Анализ действий пилотов ВС и диспетчеров УВД

Экипаж самолета Ан-12 RA-11790 в составе: командир воздушного судна (КВС), второй пилот, штурман, бортмеханик, бортмеханик-стажер, бортрадист, бортоператор, двух авиатехников выполнял рейс № 9223 по маршруту Южно-Сахалинск – Усть-Илимск – Омск – Ермолино с целью перевозки груза по договору № 29/ч от 24.10.94г. между АК "Аэро-Ника" и Заказчиком – АО "Союзнефть".

Предварительную подготовку к полету по маршруту Ермолино – Омск – Усть-Илимск – Южно-Сахалинск и обратно, экипаж в полном составе прошел 24 октября 1994 г. на базовом аэродроме Ермолино под руководством командного летного состава АО ЕЛИИП – командира летного отряда и главного штурмана.

Все члены экипажа являлись сотрудниками АО ЕЛИИП. В соответствии с Приказом № 745 от 25.10.94г., были откомандированы в распоряжение АК "Аэро-Ника" на период с 25 по 31 октября.

Самолет Ан-12 RA-11790 в 10 час. 40 мин. 25 октября 1994 г. вылетел из Ермолино и в 6 час. 50 мин. 26 октября 1994 г. приземлился в а/п Южно-Сахалинск, выполнив промежуточные посадки в Омске и Усть-Илимске.

Вылет самолета из Южно-Сахалинска по причине дозагрузки борта трижды переносился. В соответствии с последним переносом, вылет был назначен на 07 час. 29 октября 1994г.

В 06 час. 29 октября 1994 г. экипаж прошел медицинский контроль. Предполетную подготовку экипажа, проведенную под руководством КВС, контролировал дежурный штурман порта. Замечаний по подготовке не было. Метеоусловия на аэродроме вылета, по маршруту, в пункте посадки – Усть-Илимске и на запасном аэродроме Усть-Кут соответствовали метеоминимуму КВС. Решение на вылет из а/п Южно-Сахалинск принималось обоснованно.

Перед вылетом самолет был заправлен кондиционным топливом ТС-1 в количестве 18000кг. Согласно документам, представленным СОПГП а/п Южно-Сахалинска, коммерческая загрузка составила 12100 кг, в том числе автомашины общим весом 4600 кг и рыбопродукты в различной упаковке – 7500 кг. Помимо экипажа на борту находилось 14 пассажиров, из них 5 детей до 12 лет. Таким образом, взлетная масса самолета составляла 68400 кг, т.е. на 7400 кг превысила предельно допустимую взлетную массу, что является нарушением ограничений, установленных РЛЭ самолета Ан-12, однако непосредственного влияния на АП не оказало. Центровка самолета, по расчетам, выполненным комиссией, перед вылетом из Южно-Сахалинска составляла 27,4%, а при заходе на посадку в а/п Усть-Илимск – 30%, посадочная масса при этом не превышала 54400 кг, что не выходит из ограничения, установленные РЛЭ самолета Ан-12.

Взлет в а/п Южно-Сахалинск был произведен в 7 час. 26 мин. Из содержания переговоров, зафиксированных МС-61Б, следует, что взлет и набор высоты проходил без осложнений и отказов авиатехники.

После набора высоты 7200 м экипаж отключил бортовой магнитофон, что является нарушением требований РЛЭ самолета Ан-12. Повторное включение МС-61Б экипажем произведено лишь при входе в район аэропорта Усть-Илимск. В связи с этим установить какие-либо отклонения в самолетовождении, работе систем и оборудования воздушного судна, соблюдении правил радиообмена, выполнении технологических процедур при полете на эшелоне, по содержанию внутрикабинных переговоров на этом этапе, не представляется возможным. По данным МСРП-12-96, где сохранилась информация за последние 90 мин. полета, полет на эшелоне проходил на высоте 8600 м без отклонений в технике пилотирования и отказов авиатехники.

Находясь на связи с диспетчером РЦ УВД Киренска, экипаж запросил информацию о погоде в пункте посадки Усть-Илимск, на запасном аэродроме Усть-Кут и в Братске. По сообщению диспетчера, погода в Усть-Илимске и в Усть-Куте в эот момент не соответствовала минимуму КВС. Судя по содержанию дальнейших переговоров в КВС с диспетчером РЦ УВД Киренска, в этой ситуации командир корабля принял решение продолжить полет в Усть-Илимск.

