Нарушения функционирования голосового аппарата у детей

4.1. Нарушения голоса у детей

Распространенность нарушений голоса у детей • Причины наруше­ний голоса в детском возрасте • Органические и функциональные нарушения голоса у детей • Влияние нарушений голоса на общее развитие и личность ребенка

Методы исследования голосового аппарата детей и взрослых практически аналогичны, однако исследователи детского возра­ста сталкиваются с определенного рода трудностями. Осмотр гор­тани у детей вследствие малых размеров, прикрытия входа в нее надгортанником и выраженного глоточного рефлекса весьма за­труднителен. Несмотря на все более широкое применение в дет­ской практике фиброволоконной оптики, довольно часто врачу приходится прибегать к проведению осмотра гортани под нар­козом.

В современной научной литературе имеются весьма разноречи­вые данные о распространенности нарушений голоса в детском возрасте. Отчасти существенная разница в данных, приводимых исследователями различных стран, обусловлена особенностями гигиены голоса у представителей различных народов; отчасти — несоответствием методических подходов к квалификации нор­мальной/нарушенной функции голосового аппарата в детском возрасте.

Так, американские ученые обнаруживают нарушения голоса у 6—9% жителей своей страны в возрасте 5—18 лет, что в среднем составило 3 млн. человек. F.B.Wilson (1971) выявил нарушения голоса (от незначительных до затрудняющих общение) у 76 % об­следованных им детей.

Японские исследователи (1984) отмечают нарушения голоса не более чем у 1 % японских детей, однако столь невысокая циф­ра объясняется тем, что скрининг проводился учителями, не име­ющими специальной подготовки. A.Zaliouk (1957) установил на­личие дисфонии у 21 % израильских школьников.

Для уточнения спорных вопросов о частоте и особенностях детских нарушений голоса Ю.С.Василенко и С.Е.Уланов (2002) провели исследование 2540 детей и подростков в возрасте от 5 до 17 лет. После анализа полученных данных авторы пришли к выводу о довольно значительной частоте таких заболеваний у детей и под­ростков: ее показатель составил 3,5 % от общего числа обследу­емых. Причем для детей — участников хоровых коллективов час­тота нарушений голоса возрастала до 8,03 %.

Нарушения голоса в детском возрасте могут проявляться в форме функциональных и органических дисфоний. Из функциональных голосовых нарушений в детском и подростковом возрасте чаще диагностируются гипотонусная (17,7%) и мутационная дисфо­ний (18,1 %), из органических—узелки голосовых складок (29,2%) и ларингит (19,4%).

Среди причин развития таких нарушений у детей большинство исследователей называют перенапряжение голоса, воспалитель­ные заболевания верхних дыхательных путей и психотравмирующие факторы.

Наиболее распространенным заболеванием является дисфония, обнаруживающая себя хронической охриплостью и нарушениями резонанса (чаще — гиперназальностью). Частота выявления дис­фоний находится в определенной зависимости от возраста детей. Максимальное число нарушений отмечается в возрастной груп­пе от 5 до 8 лет; по данным Ю. С. Василенко, нарушения голоса в дошкольном возрасте свойственны 23% обследованных. Объясня­ется это недостаточной зрелостью мышечных и нервных элемен­тов гортани, неправильной фонацией, а также голосовыми зло­употреблениями.

Органические нарушения голоса у детей встречаются чаще, чем функциональные. Установлена определенная взаимосвязь между полом и характером голосовых расстройств: у мальчиков чаще обнаруживаются гипогипертонусные дисфоний, у девочек — пси­хогенные афонии.

Основой возникновения голосовых нарушений служит чрезвы­чайная хрупкость голосового аппарата у детей. Так, по данным Л. Б.Дмитриева, при осмотре гортани непосредственно после 30— 45-минутного урока пения у большинства детей отмечаются те или иные патологические признаки — розоватая окраска слизис­той оболочки по свободному краю голосовых складок, недоста­точное их смыкание, нарушение вибрационной функции той или иной степени выраженности. Эти нарушения обнаруживаются в основном у тех школьников, которые жалуются на быструю утом­ляемость голоса.

Этиологию нарушений голоса у детей следует рассматривать в зависимости от механизмов нарушений фонации и сроков их про­явления.

