Комплексная реабилитация и работа с семьей

Основными принципами, определяющими систему и последовательность комплексной реабилитации детей с двигательными нарушениями, являются следующие:

· Комплексный характер реабилитации предусматривает постоянный учет взаимовлияния двигательных, психических и речевых нарушений в динамике продолжающегося развития ребенка. Вследствие этого необходима совместная стимуляция развития всех моторных, познавательных, доречевых и речевых функций, а также предупреждение и коррекция их нарушений.

· Раннее начало онтогенетически последовательного поэтапного реабилитационного воздействия, опирающегося на сохранные функции. Коррекционная работа строится не с учетом возраста, а с учетом индивидуального уровня развития ребенка.

· Реабилитационная работа основана на тесном единстве с лечебными мероприятиями, направленными на развитие двигательных функций. Сочетание логопедической работы с восстановительным лечением (медикаментозные средства, массаж, ЛФК, физиотерапия, ортопедическая помощь) является важным условием комплексного воздействия специалистов медико-педагогического блока. Необходима согласованность действий логопеда-дефектолога, невропатолога, врача и инструктора ЛФК и их общая позиция при обследовании, постановке диагноза и медико-педагогической коррекции. С целью подбора наиболее эффективных и адекватных приемов коррекции важно учитывать взаимосвязь двигательных, психических и речевых расстройств при ДЦП, общность поражения артикуляционной и общей моторики (например, необходимо подавлять патологическую рефлекторную активность как в речевой, так и в скелетной мускулатуре). При этом необходимо одновременное развитие и коррекция нарушений артикуляционной моторики и функциональных возможностей кистей и пальцев рук.

· Реабилитационная работа организуется в рамках ведущей деятельности. При этом стимулируется ведущий для данного возраста вид деятельности: в младенческом возрасте – эмоциональное общение ребенка со взрослым, в раннем возрасте – предметная деятельность, в дошкольном возрасте – игровая деятельность.

· Развитие скоординированной системы межанализаторных связей, опора на все анализаторы с обязательным включением двигательно-кинестетического анализатора. Желательно задействовать одновременно несколько анализаторов (зрительный, тактильный, слуховой).

· Динамическое наблюдение за психофизическим развитием ребенка в течение длительного времени. При этом эффективность диагностики и коррекции значительно повышается. Это особенно важно при коррекционной работе с детьми с тяжелыми и сочетанными нарушениями.

· Гибкое сочетание различных видов и форм реабилитационной работы.

· Тесное взаимодействие с родителями и всем окружением ребенка, которое является залогом эффективности реабилитационного воздействия. Необходима такая организация среды (быта, воспитания), которая могла бы максимальным образом стимулировать развитие ребенка, сглаживать негативное влияние заболевания на его психическое состояние. Родители являются наиболее важным звеном в лечебно-педагогических мероприятиях с ребенком с двигательной патологией. Мать должна быть очень внимательна к своему ребенку и первой бить тревогу при задержке и нарушении не только двигательного развития, но и познавательного и доречевого. Только семья может закрепить у ребенка те навыки, которых добились в процессе коррекционной работы с ним инструктор ЛФК, логопед, дефектолог. Мать и другие члены семьи должны стремиться овладеть теми знаниями и простейшими навыками коррекционно-развивающей работы, которые помогут их ребенку добиться максимальных успехов в своем развитии.

· Ежедневный учет психофизического состояния ребёнка при определении режима нагрузок (объема и характера проводимых с ним занятий).

Методика организации общего режима. У детей с церебральным параличом часто наблюдается нарушение формирования биологических ритмов сна и бодрствования. Ребенок может быть сонлив днем и бодрствовать в ночное время, что неблагоприятно сказывается на его психическом развитии и препятствует проведению коррекционно-восстановительных мероприятий. Необходимо постепенно приучать ребенка к определенному режиму дня, тем самым нормализуя его биологические ритмы. Продолжительность ночного сна у детей дошкольного периода с их ростом изменяется незначительно, а длительность дневного сна постепенно снижается. В первые 2 месяца жизни ребенок с церебральным параличом должен спать не менее 20 часов в сутки, в возрасте 2-5 месяцев сон занимает 17-28 ч. в сутки, в 5-7 мес. – до 15 ч., у детей старше 10 месяцев и до 3-4 лет -14-15 ч. в сутки, от 4 до 7 лет продолжительность сна примерно 12-14 ч.

У детей с тяжелыми формами ДЦП, осложненными судорожным синдромом, гидроцефалией, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, с недостаточной прибавкой в весе и общей физической ослабленностью общая продолжительность сна может увеличиваться. Вопрос о продолжительности сна и соответствии режима дня возрасту и состоянию здоровья ребенка необходимо решать совместно с врачом. Детей с церебральным параличом желательно укладывать спать не позже 21.00 (так же как и здоровых детей). Режим дневного сна зависит от возраста ребенка, начиная с 9-10 месяцев ребенок переводится на двухразовый дневной сон общей длительностью не менее 4 часов. После 1,5-2-х лет ребенок постепенно переводится на режим с одноразовым с дневным сном с длительностью 3 часа для детей от 2 до 3 лет, 2,5-3 часа для детей 3-4 лет, 1,5-2 часа для детей с 4 до 7 лет. У детей с ДЦП нарушение сна может проявляться в виде трудностей засыпания, легкого пробуждения, неглубокого сна с частыми пробуждениями. Для того, чтобы сон формировался правильно необходимо соблюдать некоторые важные условия. Необходимо выбрать правильный момент для укладывания спать с учетом возрастных нормативов продолжительности бодрствования. У здоровых детей длительность одного периода бодрствования в первые месяцы жизни постепенно увеличивается от нескольких минут до 1-2 часов, во втором полугодии первого года до 2,5-3 часов, на втором году – до 5 часов, на третьем году до 6 часов. У детей с поражением нервной системы периоды активного бодрствования значительно короче, они быстрее устают.

Методика ухода за ребенком-инвалидом с ДЦП и формирование навыков самообслуживания. Уход за ребенком, страдающим церебральным параличом очень часто становится главной задачей родителей и центральным направлением воспитательной стратегии. Основную роль в организации и выполнении режимных процессов берет на себя, как правило, мама ребенка. Папа занимается материальным обеспечением семьи, бюджет которой ориентирован на лечение малыша. Ребенок подрастает, и маме все труднее становится справляться с физическими нагрузками, которыми сопровождается уход за ним. Но, несмотря на это, многие родители не стремятся к тому, чтобы формировать и развивать у малыша навыки, умения, а также стремление к самостоятельности. Так происходит потому что, во-первых, ухаживающие взрослые думают: «Рано, время еще не пришло. Ведь он еще маленький, ему трудно. Надо подождать, пусть окрепнет, тогда и начнем…» Во-вторых, маме или бабушке проще и быстрее все сделать самой. Их можно понять: помимо ребенка, воспитание которого конечно является приоритетом, столько дел по дому, и все надо успеть, а если еще некому помочь в этой ситуации? Возникает замкнутый круг, из которого бывает порой невозможно вырваться.

Однако независимо от сложившейся в семье ситуации, у каждого ребенка, даже имеющего самые сложные нарушения есть свой потенциал и свой путь к развитию. Об этом родители должны знать. Природа позаботилась, чтобы дать шанс к реализации возможностей любого маленького человека, в том числе и в самостоятельности. Главное не проглядеть и не упустить этот шанс. Без привычки к аккуратности и умений самостоятельно воспользоваться туалетом, приготовить простую пищу, накормить себя, умыться и т.д. невозможно дать ребенку ощущение полноценной жизни, воспитать здоровую личность. Главная задача родителей помочь ребенку с церебральным параличом максимально реализовать право на самостоятельность, даже при наличии тяжелых нарушений.

