Техника операции

После влагалищного исследования половая щель разводится левой рутой акушера, а правой во влагалище вводится чашечка в вертикально-боковом положении. Чашечка подводится к предлежащей части и переме­щается ближе к ведущей точке. При этом акушер старается наложить ее на плотные костные образования головки, оставляя в стороне швы и роднички. В достигнутом положении чашечка удерживается до создания в аппарате отрицательного давления в 200 мм рт. столба, после чего врач проверяет правильность ее наложения на головку и исключает возможность захвата мягких тканей родовых путей матери. Затем медленно и постепенно акушер понижает давление в аппарате, доведя вакуум до 550-600 мм рт. столба, по­сле чего приступает к тракциям.

Вначале следует провести пробные тракции, в ходе выполнения кото­рых акушер убеждается в правильности положения и достаточной присасы­вающей силе чашечки вакуум-экстрактора. После этого приступает к вы­полнению влекущих тракций.

Направление тракции зависит от положения предлежащей части, если она расположена над или во входе в малый таз, тракции проводят в 1 пози­ции, при расположении в полости таза - во II, а на тазовом дне - в Ш пози­ции.

Тракции выполняются правой рукой акушера, а левая в это время должна находиться на колпачке, плотно прижимая его к головке во избежа­ние отрыва.

Проводя тракции, акушер подражает естественной продолжительно­сти потуг и интервалам между ними. После извлечения головки, медленно и плавно в аппарате восстанавливается аппаратное давление, после чего ча­шечка вакуум-экстрактора осторожно снимается, что предупреждает излиш­нюю травматизацию плода.

В некоторых случаях возможно комбинированное применение двух операций: вакуум-экстракции и акушерских щипцов. Если головка располо­жена над входом или во входе в малый таз и имеются экстренные показания для родоразрешения женщины влагалищным путем, необходимо приступить к извлечению плода путемналожения вакуум-экстрактора. После низведе­ния предлежащей части в полость малого таза при затрудненном ее выведе­нии можно прибегнуть к помощи акушерских щипцов в целях быстрого из­влечения плода.

Плодоразрушающие операции

В связи с развитием родовспоможения, которое ставит своей целью систематическое наблюдение за беременной женщиной и бережное, рацио­нальное ее родоразрешение, плодоразрушающие операции в настоящее вре­мя встречаются все реже. Тем не менее, и сейчас акушерам иногда прихо­дится прибегать к этому виду родоразрешения. Чаще всего это бывает уже после смерти внутриутробного плода; только в исключительно редких слу­чаях с цепью спасения жизни матери плодоразрушающие операции делают на живом плоде. Плодоразрушающие операции ставят своей целью провес­ти через родовые пути женщины уменьшенный в размерах плод.

Эмбриотомия – мы понимаем под этим термином любую плодоразрушающую операцию, целью которой является уменьшение размеров пло­да, что делает возможным или облегчает его извлечение через естественные родовые пути. Эмбриотомии могут быть разделены на часто- (краниотомия, декапитация) и редковстречающиеся (клейдотомия, спондилотомия, эвисцерация-экзентерация, экзартикуляция и др.).

Краниотомия – плодоразрушающая операция, сущность которой со­стоит в уменьшении размеров головки плода.

Показания:

1. Несоответствие между тазом матери, вызванное анатомическим или функциональным сужением таза, чрезмерной величиной головки или ее патологическим вставлением.

2. Угрожающий разрыв матки при отсутствии условий для кесарева сече­ния.

3. Тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного окончания родов при отсутствии условий для другого метода родоразрешения.

4. Мертвый плод.

5. Невозможность извлечения последующей головки при тазовых предлежаниях.

6. Гидроцефалия плода.

Условия:

1. Таз не должен быть абсолютно узким с истинной конъюгатой менее 5 см.

2. Раскрытие шейки матки должно быть не менее 6 см (три поперечных пальца), для производства первого этапа операции (перфорации) и полное или почти полное для выполнения всех трех ее этапов.

3. Вскрытый плодный пузырь.

4. Плотная фиксация головки. Это условие может быть создано акушером, выполняющим операцию за счет наложения фиксирующих зажимов на го­ловку плода со стороны влагалища и дополнительной фиксации головки ру­ками помощника через брюшную стенку роженицы.

Подготовка больной к операции:

1. Положение роженицы на короткой кровати Рахманова.

2. Катетеризация мочевого пузыря.

3. Обработка наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер дезинфицирующим раствором.

Обезболивание:

Общее с применением ингаляционных и неингаляционных наркотиков.

