НПВС в повышенных дозировках при длительном употреблении (системные заболевания, ревматизм)

??2. Парафарингит: локализация, этиология, патогенез, клиника и лечение.

Парафарингит (парафарингеальная флегмона) — воспалительный процесс в ткани окологлоточного пространства, который быстро приводит к её гнойному расплавлению с формированием окологлоточного абсцесса.

Распространение инфекции на клетчатку парафарингеального пространства возможно при ангине, особенно осложнённой наружным (боковым) паратонзиллитом; при травматическом поражении слизистой оболочки глотки может быть одонтогенная природа парафарингита, наконец, гной может распространяться из сосцевидного отростка через incisura mastoidea и глоточно-челюстное пространство.

При тонзиллэктомии инфекция может быть занесена в окологлоточное пространство инструментами, особенно при пункции через инфильтрированные ткани; чаще парафарингеальный абсцесс развивается при глубоком паратонзиллярном абсцессе (при этой форме условия для самопроизвольного прорыва гноя в полость глотки наименее бла-гоприятные).

Проникновение инфекции из миндалины в парафарингеальное пространство происходит:

- лимфатическим путем (нагноение лимфатических узлов окологлоточного пространства);

- гематогенным путём (распространение тромбоза вен нёбных миндалин на более крупные вены с последующим гнойным расплавлением тромба и вовлечением в процесс тканей парафарингеального пространства);

- тканевым путём (per continuitatem) при переходе воспалительного процесса с миндалин или при прорыве гноя непосредственно в парафарингеальное пространство.

Клиническая картина характеризуется резкой болью при глотании, больной с большим трудом раскрывает рот. Голова наклонена в больную сторону, дыхание может быть за-труднено. Температура обычно повышена, общее состояние тяжелое. В крови лейкоцитоз 10,0—14,0-109/л, СОЭ значительно увеличена (45—50 мм/ч). При осмотре определяется вначале сглаженность подчелюстной области и в проекции угла нижней челюсти, где может быстро появиться и увеличиваться болезненный при пальпации инфильтрат. В ряде случаев пальпация припухлости указывает на флюктуацию. Лечение. В начальной стадии развития парафарингита (1—2 дня) показано внутримышечное введение массивных доз антибиотиков (аугментин, рул ид) в сочетании с сульфанил-амидами (внутрь). В этот период рекомендуют УВЧ и микроволновую терапию на подчелюстную область. Однако консервативная терапия чаще всего не останавливает развития процесса, поэтому производят вскрытие парафарингеального пространства либо через боковую стенку глотки (при тонзиллэк-томии), либо наружным подходом.

Вскрытие парафарингеального абсцесса (или инфильтрата) через ротоглотку производят сразу после тонзиллэктомии в средней части боковой стенки тонзиллярной ниши тупым способом (глоточными щипцами), ткани раскраивают на 4— 5 см наибольшего выбухания. Следует иметь в виду возможность травмирования крупных сосудов и не производить вскрытие острыми инструментами.

При наружном вскрытии парафарингита (лучше под наркозом) производят разрез вдоль переднего края грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы, затем углубляются тупым спосо-бом послойно до окологлоточного пространства у угла нижней челюсти. Раскрытие гнойника должно быть широким (6—8 см, иногда и больше), а при больших его размерах вскрытие производят с разных сторон (делают контрапертуры) для обеспечения полного дренирования. При вскрытии и опорожнении абсцесса полость промывают раствором антибиотиков и дренируют перчаточной резинкой. Накладывают повязку. Перевязки делают дважды в сутки. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, УФ-облучение на рану. При тяжелом течении заболевания показана внутрисосудистая лазеротерапия наряду с внутривенным вливанием гемодеза, полиглюки-на, электролитов, витаминов и др. Пища должна быть жидкой, витаминизированной.

3. З а д а ч а. У больного 36 лет на фоне острого гнойного правостороннего среднего отита на 9-й день от начала заболевания появился сильный озноб, отмечалось повышение температуры до 40С. Через каждые 3 часа она дает размахи до 3С. Барабанная перепонка гиперемирована, в центре ее щелевидный дефект, через который видна пульсация гноя. Определяется болезненность при пальпации в области сосцевидного отростка и в области сосудистого пучка справа. Предполагаемый диагноз? Методы исследования. Лечебная тактика.

Диагностика: КТ, Ro, нейтрофильный лейкоцитоз, ↑СОЭ, гипохромная анемия, посев крови на стерильность. СМ пункция – ликвор под давлением, состав нормальный.

Клиника: гектическая лихорадка, озноб. Отечность и болезненность при пальпации мягких тканей по заднему краю сосцевидного отростка. Тромбоз яремных вен. Поражение 6,9,10 пар ЧМН.

Острый гнойный средний отит справа, мастоидит, тромбоз сигмовидного синуса, отогенный сепсис:

1) экстренная госпитализация в ЛОР-стационар;

2) Санация первичного очага: срочная расширенная антромастоидотомия справа; ревизия стенки синуса, пункция сигмовидного синуса, при необходимости удаление тромба, перевязка яремной вены;

3) антибактериальная терапия – монотерапия -карбопенемы (меронем 1,0 *1 раз в/в); комбинтрованная терапия - гентамицин (80 мг* 3раза в/м) в сочетании с Цефтриаксоном 1,0*2 раза в/в. Терапию проводят в течении 10-14 дней.

4) дезинтоксикационная терапия (растворы кристаллоидов, растворы поливинилпирролидона (неокомпенсан, гемодез) и желатиноль 5—10 мл/кг массы больного + лазикс до 240мг)

5) антикоагулянты (фраксипарин 0,3* 1 раз п/к) профилактика ТЭЛА.

6) симптоматическая, иммуностимулирущая, витаминотерапия.