Воспитание и обучение ребенка навыкам самообслуживания начинается уже с самого раннего возраста и заключается в формировании положительного отношения к режимным процессам и привлечении к посильному участию в них. Начинать нужно с самого малого, например, во время кормления помогать, поощрять и поддерживать стремление и интерес малыша к бутылочке с едой, чашке, ложке и т.д. Конечно, это потребует от взрослого больше времени и терпения: ведь малышу трудно управляться с ложкой, он часто проносит ее мимо рта, роняет, переворачивает тарелку, чашку, расстраивается сам и расстраивает маму. Такое кормление заканчивается уборкой в комнате и купанием самого «виновника» застолья, купать которого тоже дело не простое. Тоже касается и горшка. Чтобы высаживать на горшок ребенка с церебральным параличом, особенно если он не может хорошо самостоятельно сидеть в силу специфики своего нарушения, взрослым необходимо обладать терпением, настойчивостью и мужеством. А когда малыш подрастет, окрепнет, быть самостоятельным помогут ему специальные средства, облегчающие к тому же родителям уход за ним.

Чему необходимо научить ребенка в первую очередь? Навыкам самостоятельности в таких режимных процессах как кормление, укладывание на сон, посещение туалета, ванной комнаты, одевание. Ребенок, страдающий церебральным параличом должен уметь:

· откусывать и жевать твердую пищу;

· пить из специальной чашки и обычной (детям с гиперкинезами необходимо освоить навык питья с помощью соломинки);

· есть ложкой, рукой или по-другому;

· приготовить простую пищу (открыть баночку с йогуртом, пакет с кефиром, отрезать хлеб, намазать маслом, накрошить овощной салат или что-то другое);

· приготовить постель ко сну, заправить после сна;

· самостоятельно ложиться в кровать, садиться из положения лежа, спускать ноги, двигаться в кровати, принимать удобное положение;

· накрываться и раскрываться в постели;

· застегивать и расстегивать пуговицы, молнии, застежки на липучках;

· надевать и снимать нижнее белье, носки, спортивные брюки, футболки;

· самостоятельно садиться и вставать, частично удерживая равновесие, с туалетного стула или унитаза;

· пользоваться туалетной бумагой;

· спускать воду в туалете;

· открывать и закрывать кран с водой, душ;

· осуществлять гигиенические процедуры:

· пользоваться мылом: брать, намыливать руки и другие части тела, класть на место;

· пользоваться полотенцем, вешать его на место;

· пользоваться зубной пастой: брать, открывать, закрывать, класть на место, чистить зубы щеткой, полоскать щетку;

· самостоятельно перемещаться по квартире без специальных средств или с помощью ходунков, кресла-коляски.

Правильное кормление ребенка с церебральным параличом имеет большое значение для его роста и физического развития, формирования иммунитета, установления тесного эмоционального контакта с матерью, для стимуляции речевого развития и правильного звукопроизношения. Затруднения при вскармливании детей с ДЦП связаны со многими факторами: нарушением движений губ, языка, мягкого неба, нижней челюсти; слабостью жевательной мускулатуры; дефицитом ротового, головного и туловищного контроля; недоразвитием равновесия, зрительно-моторной координации.

При кормлении ребенка с церебральным параличом мать может испытывать значительные трудности, связанные с недостаточным развитием сосательного и глотательного рефлексов у малыша, со слабостью мускулатуры губ, с нарушением мышечного тонуса языка и ограничением его подвижности, с нарушением функции мягкого неба, а также с общими двигательными нарушениями. Ребенок с церебральным параличом обычно сосет вяло, часто попёрхивается, долго держит молоко во рту, быстро утомляется и даже засыпает. Трудности, связанные с кормлением ребенка с церебральным параличом, вызывают тревогу и беспокойство у матери и могут привести к преждевременному отказу от грудного вскармливания и нарушить первую эмоциональную связь между ребенком и матерью. Чтобы процесс кормления ребенка был более комфортным, желательно заранее приготовить все необходимые принадлежности (пеленку, слюнявчик, бутылочку, ложечку – в случае введения прикорма, лекарства, назначенные врачом во время приема пищи), необходимо выбрать удобное место и позу для кормления.

Если у ребенка первых месяцев жизни ослаблен сосательный рефлекс, то можно его стимулировать, нежно похлопывая ребенка по середине верхней губы, поглаживая уголки рта. В случае если ребенок не смыкает плотно губы во время кормления грудью или из бутылочки, необходимо придерживать его губы с двух сторон или с одной, более слабой стороны, откуда вытекает молоко. Для облегчения вскармливания ребенка с церебральным параличом взрослые иногда прибегают к пассивному кормлению — увеличивают отверстие в соске, запрокидывают голову ребенка назад, чтобы жидкая пища стекала в глотку. Такой способ кормления вреден, так как может привести к аспирации — попаданию пищи в дыхательные пути с развитием аспирационной пневмонии. Необходимо стимулировать у ребенка активное сосание для того, чтобы мышцы губ, языка, неба и щек были готовы в дальнейшем к приему густой и твердой пищи, участвовали в звукопроизношении.

Некоторые дети с церебральным параличом не могут произвольно закрывать рот или делают это с излишним усилием, прикусывая сосок или соску. Для того, чтобы ребенок лучше ощущал свои губы, необходимо проводить мягкий массаж в виде поглаживающих движений внутренней и наружной поверхности губ и щек, легких равномерных постукиваний кончиком указательного пальца по направлению от щек, носа, подбородка к губам. Если ребенок очень плотно смыкает губы, то для расслабления напряженных губных мышц можно делать специальные упражнения. Мать кладет свои указательные пальцы на точки, расположенные между серединой верхней губы и углом рта с обеих сторон, производя движения к средней линии так, чтобы верхняя губа собиралась в вертикальную складку. Такие же упражнения необходимо проводить с нижней губой, с верхней и нижней губами вместе. Также полезны упражнения, в которых пальцы взрослого находятся в том же положении и двигаются вверх по верхней губе, обнажая верхние десны, вниз по нижней губе, обнажая нижние десны. В следующих упражнениях указательные пальцы мамы находятся в углах рта ребенка и губы растягиваются в улыбку, затем возвращаются в исходное положение.

Если ребенок с ДЦП быстро устает при сосании, необходимо делать небольшие перерывы во время кормления или устанавливать график более частых кормлений с укороченными промежутками. У детей с повышенной возбудимостью при плаче происходит заглатывание воздуха (аэрофагия), что вызывает чувство распирания в животе, болезненные ощущения, крик и беспокойство в начале кормления. Для отрыгивания воздуха перед и после кормления ребенка кладут на плечо взрослого, поддерживая голову за подбородок, и поглаживают или слегка похлопывают его по спинке.

В отличие от здоровых детей у детей с ДЦП пищевая доминанта в первые месяцы жизни развита слабо. У здорового ребенка в возрасте 3- 4 месяцев появляется пищевой рефлекс в виде оживления, открывания рта и сосательных движений, не только на вложенные в рот сосок или соску, но и при виде груди матери или бутылочки с молоком. У детей с церебральным параличом эти реакции выражены очень слабо или отсутствуют. Также отмечается значительное повышение тонуса языка — язык становится толстым, напряженным, малоподвижным, при плаче складывается «лодочкой» или упирается кончиком в твердое небо. Ограничены или отсутствуют движения языка вверх и назад, что значительно затрудняет кормление ребенка, т.к. пища выливается или вываливается наружу. Одной из основных причин, затрудняющих обучение самостоятельному приему пищи у детей с ДЦП, является недоразвитие схемы движений рука-рот. Для стимуляции этих движений и формирования навыка самостоятельного приема пищи необходимо уже с первых месяцев жизни направлять ручки ребенка к бутылочке с молоком или груди матери, а в дальнейшем надо класть его ручки на руки взрослого, держащие чашку, из которой он поит ребенка. При одностороннем поражении дети пользуются чаще здоровой рукой, поэтому необходимо максимально стимулировать двигательную активность паретической руки.

