Патологический прелиминарный период

Физиология сократительной деятельности матки.

Роды включают три компонента: 1) раскрытие шейки матки 2) продвижение плода по родовому каналу и его рождение, 3) отделение плаценты и выделение последа. Все эти процессы успешно осуществляются при условии нормальной сократительной деятельности матки. В норме при сокращении продольных мышечных пучков в слоях миометрия происходит расслабление циркулярных (поперечных) пучков и, наоборот, при сокращении циркулярных мышц расслабляются продольные.

Сократительная деятельность матки характеризуется частотой схваток (количество за 10 мин), их продолжительностью, силой (амплитуда сокращения стенки матки), болезненностью. Продолжительность сокращения матки (схватка) в родах в среднем составляет 60-90с.

Волна сокращения начинается в области одного из трубных углов матки (водитель ритма) и распространяется с убывающей силой к нижнему сегменту и шейке матки.

Этиологические факторы аномалий родовой деятельности:

- чрезмерное нервно-психическое напряжение (возбуждение, страх и др.)

- нейро-эндокринные нарушения,

- внутриматочная инфекция,

- аномалии и пороки развития половых органов,

- анатомически и клинически узкий таз,

- перерастяжение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде,

необоснованное применение окситотических и обезболивающих средств

Факторы риска равития аномалий родовой деятельности.

1.Юный и старший возраст, избыток или дефицит массы тела

2.Нежелательная беременность.

З.Неустойчивость нервно-психической деятельности

4 Эндокринные заболевания (сахарный диабет, нарушения функции щитовидной железы и др.).

5.отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, мертворожтеиия бесплодие, нарушения менструальной функции).

6. Патология матки: аномалии развития, миома, рубец на матке и др.

7.Осложнения настоящей беременности: гестозы, неправильное расположение плаценты, многоплодие, крупный плод, тазовое предлежание, перенашивание беременности.

Существуют различные классификации аномалий сократительной дейтельности матки. В клинической практике применяется следующая классификация:

1. Патологический прелиминарный период

2. Слабость родовой деятельности первичная,

- вторичная,

- слабость потуг (первичная, вторичная).

3. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки)

4 Дискоординированная родовая деятельность

- дискоординация,

- гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент),

- су дорожные схватки (тетания матки),

- циркулярная дистоция

Патологический прелиминарный период

- продолжается более 6 часов

- не переходит в первый период родов

- сокращения матки болезненные, отсутствуют структурные изменения шейки матки.

- интервалы между схватками остаются неодинаковыми, не укорачиваются, сила схваток не увеличивается,

- нарушается психоэмоциональное состояние женщины

- беременная предъявляет жалобы на боли в области креста и поясницы. раздражительность, плаксивость, неуверенность в благополучном исходе родов, нарушение сна

Слабость родовой деятельности - аномалия сокращений матки, когда сила, продолжительность и периодичность схваток недостаточны, а процессы сглаживания и раскрытия шеки матки, продвижение плода по родовым путям протекают замедленно.

Первичная слабость родовых сил развивается от начала первого периода родов, эту патологию следует дифференцировать с патологическим прелиминарным периодом. Вторичная слабость родовых сил развивается после длительного периода нормальной родовой деятельности. Схватки становятся реже, слабее и короче Раскрытие маточного зева и продвижение плода по родовым путям замедляется или прекращается. Причинами вторичной слабости родовой деятельности чаще являются: анатомически или клинически узкий газ, неправильное положение и предлежание плода

Слабость потуг также может быть первично и вторичной. Первичная слабость потуг чаще наблюдается при ожирении, у повторнородящих с чрезмерно растянутыми слабыми мышцами брюшной стенки, грыжах белой линии живота. У первородящих первичная слабость потуг может быть при ожирении, инфантилизме, переутомлении.

Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки) проявляется сильными, частыми схватками, повышенным тонусом матки. Наблюдается при повышенной возбудимости нервной системы женщины, высокой чувствительности матки к окситотическим веществам, нарушении нейро-эндокринной регуляции родовой деятельности. Роды протекают быстро или стремительно. Осложнения в родах: нарушение маточно-цлацентарного кровотока, гипоксия плода, родовые травмы плода, разрывы мягких тканей родовых путей, преждевременная отслойка плаценты. Возможен разрыв матки. Кровотечения связаны с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывами шейки матки, влагалища, нарушением сокращения матки в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде. При быстром продвижении плода по родовым путям головка недостаточно конфигурирует и на фоне гипоксии возникает кровоизлияние в мозг, черепно-мозговая травма у плода.

Дискоординированная родовая деятельность- нарушение координации сокращений продольных и циркулярных мышц, расположенных в различных мышечных слоях матки.

Причины дискоординированной родовой деятельности:

- заболевания эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой систем,

- гипоплазия, аномалии развития матки.

- миоматозные узлы матки,

- морфологические изменения миометрия после перенесенных воспалительных заболеваний,

- рубцы на матке после перенесенных операций.

Основные клинические симптомы дискоординированной родовой деятельности, развившейся с началом родов:

- патологический прелиминарный период,

- недостаточная биологическая готовность организма к родам,

- тенденция к перенашиванию беременности,

- преждевременное излитие околоплодных вод,

- отсутствие прижатия предлежащей головки ко входу в малый таз.

