Чем выше уровень остаточного азота в крови (или мочевины и креатинина), тем больше нарушена экскреторная функция почек

Главными в механизме «нефротических» отеков являются:

· снижение онкотического давления крови и ЭОВС,

· вторичный альдостеронизм

· лимфатическая недостаточность

При этом может развиваться анасарка (отек всего тела, всех органов), асцит и другие водянки.

Гиперлипидемия характеризуется повышением в крови больных холестерина и ЛПНП на фоне снижения ЛПВП, вследствие чего повышается риск развития атеросклероза, артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. У больных появляется липидурия с большим количеством зернистых цилиндров. Меха­низм этих нарушений имеет несколько объяснений. В целях ком­пенсации дефицита белка печень усиливает его синтез. Парал­лельно повышается синтез липопротеидов и холестерина (общий метаболический путь). С мочой теряется фактор липолиза и до 1% ЛПВП, что способствует увеличению ЛПНП, которые легко откладываются в стенках сосудов, в том числе в гломерулах и в мезангии. Повреждение почек усиливается. Снижается активность ЛХАТ (лецитинхолестеринацетилтрансферазы) — модулятора обмена триглицеридов в плазме, катализатора эстерификации холестерина. Снижается клиренс триглицеридов, так как избыток хо­лестерина подавляет липопротеидлипазу.

Повышенный риск тромбообразования у больных с нефротическим синдромом обусловлен увеличением в крови прокоагулянтов на фоне дефицита антикоагулянтов (антитромбин выводится с мочой) и ослабления фибринолитической системы.

Нарушение синтеза иммуноглобулинов и их потеря с мочой приводит к снижению гуморального иммунитета и повышает риск развития инфекционных осложнений.

Почечная артериальная гипертензия осложняет течение большин­ства нефропатий. Ее патогенез связывают прежде всего с актива­цией РААС, так как при заболеваниях почек часто уменьшается почечный кровоток, приводящий к повышенной секреции рени­на из ЮГА. При этом повышение тонуса резистивных сосудов (их спазм) обусловлен как действием на гладкие мышцы сосудистой стенки ангиотензина II, так и вазопрессина (АДГ). Секреция АДГ усиливается из-за повышения осмоляльности плазмы крови, обус­ловленной гипернатриемией (вторичный альдостеронизм). Кро­ме того, избыток в крови Na⁺ приводит к повышению чувстви­тельности сосудов к катехоламинам, отеку эндотелиоцитов и уве­личению ОЦК (задержка воды способствует нормализации осмо­ляльности плазмы, но одновременно повышает АД). Гиперволемия особенно выражена у больных с олигурией и анурией при почечной недостаточности. В ряде случаев поврежденные почки уменьшают выработку важнейших депрессорньгх факторов — про-стагландинов и кининов. Артериальную гипертензию, в патогене­зе которой этот механизм является ведущим, принято называть «ренопривной». У некоторых больных важную роль в патогенезе почечной артериальной гипертензии играет наследственная пред­расположенность. При выраженном склерозе почечной артерии гипертензия может носить злокачественный характер и приво­дить к необходимости пересадки почки.

Анемия часто развивается у больных с патологией почек. В ее патогенезе могут играть роль несколько факторов:

· уменьшение продукции эритропоэтинов;

· потеря с мочой эритроцитов, железа, трансферрина при хронической патологии почек, сопровождающейся гематурией ипротеинурией;

· повреждение костного мозга, усиление неэффективного эритропоэза, нарушение включения железа в гем под влиянием уремических токсинов, ингибиторов эритропоэза.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — это синдром, развивающийся вследствие уменьшения числа и изменения функции оставшихся нефронов, сопровождающийся нарушением всех функций почек и завершающийся развитием уремии. ХПН в 80% случаев раз­вивается на фоне хронического гломерулонефрита, в 18% — на фоне хронического пиелонефрита и только 2% приходится на поликистоз и другие нефропагии. При хроническом воспалении паренхимы почек (иммуноопосредованном или инфекционном) происходит тромбоз и постепенное склерозирование гломерулярных сосудов. Количество функционирующих клубочков и пло­щадь фильтрации мочи уменьшается. Оставшиеся неповрежден­ными нефроны гипертрофируются и выполняют большую нагрузку. По мере склерозирования (сморщивания) почек нарастает картина почечной недостаточности с характерными ренальными и экстраренальными проявлениями.

В развитии ХПН принято выделять 3 стадии: латентную, азотемическую иуремическую. В некоторых клиниках каждую из этих стадий подразделяют на А и Б подстадии.

