2015-07-21
858
Сознание ясное, ориентирована в пространстве и времени, настроение ровное,
Поведение при обследовании адекватное, осознает свое заболевание. Головная боль умеренной силы, больше справа. Тошнота, рвота, судороги отсутствуют.
Поза больной обычная. Ригидности мышц затылка не наблюдается. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны. Светобоязнь и гиперстезии отсутствуют.
Черепномозговые нервы.
I пара - обонятельный нерв: Обоняние сохранено, обонятельных галлюцинаций нет.
II пара – зрительный нерв: Острота зрения снижена; D=S (миопия слабой степени). Цветоощущение сохранено. Поля зрения не выпадают. Глазное дно без изменений.
III, IV, VI пара – глазодвигательные нервы. Глазные щели симметричны. Птоз, экзофтальм, эндофтальм отсутствуют. Глазные яблоки в покое занимают срединное положение; объем движений глазных яблок сохранен в полном объеме. Парезы и параличи взора отсутствуют.
Зрачки обычной формы и величины. Содружественная и прямая реакция зрачков на свет, на конвергенцию и аккомодацию сохранена.
V пара – тройничный нерв. Пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва безболезненна; боли и парестезии в области лица отсутствуют. Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи лица, слизистой рта, носа, языка сохранена. Жевательная мускулатура не напряжена. Движения нижней челюсти в полном объеме.
VII пара – лицевой нерв: Мимика сохранена, лобные и носогубная складки выражены умеренно, равномерно. Логафтальиа нет, симптом Белла отрицательный, веки при зажмуривании смыкаются полностью. Углы рта расположены симметрично в покое и при заданных движениях. Слезотечение, сухость глаз отсутствуют. Вкус на передних 2/3 языка сохранен; гиперкаузии отсутствуют.
VIII пара – слуховой и вестибулярный нервы. Острота слуха на разговорную и шепотную речь сохранена с обеих сторон. Такие объективные жалобы как шум и звон в ушах отсутствуют. Вестибулярных расстройств нет. Координационные пробы выполняет удовлетворительно.
IX, X пара – языкоглоточный и блуждающий нервы. Глотание не затруднено, голос звучный. Артикуляция не нарушена. Подвижность мягкого неба достаточная с обеих сторон. Саливация адекватная. Небный, глоточный рефлексы сохранены. Вкус на задней трети языка сохранен. Чувствительность глотки и корня языка сохранена.
XI пара – добавочный нерв. Больная поворачивает голову в стороны, пожимает плечами, поднимает руки выше горизонтальной линии. Плечи располагаются на одном уровне, лопатки прижаты к грудной клетке, голова находится в срединном положении.
XII пара – подъязычный нерв. Язык занимает срединное положение как во рту так и при высовывании. Фибриллярных подергиваний языка нет. Речь четкая и понятная.
Двигательная сфера:
Положение больного активное. При осмотре мускулатуры конечностей и туловища явлений гипертрофии и атрофии не отмечается. Фибриллярных и фасцикулярных подергиваний нет. Объем активных и пассивных движений в суставах верхних и нижних конечностей в полном объеме. Мышечная сила правой руки – 5 баллов, левой руки – 4 балла. Проба Мингаццини – Баре отрицательная. Мышечный тонус нормальный. Непроизвольные движения, гипокинезии отсутствуют.
Во время ходьбы и в покое у больной сохраняется равновесие тела; движения соразмерны; правильно выполняет задания направленные на чередование противоположных движений. Тремор не наблюдается. Нистагма нет. Речь правильная, понятная.
В позе Ромберга наблюдается устойчивое положение тела. Пальценосовая и пяточно-коленная пробы выполняет уверенно и правильно.
Пробы на гиперметрию, адиадохокинез, асинергию отрицательные.