Органические нарушения голоса у детей можно разделить на сле­дующие этиологические группы:

- врожденные аномалии строения и функции голосового аппа­рата;

- травмы гортани;

- новообразования гортани.

Функциональные нарушения преимущественно обусловлены:

- перенапряжением голоса;

- несоблюдением гигиены певческого голоса;

- нарушениями использования голосового аппарата в период мутации;

- психологическими факторами;

- патологическими очагами в органах и системах, не входящих в состав голосового аппарата.

Особую группу составляют нарушения голоса, обусловленные потерей или недостаточностью слухового восприятия вследствие заболеваний органов слуха.

Рассмотрим подробнее каждый из выделенных вариантов на­рушений голоса у детей.

Органические нарушения голоса. В этой группе врожденные ано­малии оказываются наиболее распространенной причиной нару­шений голоса. Как правило, аномалии строения гортани обнару­живаются еще в периоде новорожденное™, так как они обуслов­ливают выраженные нарушения звучания голоса и зачастую сопровождаются отклонениями в функционировании системы дыхания (одышка, цианоз, учащение дыхания). Кардинальным симптомом врожденной патологии гортани является стридор — свистящий шум на вдохе и на выдохе вследствие анатомического или физиологического сужения воздухоносных путей. По особен­ностям стридора можно судить о локализации патологического процесса.

К распространенным вариантам аномалий строения гортани относятся: асимметрии строения гортани, наличие соединитель­нотканных перепонок и стенозов, борозд голосовой складки, ларингомаляции.

Значительный процент нарушений голоса у детей обусловлен патологией голосооформительной части голосового аппарата, в частности нёбно-глоточного клапана. Недостаточность нёбноглоточного клапана может вызвать дефекты, которые характеризу­ются комбинацией гиперназальности, гипоназальности и носовой эмиссии звука (фырканье).

Достаточно часто встречающейся причиной нарушений стано­вятся травмы гортани. У детей до 1,5 года травмы гортани преиму­щественно вызываются аспирацией инородных предметов или дли­тельной эндотрахеальной интубацией. В возрастной группе от 1,5 до 12 лет среди распространенных причин травм гортани также выступает аспирация инородных тел и последствия дорожно-транс­портных происшествий и длительной интубации. Отмечаются слу­чаи травмирования гортани в результате вдыхания токсичных или разъедающих веществ.

Травмы гортани могут сопровождаться повреждениями суста­вов и мышц или переломами хрящей, а также повреждениями голосовых мышц и слизистой оболочки.

Особого внимания логопедов требуют дети с долговременной трахеостомой (более 2 — 3 недель), в результате ношения которой в большинстве случаев возникает укорочение голосовых складок и соответственно повышение тональности голоса. Трахеостома мо­жет стать причиной развития рубцового стеноза гортани.

Во всех случаях травматических повреждений гортани неотъем­лемой частью лечения является фонопедическая коррекция голо­совых нарушений.

Новообразования гортани представляют собой довольно редкую патологию в детском возрасте. Наиболее часто «узелки» голосовых складок обнаруживаются у мальчиков — в 5 раз чаще, чем у дево­чек, причем большая распространенность приходится на возраст­ной период от 7 до 10 лет (Михайлова Г.Д., 1987). A.Yates и H.H.Dedo (1984) считают, что узелки голосовых складок состав­ляют до 17 % всех доброкачественных новообразований гортани. Локализация, форма и размеры подобных образований отличаются от таковых у взрослых. Располагаются они по свободному краю в средней трети голосовых складок и имеют широкое осно­вание. Преимущественно это двусторонние узелки. Весьма настораживающим является наблюдение, свидетельствующее о том, что данный вид патологии отмечается приблизительно у 10% детей, посещающих дошкольные учреждения, и не обнаруживается у де­тей, находящихся на домашнем воспитании.

Каждого ребенка с узелками голосовых складок необходимо обследовать для выяснения причин их возникновения и разработ­ки плана лечения.

Зачастую трудно установить, почему у одного ребенка узелки возникли, а у другого, который больше говорит и кричит, их нет. В настоящее время отсутствуют точные представления о том, по­чему голосовой аппарат у одних детей более адаптирован, чем у других. Повышенная активность детей, в силу которой они много кричат, по-видимому, все же служит причиной более частого воз­никновения узелков в детском возрасте.