При кормлении ребенка с церебральным параличом важно следить за его позой, т.к. ребенок может подавиться пищей, если его кормят лежа или сидя с запрокинутой или опущенной вниз головой. Маленького ребенка можно кормить, расположив его на коленях, повернув лицом к себе, придав голове и шее физиологическое положение. Если ребенок пьет молоко из бутылочки, необходимо, чтобы его руки придерживали бутылочку или просто находились на ней. При кормлении детей, которые могут удерживать голову и туловище в вертикальном положении желательно использовать специальный стул с подголовником, поручнями и подставкой под ноги. Ребенка усаживают так, чтобы голова и шея находились в физиологическом положении, не запрокидывались назад, были слегка наклонены к груди, при необходимости ребенка фиксируют ремнями или полотенцем на уровне бедер, при этом его ноги должны находиться под прямым углом к туловищу. Ребенка, который хорошо овладел навыком сидения, сажают на стульчик за детский стол. Ноги ребенка должны стоять на полу. Необходимо следить за осанкой ребенка, не допускать сползания со стула, при необходимости фиксировать ребенка в области бедер ремнем или полотенцем. Все приспособления для фиксации ребенка необходимо использовать как временные средства в начале обучения. Дети с церебральным параличом часто едят неопрятно, роняют пищу, проливают ее на себя за счет двигательных нарушений и насильственных движений. В связи с этим ребенку необходим фартук с глубоким карманом и длинными рукавами, который сделает самостоятельный прием пищи более комфортным.

Здоровые дети в возрасте 7-8 месяцев делают первые попытки жевать пищу, а к концу первого года активно осваивают этот навык. Ребенок с ДЦП длительное время испытывает трудности в жевании, откусывании, проглатывании твердой пищи. Вместо жевательных движений ребенок производит движения языка вперед и вниз, и неразжёванная пища выталкивается изо рта. В начале обучения жеванию рекомендовано использовать протертую, но достаточно твердую пищу, т.к. наибольшие трудности вызывает прием жидкости, очень растертая или вязкая пища, пища неоднородной консистенции — например, овощные супы, продукты, которые прилипают к твердому небу. При обучении ребенка есть с ложки необходимо стимулировать движения языка небольшим надавливанием ложкой на его переднюю треть, строго по середине, во время приема пищи. Ложка должна быть металлической, чайной или десертной, не слишком длинной, чтобы не вызывать рвотный рефлекс, и не слишком глубокой, чтобы в момент прижимания ложки к языку ребенок снимал с нее пищу верхней губой. В начале обучения необходимо помещать на кончик ложки небольшое количество пищи и научить ребенка закрывать рот, как только ложка вынута изо рта. Для многих детей с ДЦП характерен постоянно открытый рот и выраженное слюнотечение. Напоминания взрослого о необходимости закрыть рот и проглотить слюну обычно не приносят результата. Эффективными оказываются упражнения, когда взрослый указательным пальцем слегка надавливает между верхней губой и носом, что способствует спонтанному закрыванию рта и улучшению глотания. При обучении самостоятельному приему пищи с ложки взрослый вначале своей рукой направляет руку ребенка к тарелке с едой и ко рту. Ребенок с ДЦП самостоятельно может есть очень долго в силу вышеперечисленных особенностей приема пищи. Необходимо запастись терпением, не нервничать, иначе ребенок быстро потеряет интерес к такому сложному для него виду деятельности и будет требовать, чтобы его кормили. Чтобы пища не остывала удобно использовать посуду с двойным дном.

Если ребенок пьет из чашки или стакана, то проливает жидкость на себя или поперхивается ею, т.к. его губы не могут охватить край чашки, а движения языка вперед затрудняют процесс питья. Для облегчения навыка питья можно использовать стакан с вырезанным краем, наливая в него жидкость на один глоток. Стакан подносится к губам ребенка и наклоняется так, чтобы жидкость коснулась губ, при этом взрослый помогает ребенку закрыть рот. На начальных этапах обучения питью желательно использовать немного густую жидкость, например кефир, кисель, сок с мякотью. Также можно предложить ребенку любимый им напиток для создания положительного эмоционального настроя, следует ограничить прием кислых жидкостей, т.к. они усиливают слюноотделение. Затем необходимо увеличивать постепенно объем жидкости, не убирать стакан от губ ребенка после каждого глотка. При обучении ребенка с церебральным параличом самостоятельному приему пищи и питью необходимо помнить и о развитии у него общегигиенических навыков — мытьё рук до и после еды, пользование салфеткой, соблюдение порядка на столе и т.д.

Приучая к самостоятельной еде ребенка с ДЦП, как и при «нормальном» ходе развития, необходимо начинать с пищи, которую можно брать руками. Пить учат сначала из стаканчиков, предназначенных для этой цели, или через соломинку, но соломинки не всегда рекомендуются детям, плохо контролирующим движения рта и языка. Как поступать в таких случаях, может посоветовать специалист. Существуют специальные столовые приборы, но начать обучение вполне можно со стандартного набора для детей, так как большинство специальных приборов по размерам рассчитаны на взрослых. Тарелки особой формы или снабженные пластиковыми кольцами для удержания пищи помогут натренироваться в движениях, необходимых для того, чтобы успешно справляться с едой.Помочь удерживать ложку может специальная пластиковая многоцелевая лента. Ее отрезают, ориентируясь на ширину кисти ребенка, имеющиеся отверстия в ленте помогают надежно закрепить ложку и саму ленту на руке.

У умственно отсталых детей, страдающих церебральным параличом, способных, тем не менее, есть самостоятельно, часто возникают проблемы, когда им предлагают воспользоваться не теми столовыми приборами, к которым они привыкли. С новыми предметами их надо знакомить. Сначала они могут отказаться пользоваться, например, более легкими столовыми приборами или с более длинными ручками. Но, если предлагать их в ситуации, когда они будут видеть, что брат, сестра или близкие взрослые едят ими, дети отнесутся к новым предметам с большим доверием.

Обучение приготовлению еды. С помощью ножа с широкой ручкой и специальной доски с бортиками ребенок может участвовать в приготовлении еды. Подставки, не дающие предметам скользить, ложки с утолщенными ручками, специальные доски с ограничительными бортиками могут позволить ребенку осваивать несложные приемы приготовления пищи. Детям с серьезными недостатками полезно давать помешивать, раскатывать, переливать ложкой, даже если их движения приходится постоянно направлять.

Такая ежедневная процедура как купание, доставляет удовольствие всем детям. Однако купать ребенка с церебральным параличом довольно сложно – мешает нарушенный мышечный тонус, непроизвольные движения и т.д. Когда ребенок еще совсем маленький родители могут решить эту проблему без особых физических затрат. Достаточно приобрести подходящую ванночку, которая имеет наклонную поддержку для спины и головы, позволяющую придать малышу симметричную позу. Для того чтобы уменьшить риск скольжения, на дно можно постелить полотенце, так будет комфортнее.