Рефлекторная сфера:
При исследовании глубоких (сухожильные и периостальные рефлексы) рефлексов на верхних конечностях (лучезапястные, сухожилия бицепса, трицепса) и нижних (коленные, ахилловы, подошвенный рефлексы) наблюдается гиперрефлексия слева. Патологические стопные рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Чаддока, Бехтерева, Жуковского отсутствуют. Патологические рефлексы на руках: Якобсон – Бехтерева, Тремнера, хватательный рефлекс отсутствуют. Клонусы стоп и коленных чашек отсутствуют. Защитные рефлексы (спинальные автоматизмы) не наблюдаются. Рефлексы орального автоматизма не отмечаются.
Чувствительная сфера:
Боли, парестезии, болезненность при надавливании на нервные стволы, симптомы натяжения седалищного, бедренного нерва отсутствуют. Поверхностная чувствительность (тактильная, болевая, температурная) снижена в левой половине тела. Глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство, вибрационная чувствительность) сохранены. Двумерно-пространственное чувство, дискриминация, чувство локализации адекватные.
Местных изменений окраски кожи, пигментаций нет. Трофика не нарушена. Температура кожи нормальная. Акроцианоз, мраморность кожи отсутствуют. Потоотделение умеренное. Местный дермографизм белый, стойкость - 5 секунд. Рефлекторный дермографизм сохранен. Пиломоторный рефлекс охранен.
Функция тазовых органов сохранена.
Больная узнает слова, предметы, запахи, вкус (гнозис не нарушен). У больной нет признаков моторной, идеаторной и конструктивной апраксии (выполняет действия по заданию с реальными и воображаемыми предметами, выполняет последовательно ряд двигательных актов). Речь правильная. Понимает писменную, разговорную речь. Навык письма, чтения, счета сохранен. Внимательна. Поведение спокойное. Сон не нарушен
VII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследований:
Общий анализ крови от 04.04.09.
Эритроциты - 3,26*1012/л;
Hb - 107 г/л;
ЦП – 0,98
СОЭ – 11 мм/ч;
Лейкоциты – 5,5*109/л
- эозинофилы – 1%
- п/я – 7%
- с/я – 74%
- лимфоциты – 17%
- моноциты – 2%
Тромбоциты – 192*109/л
Заключение: нормохромная анемия легкой степени тяжести.
Биохимический анализ крови от 02.04.09г.
Мочевина – 4,5 мкмоль/л;
Креатинин – 69 мкмоль/л;
Общий билирубин – 20 мкмоль/л;
Прямой билирубин –2,9 мкмоль/л;
Глюкоза натощак - 4,72 ммоль/л.
Заключение: норма.
Коагулограмма от 02.04.09г.
Протромбиновое время – 13,3 сек.
ПТИ – 107%
Заключение: норма.
ОАМ от 02.04.09г.
Цвет – соломенно-желтый
Удельный вес - 1010,
Белок – отр.
Эпителий плоский – 3-4 в поле зрения,
Лейкоциты – 2-3 в поле зрения,
Эритроциты – 1 в поле зрения,
Слизь в небольшом количестве
Заключение: норма.
ЭКГ от 02.04.09г.
Заключение: Ритм синусовый с ЧСС 70 ударов в мин. Полувертикальное положение ЭОС. Элементы миграции водителя ритма по предсердиям. Нарушение процесса реполяризации переднеперегородочной области левого желудочка.
КТ исследование головного мозга от 03.04.09г.
В правой теменной доли определяется зона пониженной плотности без четких границ размерами около 52*40*40 мм, не накапливающая контрастное вещество. Задний рог правого бокового желудочка сдавлен, остальные желудочки умеренно увеличены в объеме.
Заключение: КТ-картина опухоли правой теменной области.
МРТ исследование головного мозга от 26.03.09г.
В правой теменной области определяется объемное образование размером 39*24*22 мм без четких контуров с кистозным компонентом, контраст не накапливает. Выражен вазогенный отек.
Правый боковой желудочек сверху компремирован и деформирован. Остальные желудочки обычной конфигурации и формы.
Заключение: МРТ-признаки объемного образования правого полушария головного мозга.
Патогистологическое исследование операционного материала от 08.04.09г.
Опухоль – астроцитома фибриллярно-протоплазматического типа с умеренным клеточным полиморфизмом – раздифференцировкой клеток.