Отчасти появление данных новообразований может быть обус­ловлено сочетанием наследственной предрасположенности и пе­ренапряжения голоса.

Основной тактикой коррекции голоса при данной патологии становится включение ребенка в долговременную фонопедическую работу, рассчитанную на 3 — 6 месяцев, и лишь при ее неэффективности — хирургическое воздействие.

Вторым по распространенности вариантом новообразований гортани у детей является паппиломатоз гортани. Наибольшее зна­чение имеют такие варианты течения болезни, при которых ребе-

нок неоднократно подвергается хирургическому вмешательству и длительное время носит трахеотомическую трубку.

Функциональные нарушения голоса у детей. Наиболее распрос­траненным поводом для возникновения таких нарушений являет­ся перенапряжение голосового аппарата. Следует при этом отме­тить, что оно преимущественно оказывается следствием непра­вильных речевых навыков, которые формируются у детей под влиянием подражания окружающим людям, имеющим либо на­рушения голоса, либо патологическую привычку к использова­нию твердой или придыхательной атаки, либо чересчур громкий голос. Вместе с тем они могут наблюдаться и у детей с лабильной нервной системой.

Усилению патологического состояния также способствует ис­пользование в игре звуковых имитаций нефизиологических зву­ков (гул самолета, визг сирены и т.п.) или пребывание ребенка в условиях повышенного шума.

Перенапряжение голоса обусловливает возникновение тонусных нарушений в мышцах гортани (преимущественно по типу гипотонуса) или фонастении у детей с врожденной слабостью нервно-мышечного аппарата.

По мнению Л.Б.Дмитриева, Л. М.Телеляевой и некоторых дру­гих авторов, многие дефекты голосообразования являются след­ствием неправильного пения и нерационального режима пользова­ния голосом в детском возрасте, в частности у мальчиков в период мутации, а также в до- и послемутационном периодах. Дети зача­стую перенимают у взрослых манеру пения, причем возникаю­щие технические трудности преодолевают путем перенапряжения голосового аппарата или его отдельных частей. При стробоскопи­ческом обследовании гортани у поющих детей часто отмечается неестественный, несвойственный детскому голосу грудной харак­тер колебаний, характерный для голоса взрослых. У поющих детей могут наблюдаться такие же болезненные состояния голосового ап­парата, как и у взрослых, начиная от обычного воспаления голосо­вых складок до типичных «певческих узелков». В большинстве слу­чаев эти заболевания обусловлены неправильным режимом пения, нерациональным голосовым режимом. Соответственно для сохра­нения функциональной активности голосового аппарата «поющих» детей необходимо строгое соблюдение правил гигиены голоса.

Мутация, как отмечалось ранее (см. гл. 1), — явление физиоло­гическое. Однако при нарушении темпа или динамики ее прохож­дения возможно возникновение различных вариантов дисфонии той или иной степени выраженности.

Причинами изменения голоса в период мутации считаются нарушения координации функций наружных и внутренних мышц гортани и отсутствие согласованности между дыханием и фона­цией. Такие нарушения проявляются в самых различных формах:

- упорно сохраняющемся фальцете;

- болевых ощущениях при фонации;

- неудержимом рефлекторном кашле как результате чрезвы­чайного раздражения слизистой оболочки голосовых складок;

- сохранении «детского» тембра голоса у взрослых мужчин с нормально сформированной гортанью;

- мутационном ларингите. Коррекционно-педагогическая работа при таких нарушениях

должна быть направлена на обучение методам правильного голо­соведения с учетом гормонально обусловленных анатомических изменений в голосообразующей части.

Причиной многих функциональных нарушений голоса у де­тей, особенно изменений способности к его модификации по высоте тона, громкости и другим качественным характеристикам, являются психические нарушения или плохая приспособляемость к окружающей среде (Curtis M., 1967).