Латентная стадия, несмотря на склерозирование даже поло­вины клубочков, из-за компенсаторной гипертрофии оставшихся нефронов в течение многих месяцев и даже лет может протекать незаметно со слабо выраженными проявлениями в виде «мочево­го» синдрома, или отеков, или артериальной гипертензии. Одна­ко функциональные резервы почек уже снижены и это выявляет­ся специальными пробами. Понижен клиренс креатинина, ука­зывающий на уменьшение клубочковой фильтрации, но не менее 50% от должной величины (т.е. не < 50—60 мл/мин), и на сниже­ние экскреторной функции. Концентрация креатинина в крови начинает расти, но не превышает 0,18 ммоль/л.

Азотемическая стадия характеризуется склерозированием бо­лее 50% нефронов и выраженными признаками почечной недо­статочности. Клиренс креатинина может составлять 50—10% от должной величины, а концентрация креатинина в крови колеб­лется от 0,19 ммоль/л в начале стадии до 0,71 ммоль/л — в конце. Растет величина остаточного азота, концентрация мочевины и других азотсодержащих веществ, что и определило название дан­ной стадии ХПН. У больных выявляется «мочевой» синдром, гипо-или изостенурия, почти у всех — артериальная гипертензия, ане­мия, компенсированный почечный ацидоз. Эти изменения сви­детельствуют о нарушении всех функций почек.

Следует обратить внимание на то, что в течение нескольких лет, пока развивается эта стадия, несмотря на значительное умень­шение клубочковой фильтрации до 50 и даже 10 мл/мин (вместо 100—120 мл/мин), суточный диурез у больных может оставаться нормальным и даже повышается. У ряда больных выявляются полиурия и никтурия (преобладание ночного диуреза над днев­ным), а также полидипсия. Объясняют этот феномен как наруше­нием концентрационной функции канальцев почек из-за повреж­дения мозгового вещества и уменьшением чувствительности эпи­телиальных рецепторов к АДГ, так и развитием так называемого «осмотического диуреза». Дело в том, что через оставшиеся ги­пертрофированные канальцы на фоне нарастающей азотемии про­текает моча, содержащая все больше мочевины. Осмотически ак­тивная мочевина препятствует реабсорбции воды в канальцах почек. Абсолютное же количество выводимой из организма мочеви­ны уменьшается. Задержка ее в крови приводит к росту осмоляль-ности плазмы на фоне уменьшения осмоляльности мочи. Кон­центрационный индекс — отношение осмоляльности мочи к осмоляльности плазмы — снижается (в норме он равен 3,3), что в сочетании с гипо- или изостенурией характеризует нарушенную функцию канальцев почек. Осмоляльность повышается не только в крови, но и в интерстиции и внутри клеток, так как мочевина легко проникает через клеточные мембраны. Возникающая при этом жажда и большее поступление воды в организм, несмотря на повышенный или нормальный диурез, способствует развитию внутри- и внеклеточной гипергидратации.

Важно помнить, что каждое новое увеличение мочевины и креатинина в крови является признаком прогрессирования заболева­ния, которое подтверждается также результатами патоморфологического исследования пунктата почечной ткани (число склерозированных нефронов увеличивается, а функционирующих — уменьшается).

Уремическая стадия ХПН н ачинается, как правило, с появления олигурии и особенно выражена на фоне анурии. Клиренс креатинина при этом снижается до 10 мл/мин и ниже, а концентрация креатинина в крови колеблется в интервале 0,72—1,24 ммоль/л. Уремия дословно означает «мочекровие», т.е. другими словами задержка в крови тех токсических продуктов метаболизма (преж­де всего азотистых), которые должны выводиться из организма с мочой.

Уремия — это синдром, характеризующийся отравлением организма уремическими токсинами, тяжелой азотемией, гипергидратацией и нарушениями электролитного баланса, а также неком­пенсированным метаболическим ацидозом и нарушением функции всех важнейших систем.

К уремическим токсинам, которых сегодня описано уже более 200, относят мочевину, аммиак, креатинин, гуанидин, гуанидинянтарную кислоту, метил гуанидин, ароматические и алифати­ческие амины, ураты, фенолы, гидрокислоты, так называемые «средние молекулы» (фрагменты пептидов с мм около 500) и дру­гие. Уремические токсины вызывают:

· гемолиз эритроцитов,

· по­вреждение костного мозга с усилением неэффективного эритропоэза и нарушением включения железа в гем,

· повреждение сли­зистых оболочек желудочно-кишечного тракта и дыхательных пу­тей,

· блокирование многих ферментов и повреждение клеточных мембран, угнетение иммунитета,

· неврологические и психические расстройства и другие тяжелые последствия.