К этому времени в Усть-Илимске прошла медицинский контроль и заступила на дежурство смена УВД в составе: руководитель полетов аэродрома, который в соответствии с Приказом директора Усть-Илимского ГАП № 259 от 8.9.94г. выполнял также функции диспетчера ПДП (далее по тексту – РПА); диспетчер совмещенного диспетчерского пункта ДПП+СДП (далее по тексту – диспетчер "подхода"); диспетчер АДП. В нарушение НПП ГА-85 и должностной инструкции руководитель полетов инструктаж смены перед заступлением на дежурство не провел.

Получив разрешение диспетчера РЦ УВД Киренска, в 13 час. 07 мин. экипаж приступил к расчетному снижению с высоты 8600 м на эшелон 6000м. В 13 час. 12 мин. экипаж доложил о занятии эшелона 6000м и был переведен на "связь" с Усть-Илимском. Удаление самолета от а/п Усть-Илимск на этот момент составляло 130 км, что противоречит требованию ИПП в районе а/п Усть-Илимск, рассчитанной на обслуживание полетов МВЛ, в соответствии с которой прием самолета на управление производиться с удаления 70 км.

В 13 час. 12 мин. экипаж установил связь с диспетчером подхода а/п Усть-Илимск, запросил заход по радиомаячной системе с контролем по посадочному локатору и разрешение на дальнейшее снижение с высоты 6000 м. В 13 час. 13 мин. по команде диспетчера "подхода" экипаж приступил к расчетному снижению до высоты 1500 м на рубеж перехода. В процессе снижения экипаж выполнял контрольную карту "Перед снижением с эшелона". При ее проведении были допущены следующие отклонения от технологии работы:

¨ не были сообщены посадочные данные самолета, в том числе скорость планирования по глиссаде, минимальный режим работы двигателей в градусах по УПРТ;

¨ не были уточнены условия захода на посадку и самой посадки в сложившейся метеообстановке;

¨ не были распределены обязанности по пилотированию и контролю за полетом между членами экипажа в данном конкретном полете.

На снижении экипаж включил противообледенительную систему ВНА, так как сработала сигнализация обледенения. На высоте 4000 м ПОС была включена полностью, т.е. был включен также обогрев хвостового оперения, винтов и коков (по данным зарегистрированным МС-61Б).

В а\п Усть-Илимск, после заступления на дежурство новой смены персонала, машина ППРП первоначально была использована для доставки дежурного синоптика на старт. В связи с этим, выезд руководителя полетов на ВПП для ее осмотра и замера коэффициента сцепления был задержан до 13 час. 17 мин., что в дальнейшем оказало влияние на обеспечение посадки самолета Ан-12 RA-11790, удаление которого от аэродрома составляло в это время 100 км.

В 13 час. 18 мин. диспетчер "подхода" запросил у экипажа аэродром вылета и проинформировал о погоде в порту, которая в этот момент соответствовала минимуму КВС. Однако уже через 3 минуты – в 13 час. 21 мин., при удалении самолета 80 км, он сообщил экипажу об уменьшении видимости на полосе до 1200 м (что не соответствовало минимуму КВС) и получил от экипажа информацию о том, что запасным аэродромом является Братск.

В 13 час. 24 мин. РПА вышел на связь с диспетчером "подхода", сообщил замеренный коэффициент сцепления на ВПП, который был равен 0.26 и дал ему указание об отправке самолета Ан-12 RA-11790 на запасной аэродром.

Примечание: Минимально допустимое значение коэффициента сцепления на ИВПП, при котором разрешается посадки самолетов с ГТД, равно 0.3 (п.4.6.11 НПП ГА-85).

