IV. Медико-социальная экспертиза и реабилитация

Амбулаторно-поликлинический этап МР предусматривает диспансерное наблюдение в течение первых 3–6 мес после операции, в течение последующих 6 мес –– ежемесячно.

Вопрос о возврате к труду может решаться в сроки 4–6 мес после операции. Функциональное состояние большинства оперированных пациентов позволяет через 6–12 мес после операции приступить к трудовой деятельности в полном или частичном объеме.

V. Медикаментозный аспект реабилитации

Вторичная профилактика и лечение ревматизма

После хирургического лечения порока вторичная профилактика ОРЛ (профилактика ревматических атак) обязательно проводится у лиц до 20-ти лет. У лиц старше 20 лет вторичная профилактика ОРЛ проводится только в течение 5 лет после последней ревматической атаки.

Профилактика обязательна также при определенных эпидемиологических факторах риска: школьники, студенты, солдаты и т.д.

Для вторичной профилактики ОРЛ при наличии вышеизложенных показаний используют препараты, представленные в таблице 1.5.

Таблица 1.5 –– Препараты, используемые для вторичной профилактики ОРЛ

Препарат	Дозы	Способ применения
Бензатин-пенициллин G	1 200 000 ЕД	В/мыш. каждые 3 недели или
Экстенциллин	1 500 000 ЕД	В/мыш. каждые 3 недели или
Пенициллин V	250 мг 2 р в день	Per os каждые 3 недели
	или
При аллергии к пенициллину
Эритромицин	250 мг 2 раза в день	Per os 10 дней 1 раз в 3 месяца

Особое внимание в ранние сроки после операции следует уделять дифференциации активности ОРЛ с неспецифической реакцией на операционную травму, т.н. посткардиотомным синдромом, основными проявлениями которого являются боли в грудной клетке, миалгии, шум трения плевры и перикарда, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При этом необходимо учитывать данные о характере течения ревматизма до операции, послеоперационных осложнениях, динамику клинико-лабораторных показателей. В случае затруднения дифференциальной диагностики между минимальной степенью активности ОРЛ и посткардиотомным синдромом, необходимо провести комплексную терапию ОРЛ.

Лечение и вторичная профилактика инфекционного эндокардита (в том числе, протезного)

У пациентов после оперативного лечения порока, возникшего вследствие инфекционного эндокардита, в хирургическом отделении проводится антибактериальной терапии. На всех этапах для профилактики развития грибковой инфекции необходимо применение противогрибковых препаратов в среднетерапевтических дозах.

Лечение недостаточности кровообращения

У пациентов после хирургического лечения клапанных пороков иногда сохраняются признаки сердечной недостаточности. Подбор доз лекарственных препаратов зависит от функционального класса СН, а также от выраженности ее. Назначение сердечных гликозидов следует проводить весьма осторожно, помня об их аритмогенном действии.

Лечение стенокардии у пациентов после хирургического лечения приобретенных пороков клапанов следует проводить с учетом частоты и времени возникновения приступов. Нитраты назначают в среднетерапевтических дозах. Для вторичной профилактики ИБС оправдано назначение бета-блокаторов.

Антагонисты ионов кальция применяют у пациентов при наличии противопоказаний для назначения бета-блокаторов, а также у пациентов с повышенным содержанием липопротеидов низкой и очень низкой плотности.

Выявление и лечение нарушений ритма

У пациентов с приобретенными пороками сердца имеют место различные нарушения ритма как до хирургического лечения пороков, так и на всех этапах МР в послеоперационном периоде.

Для лечения синусовой тахикардии в первую очередь необходима коррекция объема циркулирующей крови, анемии и посткардиотомного синдрома. При отсутствии вышеуказанных причин могут назначаться бета-блокаторы, антагонисты кальция группы верапамила и дилтиазема.

Лечение экстрасистолии в послеоперационном периоде является традиционным и не имеет каких-либо особенностей.

Чрезвычайно актуален вопрос коррекции мерцательной аритмии. Большинство клиник придерживается мнения о необходимости восстановления синусового ритма при возникновении пароскизмов мерцаний впервые после операции. При наличии мерцания и до операции придерживаются общепринятых показаний и противопоказаний для восстановления ритма.

Профилактика тромбоза протеза и тромбоэмболических осложнений

Для профилактики развития тромбоэмболических осложнений всем пациентам с искусственными клапанами сердца необходимо проводить антикоагулянтную терапию. В первые дни после операции, или впоследствии, когда пациенты по каким-либо причинам не могут перорально принимать антикоагулянты, проводят терапию нефракционированным гепарином в дозе 10–15 тыс. ЕД в сутки.