Например, избыток в крови аммиака приводит к связыванию а-кетоглютаровой кислоты, выключению ее из цикла Кребса и уменьшению образова­ния АТФ. Повышение NH₃ также нарушает процесс переамини-рования аминокислот и синтеза мочевины, стимулирует синтез холестерина и кетоновых тел.

Мочевина относительно нетоксичный продукт до тех пор, пока концентрация ее в крови не превысит 20 ммолъ/л. Превышение это­го порога приводит к тому, что мочевина начинает выделяться из организма через кожу и слизистые оболочки, в серозные полости (особенно в полость перикарда и плевральную полость), вызывая их повреждение и воспаление. Она может также вызывать перегруппировку альбуминов, менять структуры белков, делая их гетерогенны­ми, способными стимулировать аутоиммунные процессы.

При уремии нарушаются все виды обмена веществ, и, прежде всего, водный и электролитный баланс.

Гипергидратация в соче­тании с гиперосмоляльным синдромом приводит к гиперволемии, еще большему повышению АД, перегрузке сердца, повышению внутричерепного давления и может повлечь за собой отек мозга, отек легких или РДСВ (респираторный дистресс синдром взрослых). Концентрация К⁺ и Mg⁺ в крови обычно повышается из-за массивного повреждения клеток. Концентрация Са²⁺, Na⁺ и С1^- в большинстве случаев снижается, что можно объяснить нарушени­ем их всасывания в кишечнике, потерей с рвотными массами и поносом, перемещением в клетки и костную ткань, а также гидремией.

Уремия всегда сопровождается тяжелейшим некомпенсирован­ным ацидозом, так как через оставшиеся гломерулы не фильтруются сульфаты и фосфаты, и задерживаясь в крови, они уменьшают ще­лочные резервы. Но главным в механизме ацидоза является наруше­ние в канальцах процессов ацидо- и аммониогенеза и реабсорбции бикарбоната. К тому же на фоне развивающейся гипоксии и нарушенного обмена вещества усилено образование Н⁺ (накапливаются лактат, пируват, кетоновые тела и другие кислые продукты).

У 100% больных ХПН выявляется артериальная гипертензия еще в первых стадиях, но на фоне уремии она достигает крити­ческих цифр, так как повышенный тонус артериол в результате активации РААС сочетается с тяжелой гиперволемией.

Изменения со стороны центральной нервной системы можно назвать уремической энцефалопатией. Она проявляется сильной головной болью, нарушениями сна, патологическими рефлекса ми, менингеальными симптомами, а также помрачением и утра­той сознания. Ее патогенез связан прежде всего с гипергидратацией, повреждением нервных структур уремическими токсинами, ацидозом, а также с дисбалансом электролитов.

Гипертрофия миокарда, аритмии, боли в сердце, шум трения перикарда (который врачи называют «похоронным звоном уремика») и другие проявления нарушения сердечной деятельности называют уремической кардиопатией, механизм которой имеет ана­логичные объяснения.

Гиперсаливация, тошнота, рвота, понос, желудочно-кишечные кровотечения и другие нарушения ЖКТ объединяются термином уремическая гастро- и энтеропатия. Их развитие обусловлено выделением уремических токсинов через слизистые оболочки.

Из-за возникновения легочной гипертензии (гипергидратация + сердечная недостаточность) и повышения проницаемости ле­гочных сосудов у больных развивается уремический пневмонит с одышкой, хрипами, кашлем и другими признаками дыхательной недостаточности. Наибольшую угрозу представляет возможное развитие отека легких или РДСВ.

Почти у всех больных с ХПН наблюдается реналяьная остеодистрофия (остеомаляция, остеопороз, оссалгии), так как под влиянием избытка паратгормона (его также относят к уремическим токсинам) костная ткань теряет кальций. Все усугубляется гипокальциемией (см. выше).

Если к этому добавить наличие у больных тяжелой анемии и резкого снижения иммунитета, то становится понятным, что про­должительность 3-й стадии ХПН, в отличие от двух предыдущих, может быть не более нескольких недель.

Уремия — это финал необратимого процесса склероза почек, поэтому единственным радикальным способом лечения больных в этой стадии ХПН является трансплантация почки. Гемодиализ показан только на период подбора донора. Для того, чтобы замед­лить развитие ХПН необходимо еще в 1-й и во 2-й стадиях прово­дить лечение основного заболевания (глоиерулонефрита, пиело­нефрита): специальными диетами и лекарственными препарата­ми уменьшать азотемию, периодически проводить гемодиализ с целью освобождения крови от токсических продуктов и восста­новления водно-электролитного и кислотно-основного баланса.

