VI. Неврологический статус

Общемозговые симптомы.

Сознание ясное, ориентирована в пространстве и времени, настроение ровное,

Поведение при обследовании адекватное, осознает свое заболевание. Головная боль умеренной силы, больше справа. Тошнота, рвота, судороги отсутствуют.

Менингеальные симптомы:

Поза больной обычная. Ригидности мышц затылка не наблюдается. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны. Светобоязнь и гиперстезии отсутствуют.

Черепномозговые нервы.

I пара - обонятельный нерв: Обоняние сохранено, обонятельных галлюцинаций нет.

II пара – зрительный нерв: Острота зрения снижена; D=S (миопия слабой степени). Цветоощущение сохранено. Поля зрения не выпадают. Глазное дно без изменений.

III, IV, VI пара – глазодвигательные нервы. Глазные щели симметричны. Птоз, экзофтальм, эндофтальм отсутствуют. Глазные яблоки в покое занимают срединное положение; объем движений глазных яблок сохранен в полном объеме. Парезы и параличи взора отсутствуют.

Зрачки обычной формы и величины. Содружественная и прямая реакция зрачков на свет, на конвергенцию и аккомодацию сохранена.

V пара – тройничный нерв. Пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва безболезненна; боли и парестезии в области лица отсутствуют. Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи лица, слизистой рта, носа, языка сохранена. Жевательная мускулатура не напряжена. Движения нижней челюсти в полном объеме.

VII пара – лицевой нерв: Мимика сохранена, лобные и носогубная складки выражены умеренно, равномерно. Логафтальиа нет, симптом Белла отрицательный, веки при зажмуривании смыкаются полностью. Углы рта расположены симметрично в покое и при заданных движениях. Слезотечение, сухость глаз отсутствуют. Вкус на передних 2/3 языка сохранен; гиперкаузии отсутствуют.

VIII пара – слуховой и вестибулярный нервы. Острота слуха на разговорную и шепотную речь сохранена с обеих сторон. Такие объективные жалобы как шум и звон в ушах отсутствуют. Вестибулярных расстройств нет. Координационные пробы выполняет удовлетворительно.

IX, X пара – языкоглоточный и блуждающий нервы. Глотание не затруднено, голос звучный. Артикуляция не нарушена. Подвижность мягкого неба достаточная с обеих сторон. Саливация адекватная. Небный, глоточный рефлексы сохранены. Вкус на задней трети языка сохранен. Чувствительность глотки и корня языка сохранена.

XI пара – добавочный нерв. Больная поворачивает голову в стороны, пожимает плечами, поднимает руки выше горизонтальной линии. Плечи располагаются на одном уровне, лопатки прижаты к грудной клетке, голова находится в срединном положении.

XII пара – подъязычный нерв. Язык занимает срединное положение как во рту так и при высовывании. Фибриллярных подергиваний языка нет. Речь четкая и понятная.

Двигательная сфера:

Положение больного активное. При осмотре мускулатуры конечностей и туловища явлений гипертрофии и атрофии не отмечается. Фибриллярных и фасцикулярных подергиваний нет. Объем активных и пассивных движений в суставах верхних и нижних конечностей в полном объеме. Мышечная сила правой руки – 5 баллов, левой руки – 4 балла. Проба Мингаццини – Баре отрицательная. Мышечный тонус нормальный. Непроизвольные движения, гипокинезии отсутствуют.

Координация движений:

Во время ходьбы и в покое у больной сохраняется равновесие тела; движения соразмерны; правильно выполняет задания направленные на чередование противоположных движений. Тремор не наблюдается. Нистагма нет. Речь правильная, понятная.

В позе Ромберга наблюдается устойчивое положение тела. Пальценосовая и пяточно-коленная пробы выполняет уверенно и правильно.

Пробы на гиперметрию, адиадохокинез, асинергию отрицательные.