Наступает время, когда ребенок уже не умещается в своей ванночке и его приходится купать в большой. Многие дети боятся этого, так как не чувствуют себя безопасно, поэтому родителям приходится приспосабливаться, создавая малышу условия. В этой ситуации можно прибегнуть к вспомогательным средствам. Например, использовать резиновый коврик с присосками, который делает дно ванны нескользкой и придает ребенку, который может самостоятельно удерживать равновесие в позе сидя, уверенности. Хорошей поддержкой становится резиновый надувной круг, его просто надевают на малыша. А если связать вместе два надутых круга, то можно посадить ребенка в середину, спина его приобретет надежную опору, ноги будут свисать. Малыша, который неуверенно сидит или не может сидеть без поддержки, сажают в пластмассовый ящик для овощей или игрушек, придавая правильную позу с помощью непромокаемых валиков, подушек, клиньев. Ящик ставят на дно ванны, предварительно постелив резиновый коврик против скольжения. В некоторых ситуациях, например, когда ребенок не может сидеть долгое время, выручает большой, слабо накаченный спортивный мяч. Малыша можно положить как на спину (он будет находиться в полусидячей позе), так и на бок, придавая физиологичную позу.

Когда маленькие дети подрастают, становится все труднее ухаживать за ними. Часто большой ребенок самостоятельно не может забраться в ванну, перебраться из одного кресла в другое и т. д. Родители или другие лица, обеспечивающие уход, должны знать о том, как поднимать такого ребенка без ущерба для своего здоровья. Основное правило для всех случаев: при поднятии спина должна оставаться прямой, работают мышцы ног. Если ребенок тяжелый, а ухаживает за ним беременная мама или кто-нибудь из членов семьи со «слабой» спиной, поможет использование подъемного устройства. К сожалению, в нашей стране это специальное приспособление не производится, а изготовленное за рубежом не имеет популярности в силу своей недоступности и дороговизны, но если появится возможность его приобретения, не пренебрегайте этим.

Удобным приспособлением является складная ванна–простыня (низкая, высокая), предназначенная для купания большого ребенка, страдающего церебральным параличом, в кровати. Ванна из водонепроницаемого материала имеет специальную опору и ремни для поддержки головы ребенка во избежания погружения ее в воду. Вода спускается через гибкий пластмассовый шланг. Комплектуется с высокими и низкими стойками. Подготавливают ванну для купания таким образом: ребенка на кровати поворачивают так, чтобы он оказался на ванне-простыне; бока ванны-простыни поднимаются, вставляются металлические трубы, которые укладываются на стойки-держатели; голова укладывается на специальный широкий ремень; тело ребенка фиксируется.

Следующая, не менее трудная задача — обучение ребенка самостоятельному пользованию туалетом. Такая проблема возникает в каждой семье, воспитывающей ребенка-инвалида, страдающего церебральным параличом. Решать ее родителям приходится по-разному. Одним детям требуется много времени, другим меньше для того, чтобы научиться быть опрятными. Обычно, привыкание к горшку начинается к концу первого, началу второго года жизни ребенка. Началом формирования контроля над отправлением естественных нужд можно считать факт появления в доме горшка, который обязан находиться в определенном месте. Чтобы малыш чувствовал себя на нем уверенно, советуем приобрести горшок с устойчивым широким основанием и высокой удобной спинкой, хорошо поддерживающей спину. На первых порах можно ставить горшок на стул, между ног сидящего взрослого. Таким образом, ребенок получает возможность непосредственного контакта с близким человеком в ответственный момент, который, к тому же создает ему дополнительную опору своим телом, и придерживает руками разведенные бедра.

Для детей, которые плохо сохраняют правильную позу в положении сидя, можно самим сконструировать удобное сиденье: на дно перевернутого табурета, ножки которого соединяются перекладинами, ставится горшок, и малыш, придерживаясь за перекладины, чувствует себя безопасно. Удобно помещать горшок на дно пластмассового ящика для игрушек или картонной коробки, оборудовав ее перекладиной, за которую ребенок будет держаться. В наших магазинах продается специальный пластмассовый стульчик-горшок, который также оборудован перекладиной.

Отправление интимных нужд у большого ребенка, как правило, происходит в ванной комнате. Скорее всего, для этого потребуется специальное оборудование. Пользование ванной и душем до определенного предела дело интимное, и надо продумать, как организовать пространство, и облегчить водные процедуры ребенку-инвалиду с церебральным параличом. На этот счет существует множество приспособлений. Особенно важно облегчить пользование туалетом. По возможности, надо стремиться к тому, чтобы помочь ребенку пользоваться им обычным образом. Если у ребенка есть физические проблемы, необходимо научить его:

· сообщать о своих нуждах;

· контролировать работу мочевого пузыря и кишечника;

· вовремя отправляться в туалет.

Недержание бывает вызвано нехваткой времени, например, когда ребенку трудно быстро проделать все необходимые движения и устроиться на сиденье унитаза. Для того чтобы расслабиться, одному ребенку нужна опора для всего тела, другому – достаточно стенового поручня, для поддержания равновесие. Специальное оборудование, таким образом, может играть большую роль в каждодневном пользовании сантехническими устройствами. Вот некоторые из них:

Туалетный стульчик обеспечивает правильное положение тела сидящего ребенка и соответствует всем гигиеническим требованиям. Стульчик имеет опору для головы и крепёжные ремни для фиксации ребенка на стульчике. Высота стульчика и подножки регулируются по росту пользователя. Стульчик имеет горизонтально регулируемый столик. Емкость для фекалий крепится к нижней части сидения и легко вынимается поворотом против часовой стрелки. Материал, которым обтянуты сидение и спинка, легко чистить и дезинфицировать.

Кресло для принятия водных процедур. На сиденье имеются специальные ремни, фиксирующие положение тела и головы ребенка. Сиденье изготовлено из специального материала, хорошо пропускающего воду. Регулируется угол наклона спины и высоты подъема голени. Основа сиденья из пластмассы, поэтому кресло не царапает ванну.

Одевать и раздевать ребенка с церебральным параличом родителям, или лицам, ухаживающим за ним, приходится ни один раз в день. Эту процедуру маленькие дети конечно не любят. Чтобы максимально сгладить неприятные впечатления от действий взрослого, которых невозможно избежать, нужно соблюдать некоторые правила:

· одежда должна быть удобной и функциональной;

· старайтесь не приобретать для маленького ребенка кофточки и футболки, которые нужно одевать и снимать через голову, а также застегивать много пуговиц;

· наиболее удобны для таких случаев трикотажные боди или комбинезоны на молнии, кнопках;

· одевая ребенка, учитывайте проблемы с тонусом: выбирайте для него такую позицию, при которой спастичность выражена минимально и не возникают не контролируемые движения;

· стремитесь к тому, чтобы в процессе одевания или раздевания царила спокойная, предсказуемая обстановка, неторопливость в действиях, детям с церебральным параличом вредит суета и раздраженное поведение взрослого.

Очень часто одевая или раздевая малыша, мама лишает его возможности принимать в этом участие, не замечает, а в некоторых случаях подавляет инициативу ребенка. Это может привести к тому, что у малыша пропадет интерес и желание действовать, а в дальнейшем он будет рассчитывать только на взрослого. Необходимо всегда давать ребенку возможность самому делать все то, что с чем он способен справиться. Как бы ни были ограниченны его движения, он должен использовать и тренировать их. Если малыш взял в руки одежду, которую мама приготовила для него, стоит обратить на это внимание, позволить исследовать ее. Назовите предмет одежды, к которому ребенок проявил интерес, дайте изучить, вначале покажите, как расстегивается молния, кнопки, помогите малышу проделать это. Позже ребенок научится не только расстегивать, но и застегивать.

Ребенкасо спастической формой церебрального паралича удобно одевать и раздевать, посадив на колени взрослого спиной к нему. Ноги ребенка должны быть согнуты, бедра разведены, спина опирается о грудь взрослого. Младенца лучше одевать и раздевать, положив на бок. Если малыш лежит на спине, необходимо следить за тем, чтобы его голова была несколько выше, чем ноги.