В качестве предрасполагающих факторов в подобных случаях можно выделить: особенности личности, патологию характера, эмоциональную лабильность, нарушения взаимодействия между ребенком и родителями. Эти причины и обстоятельства зачастую тесно взаимосвязаны и взаимозависимы. Психические воздействия и травмы нередко вызывают расстройства голоса, причинной ос­новой которых являются изменения тонуса голосовых мышц и координации между различными отделами голосового аппарата, в частности охриплость, резкость, придыхание, потеря (или, на­оборот, повышение) громкости, ринофония, афония. Так, чрез­мерная агрессивность может сказаться в привычке говорить очень громко, охриплость может быть тесно связана с отрицательными эмоциями и психической травмой (Leden H. von, 1958, 1965). Эмо­циональные факторы, неосознаваемые конфликты и фрустрация, приводящие к чрезмерному напряжению, могут провоцировать гиперфункциональные нарушения голоса. Психогенная афония у детей часто служит симптомом сильного эмоционального потря­сения и в то же время способом ухода от сложной жизненной ситуации.

Особую выраженность голосовые нарушения приобретают у эмоционально неуравновешенных детей с психотическими или невротическими расстройствами. Основными симптомами «беды» в данном случае становятся отклонения от нормального тембра, громкости и высоты тона.

Следует отметить, что не только нарушения функционирова­ния нервной системы могут приводить к возникновениям непо­ладок с голосом, но и сами по себе нарушения голоса и сопут­ствующие данному заболеванию факторы могут обусловить появ­ление невротических расстройств. На состояние ребенка оказывает влияние слишком большое число факторов, в частности: астенический синдром, ослабление сопротивляемости и приспособляе­мости организма, снижение темпа формирования высших психи­ческих функций, явления госпитализма.

Е. С.Алмазова (1973) выделяет три группы детей, характери­стики которых различаются в зависимости от изменения эмоцио­нально-волевой сферы под влиянием заболевания голосового ап­парата:

1-я группа — в нее включены дети, на которых болезнь на­кладывает особый отпечаток. Они ослаблены физически, угнете­нье относятся весьма безнадежно к своему состоянию, воля к выздоровлению и восстановлению голоса отсутствует. Чаще всего они неуравновешенны, раздражительны, плаксивы, склонны к аффектам. Поведение неустойчивое, установление контакта за­труднено.

2-я группа — ее составляют дети, которых не угнетают ни болезнь, ни отсутствие голоса. Они безразличны к своему состоя­нию, стремление выздороветь и восстановить голос отсутствует. Как правило, эти дети недисциплинированны, некритичны. В кон­такт вступают легко, по характеру, скорее, добродушны. Такие особенности поведения отчасти объясняются меньшей длитель­ностью заболевания гортани.

3-я группа — в нее входят дети, у которых не обнаруживает­ся значительных изменений в эмоционально-волевой сфере. Они терпеливо относятся к медицинским манипуляциям, отличаются уравновешенностью настроения, контактностью, дисциплиниро­ванностью, критическим отношением к своему дефекту, желани­ем выздороветь и восстановить голос.

Данная классификация показывает, что нарушения голоса мо­гут в значительной степени влиять на состояние эмоционально-волевой сферы ребенка, его поведение и формирование личности в целом. Приобретенные изменения в соматической и психиче­ской сферах подчас сохраняются на долгие годы, делая этих детей инвалидами, препятствуя самореализации.

Именно поэтому успешность восстановительной работы опре­деляется не только чисто биологическими факторами и методами логопедического воздействия, но и воздействием наличность больного ребенка.

Длительно текущее заболевание голосового аппарата помимо влияния на личность детей значительно сказывается и на их рече­вом развитии. При отсутствии голоса в сензитивные периоды раз­вития речи вторично нарушается звукопроизношение, искажает­ся динамика становления коммуникативной функции. У детей с заболеваниями гортани нарушение/отсутствие голоса делает не­возможным вербальное общение или сильно его ограничивает, что, в свою очередь, снижает, а порой и исключает стимуляцию мышечной активности артикуляционного аппарата. Возникают изменения, проявляющиеся в вялости, неловкости движений. Ше­пот, образующийся в условиях неточной, вялой артикуляции, слаб, малоразборчив, а при длительном ношении трахеостомы приоб­ретает «квакающий» характер. Наиболее доступными остаются звуки [п], [т], [к].

Речь таких детей монотонна, отрывиста, с примесью шумов, малопонятна для окружающих, неприятна на слух. В ее общем потоке выделяются лишь взрывные глухие переднеязычные; соноры и гласные остаются беззвучными.