипуляции день, а в большинстве клиник Европы и США эта эндоваскулярная манипуляция проводится амбулаторно. По наблюдениям Савельевой Г.М.(2004) стационарное наблюдение требуется в течение 3-5 суток.

Опыт использования ЭМА в Федеральном центре рентгенохирургии МЗ и СР РФ показал, что подобное эндоваскулярное вмешательство у ряда больных может приводить к абсолютному клиническому результату, полному выздоровлению. ЭМА является полноценной миниинвазивной органосохраняющей альтернативой гистерэктомии, позволяет избежать наркоза, операционной травмы, серьезных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Более того по сообщению ряда авторов ЭМА позволяет сохранить или восстановить репродуктивную функцию органа.

У больных с тяжелой соматической патологией эмболизация матки является методом выбора и альтернативой гистерэктомии и гормональной терапии.

Эндоскопическая окклюзия маточных артерий. Приводит к снижению объема циркулирующей крови в миометрии, однако, не приводит к полной редукции артериального кровотока в миоматозных узлах. Данный метод целесообразно использовать перед выполнением эндоскопической миомэктомии, поскольку значительно снижается объем кровопотери в момент энуклеации узлов, а сокращения миометрия после окклюзии обусловливает выделение миоматозных узлов в брюшную полость и уменьшение размеров их ложа.