Для ребенка с гиперкинезами подойдет позиция лицом вниз на коленях у сидящего на стуле или диване взрослого: его располагают поперек колен взрослого, голова и ноги свисают. Такая позиция уменьшит количество непроизвольных движений и в какой-то мере снимет мышечное напряжение. Ребенка постарше можно усадить на стул лицом к спинке, так ему будет легче поддерживать равновесие, к тому же появится возможность придерживаться руками за спинку, а это придаст уверенности. При этом необходимо помнить, что стопы ребенка должны иметь надежную опору (если ребенок не достает ногами до пола, рекомендуется подставить скамеечку или подходящую коробку).

Детей страдающих снижением мышечного тонуса, также можно одевать и раздевать, посадив на колени к взрослому, при этом согнутые ноги приводятся друг к другу.

Придать и поддержать физиологичную позу в процессе одевания и раздевания ребенка помогут специальные и вспомогательные средства. Угловой табурет, на который, одном случае садится мама, помещая ребенка у себя между ног спиной к своей груди, в другом случае, малыша сажают так, чтобы стопы имели опору, а мама располагается перед ним. Можно использовать клинья, валики и подушки из поролона, или крупяных наполнителей, большой гимнастический слабо накаченный мяч, стул-мешок и т.д.

Одевая и раздевая ребенка, старайтесь по возможности обеспечить ему свободу. Не пытайтесь все время служить опорой в прямом смысле старшему ребенку, то есть приучайте не облокачиваться на вас. Для этого находитесь перед ним так, чтобы между вами было пространство. Это позволит выработать у вашего чада привычку наклоняться вперед, сгибая ноги в тазобедренных суставах, в случае потери равновесия.

Невозможно дать универсального совета, каким образом приспособиться к ребенку в процессе одевания или раздевания. Необходимо наблюдать, останавливаясь на тех позициях и вспомогательных средствах, которые подходят именно для вашего случая. Главное помнить о том, чтобы не создавать ситуаций, которые могут провоцировать нарастание мышечного тонуса и непроизвольных движений. Следует стараться, чтобы поза ребенка была симметричной, а движения по возможности правильными, следует стимулировать познавательный интерес и тренировать активные целенаправленные действия, только так можно сформировать навыки самостоятельности в процессе одевания и раздевания ребенка.

Методика стимуляции моторного развития детей с ДЦП. Сроки реабилитационной работы по стимуляции двигательного развития ребенка зависят от формы и тяжести церебрального паралича, времени начала и правильного подбора лечения, включающего массаж, лечебную физкультуру, медикаментозную терапию, физиотерапию, использование вспомогательных коррекционных приспособлений. Также сроки и длительность этих этапов зависят от индивидуальных особенностей ребенка — его эмоционального фона, чувствительности, утомляемости. Значительное увеличение длительности и снижение результативности коррекционных мероприятий отмечается у детей с повышенной возбудимостью, судорогами, частыми инфекционными заболеваниями, сопутствующими соматическими заболеваниями (например, с врожденными пороками сердца), патологией зрительного и слухового анализатора.

1 этап. Уже в первые месяцы жизни ребенка можно обнаружить признаки церебрального паралича, которые должны насторожить родителей и заставить их немедленно обратиться к детскому неврологу. В возрасте 2-х месяцев не ослабляется мышечный тонус в мышцах сгибателях и разгибателях — конечности приведены к туловищу и согнуты во всех суставах или напротив напряжены и разогнуты, голова и шея запрокинуты назад или повернуты в одну сторону. Ребенок не поднимает и не удерживает голову в положении на животе, лежит уткнувшись лицом в подушку, либо повернув голову в «любимую» сторону; при попытке поднять голову он весь напрягается, не опирается на предплечья, заваливается на бок. Двигательная активность ребенка значительно снижена.

Необходима помощь массажиста, специалиста по лечебной физкультуре, физиотерапевта. При помощи массажа стараются снизить и нормализовать мышечный тонус, упражнения лечебной физкультуры направлены на формирование контроля над положением головы и ее движениями, стимуляцию приподнимания и удержания головы на одной линии с туловищем. В качестве зрительных и слуховых стимулирующих раздражителей используются яркие, звучащие игрушки. Учитывая нарушения мышечного тонуса и наличие патологических установок у ребенка с ДЦП для облегчения занятий используют валики, мячи, каталки и т.д.. В положении на животе валик подкладывают под грудь ребенка, это облегчает удержание головы по средней линии и способствует ее активным поворотам в стороны. В положении на спине валик подкладывают под голову и верхнюю часть спины; при помощи мешочков с песком, валиков различного размера и формы фиксируют голову по средней линии. Для предупреждения сгибательных установок и контрактур бедер необходимо как можно раньше выкладывать ребенка на живот, фиксируя область таза мешочком с песком. У детей с мышечным гипертонусом необходимо препятствовать приведению бедер, удерживая их в разведенном положении путем «широкого» пеленания, использования специальных отводящих «штанишек» и шин. Длительность применения фиксирующих средств определяется врачом.

2 этап. Второй этап реабилитационной работы может начинаться тогда, когда дети с церебральным параличом научились удерживать голову в горизонтальном положении, однако у них не развиты или развиты слабо выпрямляющие рефлексы туловища. В положении на животе такой ребенок может приподнимать голову, но не поднимает верхнюю часть туловища. В положении на спине при небольшом подтягивании за руки отрывает голову от подушки, но не удерживает ее на одной линии с туловищем; не переворачивается со спины на живот, не удерживается в положении сидя, если его посадить и зафиксировать подушками. Мышечный тонус остается повышенным, а при атонической форме ДЦП резко сниженным. Объем произвольных движений очень ограничен. Активные движения конечностей выражены слабо, кисти рук преимущественно согнуты, пальцы сжаты, при захвате игрушек ребенок пользуется преимущественно пальцами, которые ближе к мизинцам. Зрительный контроль над движениями рук и оптическая реакция опоры рук развиты слабо. Основные задачи развития двигательных навыков на данном этапе заключаются в следующем:

1. Развитие выпрямительного рефлекса туловища и поворотов туловища (переворачивание со спины на живот и обратно)

2. Развитие опорности рук и ног из горизонтального положения, развитие оптической реакции опоры рук.

3. Стимуляция захвата предметов и развитие зрительно-моторной координации.

Массажист и методист ЛФК используют для этих целей расслабляющий массаж, лечебную гимнастику, гимнастику по методике Войта.

3 этап. Если ребенок хорошо держит голову, лежит на животе с разогнутыми руками и ногами, присаживается из положения на спине при подтягивании за руки, может поворачиваться со спины на живот, захватывать видимые предметы под контролем зрения, активно изменять позу тела, то необходимо приступать к выполнению следующих задач:

1. Развитие поворотов с живота на спину и навыка ползания в положении на животе.

2. Совершенствование функции присаживания из положения на спине при подтягивании ребенка за руки, формирование навыка самостоятельного присаживания и сидения.

3. Активизация манипулятивной деятельности и развитие кинестетических ощущений в пальцах рук.

4. Развитие реакций равновесия.

Для детей с церебральным параличом важен двигательный лечебный режим, который включает частую активную смену поз, специальные приспособления для фиксации позы, игры, прогулки. Даже при тяжелых формах ДЦП ребенок не должен длительно находиться в одном положении, его необходимо выкладывать на мат, ковер, стимулируя любую доступную ему двигательную активность.