Техника операции:

Операция состоит из трех этапов: перфорации, эксцеребрации, краниоклазии. В некоторых случаяхкраниотомия может состоять только из перфора­ции головки (гидроцефалия, мертвый плод). В этих случаях операция может быть проведена без общего наркоза.

Первый этап операции - перфорация головки плода. Местом пер­форации, в зависимости от вставления головки, могутбыть: малый и боль­шой роднички, стреловидный, лобный швы, глазницы, область рта; при пер­форации последующей головки – большое затылочное отверстие, подъязыч­ная область.

Перфорация головки может быть проведена открытым и закрытым методом. В этом случае, если головка находится на тазовом дне или в поло­сти малого таза, перфорация проводится при введении зеркал под контро­лем зрения акушера (открытым методом). Если же головка находится в пло­скости входа в малый таз, перфорация выполняется под контролем руки (за­крытым методом). Фиксация головки осуществляется помощником, который плотно прижимает головку плода к плоскости входа в таз и удерживает ее в этом положении на протяжении всей операции.

Наряду с этим, при любом положении головки она дополнительно фиксируется пулевыми щипцами, которыми захватывается кожа головки плода с обеих сторон от выбранного для перфорации места. Кожаголовки рассекается ножницами между пулевыми щипцами и отсепаровывается в сторону, перфорация головки проводится перфоратором Бло. Левая рука, введенная во влагалище, страхует его переднюю стенку от повреждения.

Правая рука, фиксируя перфоратор Бло за рукоятку,вводит его во вла­галище и устанавливает строго перпендикулярно к перфорируемому месту. Во время перфорации головки движения должны быть буравящими и осторожными, т. к. возможно соскальзывание перфоратора. После перфорации головки отверстие расширяется путем разведения браншей перфоратора в вертикальном и горизонтальном направлениях, что осуществляется нажати­ем пальцев правой руки на замок перфоратора и изменением его положения.

При перфорации последующей головки необходимо точно определить положение подзатылочной ямки, левой рукой зафиксировать это место и провести перфорацию головки. Помощник за ножку отводит туловище пло­да книзу и кзади, создавая этим хороший доступ к подзатылочной ямке.

После проведения операции перфоратор Бло извлекается и перфора­ционное отверстие фиксируется пальцами левой руки. Врач приступает к выполнению второго этапа операции.

Второй этап – эксцеребрация. Разрушение и удаление мозговой тка­ни проводится через перфорационное отверстие обычной большой кюреткой, ложкой Феноменова или эксцеребратором Агафонова. Этот момент не­обходим при выполнении операции на живом плоде в целях разрушения продолговатого мозга.

В момент извлечения головки мозговая ткань дополнительно механи­чески выжимается из черепной коробки.

Если имеются показания к немедленном извлечению плода при ус­ловии полного открытия маточного зева, производится третий этап – его из­влечение.

Третий этап операции – краниоклазия. Этот этап операции выполняется при помощи краниокласта Брауна и состоит из 3-х моментов:

1. Введение и размещение ложек

2. Замыкание ложек.

3. Извлечение плода.

Техника операции:

Под контролем левой руки акушера, через перфорационное отверстие вводится внутренняя (сплошная) ложка краниокласта, которая располагает­ся в полости черепа таким образом, чтобы ее выпуклая поверхность была обращена к личику плода. Наружная (окончатая) ложка, вводимая по прави­лам наложения щипцов, фиксируется на лицевой части черепа плода, после чего приступают к замыканию ложек. При замыкании ложек краниокласта, нужно помнить о свободе манипуляций внутренней ветви и возможности смещения наружной ложки только книзу во избежание травматизации тка­ней матери. Наложение краниокласта при любых положениях головки (за исключением одного, когда личико плода обращено к лону) производится на лицевые кости черепа, что в силу их плохой смещаемости обеспечивает на­дежную фиксацию влекущего инструмента.

При извлечении головки направ­ление тракций краниокласта зависит от ее положения в малом тазу: при расположении головки над или во входе в малый таз тракций проводятся на носки (1 позиция); при расположении ее в полости малого таза – на колени (II позиция); а на тазовом дне – на грудь (Ш позиция) сидящего акушера. При небольших размерах, а также признаках мацерации головка плода мо­жет быть извлечена путем влечения ее за плотно фиксированные на ее кос­тях щипцы Мюзо или Дуайена. При этом резко понижается возможность травматизации родовых путей матери.

После окончания операции краниотомии производится ручное отде­ление последа и обследование родовых путей матери в целях выявления воз­можных повреждений.