Диспетчер "подхода" в 13 час. 25 мин. сообщил экипажу коэффициент сцепления на полосе 0.26, однако, в нарушение п. 6.1.8 НПП ГА-85 должностной инструкции, вместо выдачи команды экипажу об уходе на запасной аэродром, как этого требовал РПА, запросил у экипажа его удаление. Удаление самолета Ан-12 RA-11790 от аэродрома составляло на это время 65 км. Экипаж, в ответ на вопрос диспетчера "подхода", запросил параметры ветра на полосе. Получив информацию о параметрах ветра на 13 час. 26 мин. – направление 250 град., скорость 6 м/сек, а также об удалении самолета от аэродрома – 52 км, командир корабля, как это следует из содержания внутрикабинных переговоров, принял решение продолжать заход.

Желание командира корабля совершить посадку именно в а/п Усть-Илимск, по всей вероятности, определялось следующими соображениями: дешевым, по сравнению с другими аэропортами региона, топливом с гарантированной заправкой; меньшей стоимостью обслуживания взлета, посадки самолета в а/п Усть-Илимск, чем на запасном аэродроме Братск; наличием на борту воздушного судна груза (автомобиля) и пассажиров до Усть-Илимска.

Ввиду того, что машина ППРП не оборудована радиостанцией связи авиационного диапазона, что является нарушением п.2.39 Приказа Министра ГА № 150 от 3 июля 1980г., а также п.2.3.1 НПП ГА-86г., руководитель полетов не мог прослушивать радиообмен диспетчера "подхода" с экипажем самолета Ан-12 RA-11790. Будучи уверенным в том, что самолет по его команде отправлен на запасной аэродром, руководитель полетов, вероятно, уже не думая о выполнении операций диспетчера посадки, приступил к организации, через диспетчера РДП, оповещения о прекращении аэропортом приема самолетов в связи с очисткой ВПП. Только в 13 час. 29 мин. (за 7 мин. до авиационного происшествия), в ходе переговоров с диспетчером "подхода", он узнал, что борт продолжает заход на посадку, но на своем первоначальном решении не настоял. Вместе с тем, экстренных мер по обеспечению контроля за посадкой самолета не принял, очевидно полагая, что КВС сам примет решение об уходе на запасной аэродром.

В 13 час. 29 мин. экипаж Ан-12 RA-11790 занял эшелон 1500м на рубеже 30 км с курсом следования 280 град. На запрос диспетчера "подхода" – 790, будете снижаться? КВС принял решение на снижение с эшелона перехода 1500 м до 800 м, что является нарушением п.п.4.6.11, 7.6.11 НПП ГА-85, а также в данный момент погода в а/п Усть-Илимск была хуже Минимума КВС и состояние ВПП не соответствовало установленным требованиям, т.е. коэффициент сцепления был менее 0.3. Диспетчер "подхода", разрешил снижение по давлению аэродрома до высоты 600 м и заход на посадку по радиомаякам.

Экипаж установил давление аэродрома на высотомерах, убедился в совпадении их показаний и приступил к снижению до высоты 600м. В процессе снижения, на скорости 350 км/час экипаж выпустил шасси. В 13 час. 31 мин. на удалении 19 км, при боковом уклонении 3 км экипаж занял высоту 600м, доложил об этом диспетчеру "подхода" и получил от него указание на снижение до высоты 400 м (высоты круга) к четвертому развороту. В процессе снижения экипаж выпустил закрылки на 20 град. На удалении от аэродрома 15 км, при боковом уклонении 1 км, экипаж вывел самолет на высоту 400 м в районе четвертого разворота и приступил к довороту на курс посадки. Доклад бортрадиста – "790, на 400 метров выполняю четвертый", был последним сообщением, в котором содержалась количественная оценка высоты полета самолета.

В 13 час. 33 мин. на удалении 13 км от аэродрома экипаж завершил выполнение доворота. После выхода воздушного судна на посадочный курс штурман определил, что угол сноса самолета составляет минус 8 градусов, и проинформировал командира корабля о необходимости выдерживания курса 265 град. Командир корабля принял эту информацию и дал команду выпустить закрылки полностью. К удалению самолета от аэродрома 10 км по докладу бортмеханика закрылки вышли на 35 град., т.е. полностью. О выпуске закрылков косвенно свидетельствует соответствующее снижение приборной скорости полета до 265 км/час. Полет самолета на предпосадочной прямой перед входом в глиссаду проходил на высоте 350... 400 м.