4 этап. Обычно на данном этапе реабилитационной работы дети с церебральным параличом самостоятельно переворачиваются со спины на живот и обратно, сидят, захватывают и удерживают предметы, манипулируют ими. В связи с двигательными нарушениями данные функции могут быть развиты недостаточно или выполняться неправильно. Одни дети могут испытывать трудности в поворотах с живота на спину, другие не могут удерживать в вертикальном положении голову и спину — сидят с согнутой спиной, опустив вниз голову. Многие дети с ДЦП при ползании вперед передвигаются при помощи рук, пассивно волоча ноги, или ползают только назад, или вообще так и не овладевают навыком ползания. Необходимы специальные упражнения, направленные на:

1. Укрепление мышц спины

2. Развитие контроля над движением рук и ног в различных положениях ребенка.

3. Развитие движений ног, независимых от движения туловища.

4. Обучение возможности садится из разных положений тела и формирование устойчивого сидения.

5. Обучение вставанию на четвереньки и на колени, развитие равновесия в этих положениях и ползания на четвереньках.

6. Обучение вставанию и ходьбе с поддержкой.

7. Формирование захвата предметов с использованием большого и указательного пальцев (пинцетный захват) и произвольного отпускания предметов.

Формирование устойчивого сидения осуществляется после того, как ребенок научился присаживаться из положения на спине при помощи взрослого. Первоначально дети с ДЦП сидят с опорой на вытянутые вперед руки, по-турецки или в W-образной позе. Последнее положение не особенно полезно для детей со спастической диплегией, так как способствует приведению и внутренней ротации бедер, однако допустимо в тех случаях, когда является единственным возможным вариантом для сидения. Положение по-турецки наоборот препятствует неправильной установке нижних конечностей и является более физиологичным, в этой позе у ребенка возможно формировать реакции равновесия, производя толчкообразные подталкивания его в стороны и вперед-назад на мате или жестком диване. При тренировке сидения со спущенными ногами нужно обращать особое внимание на положении стоп ребенка - они не должны отвисать, разгибаться и поворачиваться в сторону, т.к. это может привести к фиксации стоп в неправильных установках и затруднит в дальнейшем стояние и обучение ходьбе. Для детей с ДЦП необходимо использовать специальный стул для сидения, имеющий подножку-упор, препятствующий отвисанию стоп. Колени ребенка при этом должны быть разведены под углом 20-30 градусов и для сохранения такого положения зафиксированы валиком, который помещают между бедрами. При неустойчивом сидении для фиксации спины можно использовать мячи или валики различного размера, которые кладут за спину ребенка или вдоль туловища. Также применяются фиксирующие ремни, подголовник, удерживающий голову в максимально физиологическом положении. Часто для коррекции положения головы в горизонтальном и особенно вертикальном состоянии ребенка ортопеды рекомендуют использовать удерживающие воротники Шанца различной степени жесткости. Продолжительность пребывания ребенка в таком воротнике решается врачом в каждом конкретном случае индивидуально. Если ребенок хорошо удерживает голову и спину в вертикальном положении для облегчения и стимуляции стояния можно поставить его в брусья или использовать ходунки.

При формировании функции захвата с участием большого и указательного пальцев необходима коррекция положения большого пальца. Обычно у детей со спастическими формами ДЦП большой палец плотно приведен к ладони. Желательно проводить гимнастику, направленную на расслабление кисти путем потряхивания с пассивным отведением большого пальца и противопоставлением его остальным пальцам. Также используют различные приспособления для фиксации большого пальца в этом положении. Это могут быть изготовленные из гипса или вырезанные из пенопласта слепки ручки ребенка, в которые помещают его ладонь на непродолжительное время после гимнастики или массажа или на время сна. С этой же целью используют специальные шины и повязки, фиксирующие каждый палец в среднефизиологическом положении и отводящие большой палец. Во время активных игр и манипуляций с предметами фиксирующие приспособления использовать нельзя, так как они препятствуют развитию ощущений в пальцах рук.

5 этап. Основной задачей этого этапа является стимуляция и коррекция самостоятельной ходьбы. Несмотря на то, что ребенок с церебральным параличом на этом этапе уже самостоятельно сидит, встает на четвереньки и колени, может сам изменять позу и частично контролировать положение рук и ног, вставать с поддержкой или у опоры, делать первые самостоятельные шаги, предпосылки, необходимые для самостоятельного совершенствования навыка ходьбы, развиты недостаточно. Первой причиной, тормозящей овладение ходьбой, является недостаточная сформированность выпрямительных реакций. Ребенок с трудом удерживает свое тело в вертикальном положении и если взрослые предпринимают попытки водить его за руки, ребенок перекладывает на них почти весь вес своего тела и взрослым приходится, как бы, нести его. Второй причиной является неправильная установка бедер. У детей со спастическими формами ДЦП отмечается повышение тонуса в приводящих мышцах и мышцах, поворачивающих бедра внутрь, сибателях бедер и голеней. Это затрудняет разведение бедер, в вертикальном положении они приведены, повернуты вовнутрь, что резко снижает площадь опоры, затрудняет сохранение равновесия, мешает движению ног вперед. Третьей причиной затрудняющей ходьбу является нарушение равновесия, недостаточность вестибулярного аппарата.

У детей с дискинетической формой ДЦП, в связи с колебаниями мышечного тонуса, стойкая тугоподвижность в суставах формируется реже, чем при спастических формах. При этой форме церебрального паралича чаще наблюдаются нарушения равновесия и координации движений.

Методист ЛФК разрабатывает индивидуально для каждого ребенка курс упражнений в зависимости от формы церебрального паралича. Проводится массаж и упражнения, направленные на расслабление напряженных мышц нижних конечностей, уменьшение непроизвольных движений и устранение неправильных поз. Рекомендованы упражнения по тренировке сохранения позы при быстрых изменениях положения тела лежа на спине и животе, на четвереньках, на коленях, затем в положении сидя и стоя на полу. При проведении упражнений необходимо тренировать мышечное чувство, выполняя упражнения поочередно с открытыми и закрытыми глазами, так как при закрытых глазах ребенок больше сосредоточивается на своих мышечных ощущениях. Важное место при работе с детьми отводится исходному положению тела для выполнения тех или иных упражнений. При ходьбе необходимо правильно поддерживать ребенка. Если он при ходьбе резко приводит ноги, опускает голову, втягивая ее в плечи, желательно водить его, стоя сзади, удерживая его за плечевые суставы с упором первого пальца в лопатки. В такой позе у ребенка расширяется площадь опоры, улучшается функция равновесия и облегчается движение ноги вперед. Если ребенок ходит, но неустойчиво, то с целью стимуляции и усовершенствования навыка используют ходьбу с перешагиванием через препятствия, ходьбу по невысокой скамеечке, наклонной плоскости, вдоль веревочного круга или кольца, на качающейся плоскости. Желательна ходьба на улице по разному грунту — трава, песок, галька, бугристая поверхность и т.д. Для тренировки вестибулярного аппарата полезно использовать качели. Ортопедическая коррекция предусматривает индивидуальное применение различных укладок, шин, туторов. Обувь должна быть с высоким голенищем, берцами или боковыми шинами, плотно фиксироваться на ноге ребенка. При выраженной слабости мышц спины возможно применение корсетов. Все средства ортопедической коррекции должны подбираться врачом, заменяться на новые по мере роста ребенка или изнашивания.

6 этап. На 6-этапе коррекционной работы дети с церебральным параличом самостоятельно передвигаются, однако походка остается недостаточно устойчивой. Отмечаются различные отклонения в положении головы, туловища, конечностей, руки ребенка еще мало участвуют в ходьбе.При ходьбе ребенок часто падает, теряя равновесие или наталкиваясь на предметы и не всегда может встать без поддержки. В отдельных случаях возможна ходьба по ступенькам приставным шагом с поддержкой взрослого. Несмотря на то, что дети самостоятельно передвигаются, они еще плохо ориентируются в пространстве, затрудняются в смене направления движения. Дети уже лучше захватывают и удерживают предметы, многие с противопоставлением большого пальца остальным. Однако координированные движения двумя руками еще слабо развиты, что затрудняет формирование навыков самообслуживания.