За 3–4 сут до отмены нефракционированного гепарина необходимо осуществлять переход на прием непрямых антикоагулянтов. Наиболее часто в клинической практике назначается варфарин. Препарат принимается один раз в день в фиксированное время после еды. Контроль за свертываемостью крови у пациентов, получающих варфарин, осуществляется с использованием МНО.

Выявление и лечение специфических осложнений после операций

У пациентов с искусственным клапаном сердца в отдаленном послеоперационном периоде могут возникать осложнения: тромбоэмболии, тромбоз протеза, парапротезные фистулы и инфекционный протезный эндокардит. При тромбозе протеза пациенты нуждаются в оперативном лечении.

Парапротезная фистула возникает в результате прорезывания одного или нескольких швов, фиксирующих протез. При подозрении на наличие парапротезной фистулы пациента необходимо направить на осмотр кардиохирурга.

При подозрении на инфекционный протезный эндокардит следует немедленно направить пациента в стационар и провести курс активного медикаментозного лечения.

Для профилактики инфекционного протезного эндокардита пациентам с искусственными клапанами сердца необходима санация очагов хронической инфекции (хронического тонзиллита, гайморита, кариозных зубов), если она не была произведена до операции.

Социальная реабилитация пациентов с ХРБС включает:

1. Обеспечение креслом-коляской для комнатного передвижения, а также дополнительной жилой площадью по показаниям.

2. Инвалиды Великой Отечественной войны с ХРБС обеспечиваются спецавтотранспортом при НII Б, а при невозможности вождения выдается денежная компенсация.

3. Услуги центров территориального социального обслуживания.

4. Консультативно-правовая помощь.

Профессиональная реабилитация: рациональное трудоустройство инвалидов, профобучение и переобучение, предоставление вспомогательных средств для организации труда на производстве или на дому.

VI. Медико-социальная экспертиза

Нарушение жизнедеятельности пациентов ХРБС оценивается по выраженности поражения миокарда и стадии развития НК. При выраженных изменениях миокарда –– брадикардия либо атриовентрикулярная блокада –– противопоказаны все те виды труда, при которых внезапное прекращение работы из-за сердечного пароксизма может привести к неблагоприятным последствиям (вождение транспорта, работа на высоте и др.).

При I степени активности ревматического процесса общая продолжительность ВН составляет 25–30 дней, из них 17–20 –– в стационаре.

Критерием возвращения к трудовой деятельности являются: отсутствие одышки и сердцебиения, нормальная температура тела, нормальная реакция крови, нормальная ЭКГ.

При I степени активности ОРЛ работа в неблагоприятных метеоусловиях противопоказана. Трудоустройство таких пациентов осуществляется через ВКК. Степень нарушения функции этих пациентов по количественной оценки последствий болезни соответствует ФК–I.

При II степени активности продолжительность ВН составляет 45–50 дней, из них 30–32 –– в стационаре.

Труд этих пациентов в неблагоприятных метеоусловиях, в горячих цехах противопоказан. Трудоустройство их осуществляется по ВКК. Если нет возможности трудоустроить пациентов, то их направляют на МРЭК и устанавливается III группа инвалидности, соответствие осуществляется по ФК–II.

Пациенты с III степенью активности госпитализируются немедленно. Стационарное лечение обычно составляет 25–30 дней, а общая продолжительность ВН –– 55–60 дней. При затяжном течении общая продолжительность ВН –– до 4 мес, затем пациенты направляются на МРЭК.

Таким пациентам противопоказан тяжелый и умеренный физический труд, неблагоприятные метеоусловия. При отсутствии возможности трудоустройства определяется III группа инвалидности. При рецидивирующем течении на ближайший год устанавливается II группа инвалидности. Пациенты с III степенью активности ОРЛ соответствуют ФК–III по потере трудоспособности.

При выраженной мерцательной аритмии оценка жизнедеятельности пациентов проводится в зависимости от стадии. При частых приступах мерцательной аритмии с НК (1 раз в месяц) устанавливается II группа инвалидности. При полной атриовентрикулярной блокаде с редкими приступами Морганьи-Эдемса-Стокса работа возможна только в специально созданных условиях II, иногда I группа инвалидности.

VII. Медико-социальный патронаж

Включает рациональное трудоустройство пациентов и инвалидов по линии ВКК или центра занятости. При невозможности продолжения трудовой деятельности по профессии проводится переобучение. Молодым лицам проводится профессиональная ориентация: при невозможности трудоустройства –– работа на дому.