Рефлекторная сфера:

При исследовании глубоких (сухожильные и периостальные рефлексы) рефлексов на верхних конечностях (лучезапястные, сухожилия бицепса, трицепса) и нижних (коленные, ахилловы, подошвенный рефлексы) наблюдается гиперрефлексия слева. Патологические стопные рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Чаддока, Бехтерева, Жуковского отсутствуют. Патологические рефлексы на руках: Якобсон – Бехтерева, Тремнера, хватательный рефлекс отсутствуют. Клонусы стоп и коленных чашек отсутствуют. Защитные рефлексы (спинальные автоматизмы) не наблюдаются. Рефлексы орального автоматизма не отмечаются.

Чувствительная сфера:

Боли, парестезии, болезненность при надавливании на нервные стволы, симптомы натяжения седалищного, бедренного нерва отсутствуют. Поверхностная чувствительность (тактильная, болевая, температурная) снижена в левой половине тела. Глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство, вибрационная чувствительность) сохранены. Двумерно-пространственное чувство, дискриминация, чувство локализации адекватные.

Вегетативная нервная система.

Местных изменений окраски кожи, пигментаций нет. Трофика не нарушена. Температура кожи нормальная. Акроцианоз, мраморность кожи отсутствуют. Потоотделение умеренное. Местный дермографизм белый, стойкость - 5 секунд. Рефлекторный дермографизм сохранен. Пиломоторный рефлекс охранен.

Функция тазовых органов сохранена.

Высшие корковые функции.

Больная узнает слова, предметы, запахи, вкус (гнозис не нарушен). У больной нет признаков моторной, идеаторной и конструктивной апраксии (выполняет действия по заданию с реальными и воображаемыми предметами, выполняет последовательно ряд двигательных актов). Речь правильная. Понимает писменную, разговорную речь. Навык письма, чтения, счета сохранен. Внимательна. Поведение спокойное. Сон не нарушен

VII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследований:

Общий анализ крови от 04.04.09.

Эритроциты - 3,26*10¹²/л;

Hb - 107 г/л;

ЦП – 0,98

СОЭ – 11 мм/ч;

Лейкоциты – 5,5*10⁹/л

- эозинофилы – 1%

- п/я – 7%

- с/я – 74%

- лимфоциты – 17%

- моноциты – 2%

Тромбоциты – 192*10⁹/л

Заключение: нормохромная анемия легкой степени тяжести.

Биохимический анализ крови от 02.04.09г.

Мочевина – 4,5 мкмоль/л;

Креатинин – 69 мкмоль/л;

Общий билирубин – 20 мкмоль/л;

Прямой билирубин –2,9 мкмоль/л;

Глюкоза натощак - 4,72 ммоль/л.

Заключение: норма.

Коагулограмма от 02.04.09г.

Протромбиновое время – 13,3 сек.

ПТИ – 107%

Заключение: норма.

ОАМ от 02.04.09г.

Цвет – соломенно-желтый

Удельный вес - 1010,

Белок – отр.

Эпителий плоский – 3-4 в поле зрения,

Лейкоциты – 2-3 в поле зрения,

Эритроциты – 1 в поле зрения,

Слизь в небольшом количестве

Заключение: норма.

ЭКГ от 02.04.09г.

Заключение: Ритм синусовый с ЧСС 70 ударов в мин. Полувертикальное положение ЭОС. Элементы миграции водителя ритма по предсердиям. Нарушение процесса реполяризации переднеперегородочной области левого желудочка.

КТ исследование головного мозга от 03.04.09г.

В правой теменной доли определяется зона пониженной плотности без четких границ размерами около 52*40*40 мм, не накапливающая контрастное вещество. Задний рог правого бокового желудочка сдавлен, остальные желудочки умеренно увеличены в объеме.

Заключение: КТ-картина опухоли правой теменной области.

МРТ исследование головного мозга от 26.03.09г.

В правой теменной области определяется объемное образование размером 39*24*22 мм без четких контуров с кистозным компонентом, контраст не накапливает. Выражен вазогенный отек.

Правый боковой желудочек сверху компремирован и деформирован. Остальные желудочки обычной конфигурации и формы.

Заключение: МРТ-признаки объемного образования правого полушария головного мозга.

Патогистологическое исследование операционного материала от 08.04.09г.

Опухоль – астроцитома фибриллярно-протоплазматического типа с умеренным клеточным полиморфизмом – раздифференцировкой клеток.