Уремия (мочекровие) — синдром, заключающийся в аутоинтоксикации организма продуктами метаболизма, подлежащими удалению с мочой, но задерживающимися в крови и в тканях вследствие почечной недостаточности. При этом отработанные продукты метаболизма, обладающие токсическими свойствами, начинают выводиться всеми органами, имеющими железы, что приводит к их воспалению — гастриту, энтероколиту, дерматиту, пневмонии, энцефалопатии и тяжелой нарастающей интоксикации, часто заканчивающейся смертью больных.

Острая почечная недостаточность (ОПИ) — это синдром, разви­вающийся в результате нарушения всех функций почек и характери-

зующийся азотемией, нарушением водно-электролитного и кислот­но-основного баланса.

Различают 4 формы ОПН — преренальная, ренальная, постренальная и аренальная.

Преренальная ОПН или острая циркуляторная нефропатия может развиться при шоке, коллапсе, острой сердечной недостаточ­ности, тяжелой гиповолемии, т.е. в тех случаях, когда из-за резко­го падения системного артериального давления ниже 80 мм рт. ст. уменьшается почечный кровоток и ГД в капиллярах клубочков. При этом ЭФД снижается и даже приближается к нулю, фильтра­ция первичной мочи уменьшается или прекращается совсем. Па­дение АД ниже 50 мм рт. ст. влечет за собой развитие анурии.

РенальнаяОПН может быть инфекционной, токсической и сосу­дистой. Она может развиться при сепсисе, холере, КРАШ-синдроме, при отравлении грибами, ртутью, хлороформом и другими ядами, а также при тромбозе или эмболии сосудов почек. У детей ОПН иногда осложняет течение острого гломерулонефрита. Во всех этих случаях происходит повреждение всех отделов нефрона и нарушение всех функций почек.

Постренальная ОПН является следствием нарушения оттока мочи, например, при обтурации или сдавлении мочевыводящих путей (камни, опухоли, стриктуры, перегибы мочеточника).

Механизм развития О П Н включает в себя несколько па­тогенетических факторов:

1) нарушение почечного кровотока, при­водящее к снижению ЭФД и уменьшению фильтрации мочи в почечных клубочках;

2) гипоксическое повреждение канальцев, сопровождающееся отеком или даже некрозом эпителия;

3) повышенный выход мочевины и воды через поврежденные каналь­цы и собирательные трубки в мозговое вещество почек с последу­ющим отеком интерстиция и сдавлением канальцев снаружи;

4) обтурация мочевыводящих путей цилиндрами, слущенным эпителием, детритом, нарушающая отток мочи и приводящая к по­вышению ДМП и снижению ЭФД в клубочках, т.е. к еще большему уменьшению фильтрации первичной мочи.

В патогенезе ОПН важную роль может играть включающийся часто «порочный круг». Уменьшенный почечный крово­ток, приводящий к снижению ЭФД и клубочковой фильтрации, одновременно вызывает гипоксическое повреждение канальцев и нарушение их функции, в том числе уменьшение реабсорбции Na⁺. Увеличение концентрации натрия в моче, протекающей по канальцам, приводит к стимуляции ЮГА и выбросу ренина. Образую­щийся ангиотензин II вызывает спазм приносящих артериол клу­бочков, т.е. еще большее снижение ГД и ЭФД. Таким образом дан­ный «порочный круг» усиливает развитие олигурии и анурии.

В развитии ОПН принято выделять 4 периода: начальный, период олиго-анурии, период полиурии (восстановления диуреза) и выздоровления.

Проявления и особенности начального периода зависят от причины ОПН (шок, коллапс, сепсис, отравление, КРАШ-синдром, ДВС-синдром и т.д.).

Самым опасным является второй олиго-анурический период, продолжающийся обычно 1—2 недели. Многие врачи состояние боль­ного в этом периоде не без оснований характеризуют как уремию. И хотя 2-я стадия ОПНдействительно имеет много сходства с 3-й стадией ХПН, главное отличие их в том, что уремия при ХПН завершает необратимый патологический процесс склерозирования и сморщивания почек, а длительное (годами) течение болезни приводит к серьезным нарушениям со стороны других важнейших си­стем организма. Во 2-й стадии ОПНвеличина клубочковой фильтрации (клиренс креатинина) может быть снижен до 10 мл/мин и менее. Больной за сутки выделяет очень мало (50 мл и менее) темной, мутной мочи, содержащей цилиндры, белок, эритроциты. Нарушение экскретор­ной и фильтрационной функции почек влечет за собой развитие тяжелой азотемии и гипергидратации с картиной энцефалопатии. Остаточный азот растет до 300—350 ммоль/л. Содержание мочеви­ны в крови повышается до 20 ммоль/л и выше, концентрация креатинина — до 0,9—1,3 ммоль/л. Задержка воды приводит к гиперволемии, перегрузке сердца и его дилатации, к повышению внутричерепного давления и появлению менингеальных симпто­мов, спутанности сознания. На фоне выраженного генерализованного отечного синдрома наибольшую угрозу для жизни больного представляет развитие отека мозга, отека легких и респираторного дистресс-синдрома (РДСВ), так как на фоне легочной гипертензии под влиянием эндогенных токсических веществ более чем в два раза повышается проницаемость легочных капилляров.