Основные задачи по развитию движений на этом этапе коррекционной работы:

1. Обогащение двигательного опыта и тренировка равновесия.

2. Дальнейшее совершенствование предпосылок, необходимых для самостоятельной устойчивой и правильной ходьбы.

3.Коррекция осанки.

4.Развитие зрительно-моторной координации.

5.Развитие предметно-практической деятельности и навыков самообслуживания.

Для детей с церебральным параличом на этом этапе коррекционной работы необходимо создавать все условия, способствующие их двигательной активности и постоянно обращать внимание на сохранение правильной позы во время ходьбы, стояния или сидения в стуле, за столом. Также полезно продолжать совершенствовать ползание в виде игровых занятий, при этом ребенок может ползать любым доступным ему способом — вперед, назад, боком, на четвереньках или без опоры на руки. Проводятся упражнения по тренировке равновесия постепенно уменьшая величину площади опоры (стояние на двух ногах, одной ноге, на носках, ходьба по узкой доске, веревочке и т.д.). Важной задачей всех упражнений является стимулирование их выполнения по речевой инструкции и воспитание способности согласовывать свои движения с движениями других детей.

7 этап. Обычно на этом этапе реабилитационной работы находятся дети 6-7 лет, но при более легких формах церебрального паралича могут быть и дети более младшего возраста. Дети ходят уже более устойчиво, поднимаются и спускаются по лестнице, некоторые могут бегать, преодолевать простые препятствия, совершенствуется ручная деятельность. Однако ходьба у детей с различными формами ДЦП имеет свои особенности, требующие дальнейшей коррекции. Дети со спастическими формами ДЦП продолжают ходить с преимущественной опорой на пальцы стоп. У детей с дискинетической и атаксической формами ДЦП при ходьбе широко расставлены ноги с преимущественной опорой на внутренний край стопы. Во всех случаях церебрального паралича затруднены тонкие движения кистей и пальцев рук. Дети испытывают значительные трудности при необходимости произвольного изменения силы, направления и скорости движений, согласованные (реципрокные) движения рук и ног развиты у них недостаточно.

Основные задачи коррекционной работы на этом этапе:

1. Коррекция ходьбы.

2. Развитие моторики рук и подготовка руки к письму

3. Развитие координации и пространственной организации движений.

4. У некоторых детей развитие и коррекция бега и прыжков (по согласованию с ортопедом и врачом ЛФК)

Методика поддержания и обеспечения мобильности ребенка-инвалида с ДЦП. Причиной двигательных проблем, возникающих при ДЦП, является нарушение контроля над движениями и позой. В результате поражения головного мозга усложняется развитие поворотов, тонких движений, удержание равновесия и т.д. Трудности, связанные с ограничением двигательных возможностей, мешают ребенку познавать окружающий мир, получать новые ощущения, общаться со сверстниками. Это накладывает отпечаток на весь ход его психического развития. Возникает вопрос: как помочь ребенку быть активным, участвовать в нормальной детской жизни, учиться самостоятельности, невзирая на нарушения?

Человеческий мозг очень пластичен, поэтому у каждого ребенка, страдающего церебральным параличом, есть возможность обучаться, воспринимая различные раздражители, поступающие из окружающей среды и от собственного организма. Для продуктивного обучения и полноценного развития необходимо поддерживать и обеспечивать его мобильность, то есть двигательную активность: смену позиций, ориентировку в пространстве, перемещение и т.д. При этом ребенок должен чувствовать себя достаточно комфортно в разных условиях и ситуациях: дома и за его пределами, на прогулке, в процессе коррекционных, развивающих занятий, выполнения физических упражнений и т.д.

Однако это сделать не просто. Одной из причин, препятствующих развитию мобильности ребенка с ДЦП, является нарушение мышечного тонуса, что формирует патологические двигательные образцы и позы, насильственные движения, проблемы с координацией, равновесием и т.д. Влияние этих двигательных образцов сохраняется надолго и мешает появлению нормальных, физиологических движений.

Одним из способов выравнивания мышечного тонуса является ношение и держание ребенка с церебральным параличом на руках. В этом случае он испытывает комфорт, чувствуя удары маминого сердца, слыша рядом с собой ее голос, ощущая ее запах и тепло (что говорит ему о надежности и предсказуемости окружающего мира), а также получает возможность дополнительной стимуляции для развития вестибулярного аппарата, способности контролировать положение своего тела и головы, коррекции нарушенной позы. Ношение и держание на руках ребенка с церебральным параличом, способствует опосредованно, через тело взрослого, формированию и развитию у него ощущения собственного тела. Находясь в непосредственном телесном контакте, малыш воспринимает схему движений другого человека, тем самым учится управлять собственными движениями и взаимодействовать с окружающим миром. Кроме того, нахождение ребенка на руках у близкого взрослого, помогает некоторым детям самостоятельно принимать правильное положение тела, опираясь на взрослого, в случае потери равновесия.

Детский церебральный паралич является сложным нарушением, поэтому задача родителей и специалистов, по возможности, научить ребенка движениям, максимально приближенным к нормальным, необходимым для реальной жизни. Возникновение физиологичных движений и поз у ребенка с церебральным параличом возможно лишь, когда суставы находятся в правильном положении друг по отношению к другу. Общая моторика и положение тела образуют единое целое. Простые движения ведут к образованию сложных действий. Развитие общей моторики ведет к улучшению контроля над положением головы и тела, положительно влияет на моторику рта. Таким образом, создаются предпосылки для психического развития и самостоятельности ребенка.

Необходимые маленькому ребенку физиологичные позы можно придать с помощью тела взрослого, но обеспечение мобильности ребенка, страдающего церебральным параличом только с помощью тела взрослого явно недостаточно. Для стимуляции и поддержания его умения сидеть, находиться в вертикальном положении, двигаться в разных направлениях и т.д. в большинстве случаев необходимо применять вспомогательные и специальные средства. Многие из них можно смастерить в домашних условиях, собственными руками, другие – продаются в магазинах или изготавливаются на заказ в специализированных мастерских. Специальные и вспомогательные средства облегчают обеспечение и развитие мобильности ребенка-инвалида.

Если приспособления подобраны правильно, то они:

во-первых, препятствуют возникновению непроизвольных избыточных движений и патологических двигательных образцов;

во-вторых, помогают нормализовать физиологический тонус и избежать патологических положений тела;

в-третьих, способствуют развитию физиологических движений и двигательной активности ребенка, освоению новых движений и поз;

в-четвертых, улучшают ощущения собственного тела, контроль над точностью движений;

в-пятых, стимулируют собственную физическую и познавательную активность ребенка;

в-шестых, препятствуют развитию контрактур и деформаций, облегчают движения, компенсируют физические ограничения ребенка, облегчают уход за ним.

Приобретая или изготавливая вспомогательные и специальные приспособления для придания ребенку физиологичной позы и обеспечения его мобильности необходимо проконсультироваться у специалиста. Он поможет родителям разобраться в многообразии имеющихся стульчиков, колясок, вертикализаторов, подушек и т.д. и сделать правильный выбор. Все эти средства должны обеспечивать ребенку стабильную опору в разных положениях, легко регулироваться, не препятствовать, а наоборот способствовать поддержанию позы и положения тела в пространстве, освоению самостоятельных двигательных навыков.