В 13 час. 34 мин. экипаж получил от диспетчера "подхода" результаты контрольного замера погоды, которая на этот момент соответствовала минимуму КВС. Экипаж подтвердил решение продолжать заход на посадку. Для восстановления необходимой величины приборной скорости полета экипаж увеличил режимы работы двигателей. В результате этого приборная скорость полета самолета возросла до 280 км/час, т.е. стала на 10 км/час больше рекомендованной РЛЭ самолета Ан-12 для посадочной массы 54400 кг.

Следует отметить, что активное пилотирование при заходе на посадку осуществлял командир корабля, В процессе снижения и захода на посадку, согласно результатам обработки информации, зарегистрированной МСРП-12-96, управляемость самолета соответствовала аэродинамическим характеристикам типа.

На удалении 8 км от аэродрома, по докладу штурмана корабля и сообщению диспетчера "подхода", воздушное судно подошло к глиссаде с курсом 255 град и углом сноса минус 8 град. Согласно проведенным расчетам, самолет на удалении 8 км находился на высоте 340¸350 м, что на 50¸60 м ниже глиссады, при этом подход к глиссаде проходил с незначительным набором высоты. На удалении 7.2 км самолет пересек глиссаду и до удаления 4.8 км находился выше нее (максимальное превышение над глиссадой составляло примерно 40 м).

После подхода к глиссаде второй пилот проинформировал командира корабля о том, что выдерживание необходимой приборной скорости полета на глиссаде он берет на себя. При этом он довольно быстро, судя по реплике КВС – "Да не надо так резко", уменьшил режимы работы внутренних двигателей с 78¸81 кг/см² до 35¸40 кг/см², а внешних – с 45 кг/см² до 21¸23 кг/см² по ИКМ. В дальнейшем режим работы внутренних двигателей был уменьшен им до 8¸10 кг/см² по ИКМ, что соответствует 16 град. по УПРТ или режиму полетного малого газа и является нарушением требований по п.п.4.7.1, 4.7.2 РЛЭ самолета Ан-12.

Примечание: При полете по глиссаде РУД внешних двигателей должны находиться в положении 43 град. по УПРТ. В положение, соответствующее режиму полетного малого газа (16 град. по УПРТ), РУД внешних двигателей устанавливаются перед началом выравнивания (на высоте 8…10 м).

Уменьшение режима работы всех двигателей привело к снижению приборной скорости полета до 260 км/час, что заставило второго плота приступить к постепенному увеличению режима работы внутренних двигателей. Однако, выбранный им темп и степень увеличения режима работы двигателей оказались недостаточными для поддержания требуемой скорости полета по глиссаде – 270 км/час.

Следует отметить, уже на этом этапе полета начинает сказываться повышенное нервно-эмоциональное напряжение некоторых членов экипажа, обусловленное принятым ранее решением с совершения посадки в условиях, не гарантирующих ее безопасность.

К этому моменту негативное влияние на работоспособность и психическую устойчивость экипажа, по всей вероятности, оказывали шестичасовой ночной полет (с учетом большой разницы в поясном времени между базовым аэродромом Ермолино и Южно-Сахалинском) и предшествовавшие полету неоднократные переносы времени вылета самолета из Южно-Сахалинска.

В 13 час. 35 мин. (за 58 сек. до происшествия) экипаж, не выполнив карты контрольных проверок, доложил диспетчеру "подхода" о готовности к посадке. Диспетчер проинформировал экипаж о состоянии погоды, которая в данный момент соответствовала минимуму КВС, и сообщил, что полоса свободна. На эту информацию наложилось сообщение штурмана – "Вправо, вправо пошли, удаление 6", после чего руль направления был отклонен на 4…6 град., а правый элерон был отклонен на 19 град. вверх (правый крен), что свидетельствует о нахождении самолета левее курса и о довороте вправо.

За 37 сек. до АП штурман – "Удаление 5. Хорошо. На курсе, на глиссаде". Сразу же после доклада штурмана командир корабля кратковременно отдает штурвал от себя, отклоняя руль высоты вниз с целью более интенсивного снижения, очевидно пытаясь поскорее установить визуальный контакт с наземными ориентирами. Приборная скорость к этому моменту равнялась 255 км/час. С момента пересечения глиссады на удалении 4.8 км и до столкновения самолета с землей полет, согласно расчетам, проходил ниже глиссады.