Так как при ОПНповреждаются все отделы нефронов, в том числе и канальцы, обеспечивающие регуляцию кислотно-основ­ного баланса в организме, то выпадение этой важнейшей функции влечет за собой развитие тяжелого некомпенсированного по­чечного ацидоза. Мочевина и другие токсичные продукты мета­болизма, которые не могут удаляться из организма с мочой, начи­нают выделяться через кожу (может быть дерматит), через слизи­стые оболочки (возникают язвенно-некротические повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта с тошнотой, рвотой, кровотечениями), в полость перикарда (сухой перикардит с шумом трения перикарда), через легкие (может развиться пнев­мония, РДСВ).

Дисбаланс электролитов обычно проявляется гиперкалиемией (реже гипокалиемией) и гипермагниемией из-за массивного раз­рушения клеток. Концентрация натрия, кальция и хлора обычно снижается. Это может быть обусловлено уменьшением их всасывания в кишечнике, потерей с рвотными массами, перемещением в клетки и гидремией. У больных может развиться анемия, гемор­рагический синдром (иногда и ДВС-синдром). Характерно также резкое снижение иммунитета.

Главные угрозы для жизни больного в этом периоде — присоединение инфекции, отек мозга или легких, РДСВ, сердечная не­достаточность, остановка сердца. При увеличении К⁺ в крови бо­лее 7 ммоль/л, мочевины — до 24 ммоль/л, появлении дыхания Куссмауля (признак тяжелого ацидоза) и угрозы вышеназванных осложнений больному показан гемодиализ. Необходимо прово­дить восстановление водно-электролитного и кислотно-основно­го баланса, выводить токсические метаболиты, уменьшать азоте­мию, проводить профилактику инфекции и других осложнений. Патологический процесс при ОПН, в отличие от ХПН, является обратимым, поэтому за то время, пока аппарат «искусственная почка» будет выполнять функции поврежденных органов, в поч­ках начнется процесс восстановления.

Полиурический период (восстановления диуреза) называется так потому, что вначале происходит восстановление процесса фильт­рации в клубочках и, хотя клиренс креатинина до конца периода остается сниженным, из-за нарушенной концентрационной фун­кции канальцев развивается полиурия и гипостенурия. Если в предыдущем периоде больному угрожала гипергидратация, то в этом периоде — не менее опасное по своим последствиям обезвоживание. Сохраняется «мочевой» синдром и резкое снижение иммунитета. Только к концу периода возвращаются к норме клиренс креатинина и величина остаточного азота в крови.

Для того, чтобы нормализовались все показатели гомеостаза необходимо около двух лет (период выздоровления). У некоторых боль­ных после ОПН может развиться хронический пиелонефрит, хрони­ческая почечная недостаточность или артериальная гипертензия.

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) — распространенное забо­левание, встречающееся в любом возрасте, даже у новорожден­ных. Камни локализуются чаще в правой почке, в 15—20% случа­ев в обеих почках, у детей и стариков камни чаще образуются в мочевом пузыре.

Камни почек (нефролитиаз) — заболевание полиэтиологичес­кое. Важнейшими причинами образования камней являются преж­де всего врожденные патологические изменения в почках и мочевыводящих путях: энзимопатии (тубулопатии) с преимуществен­ным нарушением функции проксимальных и дистальных каналь­цев почек, пороки анатомического развития мочевых путей, наслед­ственные нефрозо- и нефритоподобные синдромы. Наиболее распро­страненными тубулопатиями, способствующими образованию кам­ней в почках являются: оксалурия, цистинурия, аминоацидурия, галактоземия, фруктоземия, лактоземия и рахитоподобные заболевания. При тубулопатиях в почках скапливаются вещества, идущие на построение камня.

Камни почек и мочевых путей чаще всего состоят из оксалата кальция, фосфата кальция, мочевой кислоты, магний-аммоний-фосфата, цистина.

Факторы, способствующие образованию камней почек на фоне тубулопатии разделяют на экзо- и эндогенные.