Поддержание физиологической позы и правильного положения тела ребенка-инвалида с ДЦП. Способов ношения и держания ребенка с церебральным параличом существует, на самом деле, немного. Хочется обратить внимание на то, что позы должны тщательно подбираться в каждом конкретном случае: неправильное положение ребенка на руках у взрослого, будет усугублять все нарушения, связанные с мышечным тонусом, провоцировать непроизвольные движения, что нанесет ущерб его произвольной моторике. Как мама или папа будут держать своего ребенка на руках, зависит от формы церебрального паралича, состояния мышечного тонуса ребенка, его возраста, роста, веса, физических данных и возможностей самого взрослого, а также задачи, которую ставит перед собой родитель, выбирая определенную позу. При этом ребенок должен быть активным участником процесса, а взрослому придется приспосабливаться к ситуации, условиям и, конечно, к поведению ребенка.

Как же носить и держать детей, страдающих церебральным параличом, чтобы это было безопасно и полезно? Какие позиции наиболее приемлемы для этого?

Способов ношения малыша существует гораздо больше, чем ребенка старшего возраста, например дошкольника или младшего школьника. Маленького ребенка, при любой форме церебрального паралича можно носить в позе, так называемой «в люльке», которая является наиболее удобной и физиологичной. В таком положении голова и pуки ребенка напpавлены впеpед, а ноги согнуты, pаздвинуты и повернуты наружу. Ребенок так pасполагается на руках, что его голова опиpается на мамино плечо и напpавлена впеpед, руки pебенка с помощью ее пpедплечья, также напpавляются впеpед. При этом обе подошвы пpижимаются одна к дpугой рукой взрослого. Плечо взрослого, поддерживая голову малыша, одновременно контролирует ее положение, свободной рукой мама может также придерживать головку ребенка, стремясь к тому, чтобы придать ей симметричное положение. Таким обpазом, можно деpжать pебенка, стоя или сидя на коленях, носить по комнате. Эта позиция позволяет малышу видеть и изучать окружающее пространство, тянуть руки, общаться и играть с другими членами семьи.

Малыша, который страдает спастической формой церебрального паралича и характерным повышенным тонусом мышц-сгибателей, можно держать и носить, расположив вертикально на бедре у взрослого лицом к нему. При этом ребенок прижимается всем телом к телу мамы (или другого близкого взрослого), ноги его согнуты в тазобедренных суставах, раздвинуты и повернуты наружу. Взрослый одной рукой придерживает его под ягодицы, а другой подмышку, фиксируя спину. Руками ребенок, как бы обнимает взрослого за шею (руки малыша лежат на плечах у взрослого). Такая поза позволяет носить ребенка по квартире, поворачивать его туловище. Помимо того, что у малыша расслабляются мышцы и выравнивается тонус, он может общаться с мамой, рассматривать окружающие предметы, трогать их, взаимодействовать с другими людьми. Эту же позу полезно использовать и при ношении ребенка старшего возраста с повышенным мышечным тонусом.

Еще одна позиция, которая также используется для удержания и ношения ребенка с повышенным тонусом мышц-сгибателей, более удобна для маленького ребенка, но многие взрослые, особенно папы, таким образом, носят старших детей. Находясь в ней, ребенок как бы сидит, прижимаясь спиной к груди взрослого. Ноги ребенка согнуты в тазобедренных суставах и разведены наружу руками взрослого, который прижимает таз ребенка к себе, удерживая при этом бедра в согнутом положении. Одновременно родитель фиксирует его плечи своими предплечьями. Такая поза способствует снятию мышечного тонуса, выпрямлению спины ребенка и поднятию головы.

Следующая поза особенно подходит для ношения старшего ребенка с повышенным тонусом мышц-разгибателей, который подрос и стал тяжелым. Ребенка располагают на плече у взрослого: тело его прижимается к груди родителя, ноги слегка согнуты в коленях, бедра разведены наружу и удерживаются в таком положении руками взрослого, голова находится над его плечом, а руки свисают со спины взрослого. В таком положении удобно переносить большого ребенка в ванную, на кухню и т.д., а малыш получает возможность дополнительных впечатлений, расширяются его возможности в изучении окружающего пространства, в развитии коммуникации с другими членами семьи.

Старшего ребенка с повышенным тонусом мышц-разгибателей можно носить вдвоем. Это особенно удобно, когда ребенок большой и тяжелый. Участники движения в таком случае располагаются друг за другом: впереди и сзади взрослые, между ними ребенок. Основная нагрузка приходится на ведущего родителя, поэтому лучше, если им будет папа. Ребенок находится в позе, так называемой «на закорках»: верхняя часть туловища опирается на папину спину, который держит его за руки, голова располагается над плечом взрослого, а другой взрослый, например, мама, удерживает слегка вытянутые ноги ребенка на своих предплечьях, одновременно фиксируя бедра.

Для маленького ребенка с повышенным тонусом мышц-разгибателей проверен следующий хороший способ ношения: мама (или папа) горизонтально прижимает малыша спиной к своему туловищу (ребенок как бы «лежит» на боку). Своей рукой, которая располагается поперек груди ребенка, фиксирует его руку, удерживая за плечо. Ладонью другой руки, которую мама просовывает между ног малыша и кладет ему на живот, прижимает к себе его таз. Голова ребенка при этом опирается на плечо взрослого. В такой позе можно разворачивать туловище ребенка (плечевой пояс двигается относительно тазового).

Располагает к освоению мира и стимулирует познавательную активность маленького ребенка с повышенным тонусом мышц-разгибателей следующее положение на руках у взрослого: малыш лежит на животе, находясь на руках у взрослого на весу, прижимаясь к нему боком. Одна рука родителя находится под грудью ребенка, слегка приподнимая грудь относительно таза и фиксируя противоположную руку малыша в области плеча. Другая рука обхватывает бедра малыша. Ребенок получает возможность протягивать руки вперед, поднимать голову, трогать и исследовать предметы, рассматривать картины и т.д. В такой позе можно поиграть, например, в игру «Качели», внося новизну, разнообразие в повседневную жизнь и развивая общение. Таким образом, можно носить малыша не только по дому, но и на прогулке.

Для детей с атаксическими формами церебрального паралича, для которых характерен сниженный мышечный тонус, а также для детей с колебаниями мышечного тонуса необходимы позы, которые дают определенную опору, стабилизируют тазовый и плечевой пояс, способствуют выпрямлению спины, выведению рук, поднятию плеч и удержанию головы. При этом ребенок должен активно осваивать мир и взаимодействовать с окружающими его людьми.

Такого ребенка необходимо как бы «собрать в кучку». Для самого маленького ребенка подойдет поза «перед грудью»: взрослый несет pебенка пеpед собой, пpислонив его туловище спиной к гpуди. Hоги pебенка сгибаются в тазобедpенных и коленных суставах, приводятся друг к другу. В таком положении малыш может рассматривать предметы в комнате, с ним может играть другой взрослый, стоящий или сидящий перед ним. Эта поза хороша для вертикальных ритмичных покачиваний малыша. Он успокаивается, настраиваясь на положительные эмоции.

Для ребенка постарше удобной и полезной может быть поза, похожая на предыдущую, ее можно назвать поза «перед собой». Ребенок сидит на руке у взрослого с согнутыми и сведенными коленями, а взрослый придерживает их рукой, на которой сидит ребенок. Другой рукой родитель придерживает грудь малыша, прижимая его к себе, давая, таким образом, опору и возможность выпрямить спину. Голова ребенка прислоняется к плечу взрослого, руки свободны. В таком положении можно совершать экскурсии по квартире, заглядывая в разные интересные и недоступные ранее для вашего чада места.

Старшего ребенка со сниженным мышечным тонусом удобно держать на руках лицом к себе, ког