За 33 сек. до катастрофы экипаж доложил о пролете ДПРМ, что подтвердил диспетчер "подхода", наблюдая отметку самолета по обзорному локатору. Высота пролета ДПРМ составила, согласно расчетам, 170 м при установленной высоте пролета 195 м, вертикальная скорость при этом равнялась 5 м/сек. Приборная скорость полета уменьшилась до 250 км/час.

После полета ДПРМ, за 27 сек. до АП, штурман констатирует – "Низко. Низковато", что подтверждает нахождение самолета ниже глиссады. Но данная информация не была воспринята пилотами. Более того, командир корабля отдает штурвал "от себя", вероятно продолжая поиск наземных ориентиров для посадки, в отрыве от показаний приборов и сообщений в кабине. Отклонение руля высоты вниз на 6 град. привело к увеличению вертикальной скорости снижения до 9 м/сек и еще большей потере высоты.

Начиная с этого момента, судя по внутрикабинным переговорам, основное внимание экипажа было направлено на устранение бокового уклонения из-за неправильного или недостаточного учета сноса самолета на посадочном курсе. Об этом свидетельствует большое количество подсказок (11 подсказок) командиру корабля принять вправо за последние секунды полета. При этом экипаж практически не контролировал скорость полета, вертикальную скорость снижения и высоту полета. Таким образом, к данному моменту взаимодействие между членами экипажа было нарушено. Включение фар за 18 сек. до АП в условиях ливневого снега только усугубило данную ситуацию в части определения местоположения воздушного судна относительно земли.

За 14 сек. до АП зарегистрирована информация – "Вправо, вправо давай", при этом правый элерон был отклонен вверх на 21 град., а руль направления до 8 град вправо, в результате чего воздушное судно, согласно докладу штурмана, вышло на курс 260 град.

За 10 сек. до АП бортмеханик, по-видимому, как достаточно опытный и наименее загруженный на данном этапе полета член экипажа, сохранивший целостное восприятие ситуации, высказал мнение о необходимости ухода на второй круг – "Надо уходить", на которую командир корабля ответил – "Хорошо", однако никаких действий по уходу на второй круг не предпринял.

В течение оставшегося времени полета второй пилот, фактически занимаясь только наблюдением внекабинного пространства, продолжал подсказывать командиру направление на ВПП, не замечая недопустимого уменьшения скорости полета и, в силу этого, не изменяя режим работы двигателей.

За 8 сек. до АП по информации, зафиксированной на МСРП-12-96, правый элерон был отклонен вниз на 8 град. для создания левого крена, а руль направления – влево до 11 град. Видимо, с целью корректировки траектории полета для выхода на посадочный курс, командир корабля начал доворот самолета влево. Приборная скорость при этом уменьшилась до 235 км/час.

Примерно в это время руководитель полетов прибыл в здание, где размещаются диспетчерские пункты и увидел на контрольном экране обзорного локатора, расположенного в помещении дежурной смены ЭРТОС, отметку самолета Ан-12 RA-11790, продолжавшего заход на посадку. После этого он, согласно объяснительной записки и протокола опроса, стал быстро подниматься по лестнице на второй этаж здания, где расположены пункты диспетчеров "подхода" и "посадки", на ходу голосом давая команду диспетчеру "подхода" – "Угоняй борт". После этого диспетчер "подхода" передал на борт самолета – "790, уходите на второй круг". Эту команду экипаж самолета уже не получил, на носителе бортового магнитофона МС-61Б она отсутствует. Хронометрирование записи переговоров диспетчера "подхода" с экипажем самолета Ан-12, зафиксированных на диспетчерском магнитофоне, показало, что эта команда об уходе на второй круг была подана диспетчером "подхода" экипажу самолета через 5 сек. после катастрофы.

За 1,5 сек. до столкновения самолета с землей на носителе Мс-61Б зафиксировано наложение нескольких возгласов – "Не снижайся", при этом МСРП–12-96 зарегистрировал начало резкого отклонения руля высоты на кабрирование до 16 град., правого элерона – вверх, руля направления – вправо к нейтральному положению с незначительным изменением режимов работы двигателей. Информация, зафиксированная средствами объективного контроля, свидетельствует о том, что за 1,5 сек. до АП экипаж визуально обнаружил неожиданно близко для себя поверхность земли и предпринял рефлекторные действия для предотвращения столкновения с землей. Вертикальная скорость при снижении самолета от ДПРМ до места столкновения достигла 10 м/сек.