Дистоция шейки матки- функциональная патология, является следствием нарушения крово- и лимфообращения из-за некоординированных сокращений и недостаточного расслабления мышечных пучков, различно расположенных в миометрии. Клинически края шейки матки толстые, ригидные, плотные, плохо растяжимы. Во время схватки шейка матки становится более плотной из-за спастического сокращения циркулярных мышц.

Акушерские кровотечения являются основной причиной материнской смертности.

Причины акушерских кровотечений:

1.Предлежание плаценты.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

3. Травмы мягких тканей родовых путей.

4. Гипотония и атония матки.

5. Аномалии прикрепления плаценты.

6. Коагулопатические кровотечения (ДВС-синдром).

В норме плацента располагается в области тела матки, чаще по задней ее стенке, более редким является расположение плаценты по передней стенке или в области дна. При этом нижний край плаценты должен находиться выше внутреннего зева на 7 см и более. Если край плаценты находится ниже 7 см от внутреннего зева, это называют низким расположением плаценты.

Предлежание плаценты (placenta praevia)- патологическая локализация плаценты в области нижнего сегмента матки, когда плацента перекрывает внутренний зев и находится на пути рождающегося плода.

Различают:

- полное Предлежание плаценты (placenta praevia totalis), это также называют центральным предлежанием плаценты (placenta praevia centralis), когда плацента полностью перекрывает внутренний зев,

- частичное Предлежание плаценты (placenta praevia partialis), при котором внутренний зев перекрыт частично.

В родах при раскрытии маточного зева более 5-6 см выделяют варианты частичного предлежания плаценты:

- боковое (placenta praevia lateralis) - плацента частично закрывает внутренний зев,

- краевое (placenta praevia marginalis) - плацента краем достигает внутренний зев.

Предрасполагающими факторами являются:

- перенесенные воспалительные заболевания матки, аборты, выкидыши,

- внутриматочные манипуляции в родах и послеродовом периоде в

- анамнезе,

- послеродовый эндометрит в анамнезе,

- миома матки,

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это отделение плаценты во время беременности или в 1 и 2 периодах родов при нормальной её локализации в матке. В норме плацента отделяется в третьем периоде родов после рождения плода.

Различают преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты:

- по площади отслойки: полная и частичная;

- по механизму отслойки: центральная и краевая.

При частичной отслойке плаценты гематомы небольших размеров могут оставаться не диагностированными, кровяной сгусток организовывается, на месте отслойки формируются инфаркты, которые обнаруживаются после рождения последа. Если отслойка плаценты прогрессирует и ретроплацентарная гематома увеличивается в размерах, между материнской поверхностью плаценты и стенкой матки возрастает давление, плацентарная площадка растягивается. Изливающаяся при отслойке плаценты кровь диффузно пропитывает миометрий вплоть до висцеральной брюшины, в мышечной стенке матки происходят кровоизлияния, возникает маточно-плацентарная апоплексия. Эта патология впервые описана Кувелером (Couvelaire А., 1912 г.) и получила название «матка Кувелера». Тяжесть состояния женщины зависит от объема кровопотери и её скорости.

Кровотечение - это главный признак отслойки плаценты, оно может быть внутренним, наружным, комбинированным, это зависит от локализации гематомы. Гематомы небольших размеров не имеют яркой клинической симптоматики, не приводят к нарушению состояния плода, выявляются только после рождения последа. При осмотре материнской поверхности плаценты обнаруживают блюдцеобразные вдавления или организованные сгустки крови. При возникновении гематомы в центре плаценты наружного кровотечения может не быть, при больших размерах гематомы выявляются признаки внутреннего кровотечения.

Если отслойка происходит по периферии плаценты, кровь отслаивает плодные оболочки и возникает наружное кровотечение. Большая ретроплацентарная гематома приводит к маточно-плацентарной апоплексии (матка Кувелера), происходит растяжение и пропитывание кровью стенки матки в области плацентарной площадки, возможно нарушение целости серозного покрова матки, кровь изливается в брюшную полость. При равной кровопотере внутреннее кровотечение наиболее опасно, чем наружное, так как чаше сопровождается гипотонией матки, геморрагическим шоком, синдромом-ДВС.

Второй важный признак отслойки нормально расположенной плаценты - болевой синдром. Боли характерны для отслойки плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы и возникают вследствие растяжения стенки матки. Интенсивность болей может быть различной.

Патологическое прикрепление плаценты - плотное прикрепление (placenta adhaerens) и истинное приращены* плаценты (placenta accreta, placenta increta, placenta perareta) являются причиной кровотечения в третьем периоде родов. В норме отслойка плаценты происходит в области губчатого слоя. Плотное прикрепление плаценты происходит вследствие атрофии губчатого слоя децидуальной оболочки. Плотное прикрепление плаценты может быть полным (или тотальным) или частичным, При частичном или полном отсутствии губчатого слоя децидуальной оболочки происходит истинное приращение плаценты, когда ворсины хориона достигают мышечный слой стенки матки или проникают в него.