Самолет столкнулся с возвышенностью, расположенной прямо по курсу посадки, имеющей высоту 25…30 м над местным ландшафтом (403 м над уровнем моря) и превышающей высоту порога аэродрома на 3 м. Место первого касания находится на восточном склоне возвышенности, ниже вершины на 8 м и на расстоянии 2100 м от торца ВПП. Столкновение произошло хвостовой частью самолета на скорости 235 км/час с левым креном и магнитным курсом 275 град.

В месте первого касания началось разрушение створок грузового люка и воздушного винта двигателя № 2. В дальнейшем самолет, продолжая разрушаться, переместился через вершину возвышенности и, продвинувшись на 120 м по ее западному склону, остановился. Пожаром, начавшимся в районе отсека Ф-1, фюзеляж самолета, за исключением его хвостовой части, практически полностью был уничтожен.

Изучение состояния остатков воздушного судна на месте катастрофы, записей бортового регистратора МСРП-12-96 и бортового магнитофона показало, что отказов и неисправностей авиационной техники в полете, а также пожара в воздухе не было.

При возникновении и развитии особой ситуации были допущены многочисленные нарушения правил полетов и технологии работы как со стороны экипажа, так и со стороны персонала службы УВД аэропорта Усть-Илимск.

Нарушения, допущенные экипажем, носили настолько откровенный характер, что не могут быть объяснены только недостаточным опытом второго пилота и штурмана, и отсутствием слетанности экипажа, но обусловлены также недостаточным уровнем организационно-методической работы в АО ЕЛИИП и АК "Аэро-Ника".

В ходе расследования авиационного происшествия специалистами летной инспекции по безопасности полетов ДВТ РФ была проверена организация летной работы в указанных авиапредприятиях. При проверке выявлен ряд недостатков, отрицательно влияющих на безопасность полетов. Наиболее серьезными, с точки зрения влияния на исход данного полета, являются недостатки, связанные со слабым использованием объективной параметрической и звуковой полетной информации для контроля за работой экипажей в полете, а также с неподготовленностью руководящего и инструкторского состава этих предприятий к проведению организационной и летно-методической работы. Причем недостатки в использовании информации средств объективного контроля в методической и профилактической работе уже отмечались в этих предприятиях комиссиями РУ ЦР ДВТ РФ и ранее. Подобное состояние работы по оценке экипажами полетов создало среди летного состава атмосферу бесконтрольности. Спокойная уверенность, с которой экипаж неоднократно допускал отклонения от технологии в данном полете, свидетельствует об убежденность в том, что нарушения не будут выявлены.

Рис.14.1.

Оценивая действия службы УВД а/п Усть-Илимск по обеспечению данного полета, комиссия пришла к выводу о том, что персоналом дежурной смены были допущены нарушения действующих документов: НПП-85, должностной инструкции и технологии работы. которые были перечислены выше, оказавшие влияние на данное авиационное происшествие, РПА, зная о продолжении экипажем захода на посадку в сложных метеоусловиях на неподготовленную ВПП, к моменту входа самолета в зону его ответственности как диспетчера ПДП рабочее место диспетчера ПДП не занял, контроль за полетом самолета по посадочному локатору не осуществлял и помощи экипажу не оказывал. Диспетчер "подхода" не выполнил указание РПА об отправке самолета на запасной аэродром, своевременно об этом руководителю полетов не сообщил, чем сократил резерв времени для вмешательства РПА в обеспечение посадки самолета. Упущения, как и другие недостатки: отсутствие необходимого оборудования на машине ППРП и ее использование для выполнения других задач, отсутствие должной организации прибытия и убытия смен УВД, обеспечивающей необходимые условия для передачи дежурства без нарушения инструкции, свидетельствуют об отсутствии систематической организационной работы и предметного контроля за деятельностью персонала со стороны руководства службы УВД и предприятия. Схема движения самолета приведена на рис.14.1.