Билет # 3

Митральный стеноз: Причины возникновения, нарушения гемодинамики, данные объективного обследования.

Этиология:

• Ревматический эндокардит чаще всего (даже без явных ревматических атак30-50%)

• Септический эндокардит

• Атеросклероз

• Врожденные аномалии

Гемодинамика:

• Сужение площади отверстия митрального клапана менее 4,5см кв.

• Увеличение давления в ЛП (> 5 мм рт. ст. к 25 мм рт.ст.)

• Повышение давления в легочных венах и каппилярах

• Спазм легочных артериол (рефлекс Китаева)

• Легочная артериальная гипертензия

• Гипертрофия ПЖ

• Застойные явления в БКК

Данные объективного обследования:

Общий осмотр: ортопноэ, facies mitralis, цианоз, акроцианоз

Осмотр и пальпация сердечной области: Пульсация во II-III межреберьях слева от грудины, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, диастолическое дрожание на верхушке

Перкуссия: Расширение границ относительной сердечной тупости вверх и вправо, митральная конфигурация

• Аускультация: Ритм "перепела"

• Усиление I тона на верхушке

• Акцент II тона на легочной артерии

• Расщепление или раздвоение II тона

• Тон открытия митрального клапана

• Диастолический шум на верхушке

• Возможна мерцательная аритмия, экстрасистолия

АД неизменено или понижено АДс, повышено АДд.

Пульс малого наполнения, ритмичный, различный.

Хроническое легочное сердце. Этиология. Клиника. Инструментальные и лабораторные данные, лечение.

Среди этиологических факторов легочного сердца выделяют три группы заболеваний:

1. Заболевания легких и бронхов.

2. Заболевания грудной клетки с ограничением ее подвижности.

3. Заболевания легочных сосудов.

Клиника.

Преобладают в основном симптомы основного заболевания

Компенсация.

• Одышка при физической нагрузке

• Боли в области сердца по типу стенокардии, плохо купируются нитроглицерином

• Набухание шейных вен

• Пульсация в верхней части живота

• Аритмии (перебои, сердцебиения)

Терминальная стадия.

• Отеки

• Увеличение печени

• Олигурия

• Головные боли, головокружение, шум в голове сонливость.

Лечение.

• Бронхиальнй дренаж

• Отхаркивающие средства

• Бронходилятаторы

• Симптоматические средства

• Оксигенотерапия

• Сердечные гликозиды + препараты калия

Сахарный диабет I типа: понятие о хлебных единицах, расчет доз инсулина, режимы инсулинотерапии.

Хлебная единица (ХЕ, углеводная единица) — условная единица для приблизительной оценки количества углеводов в продуктах: одна ХЕ равна 10-ти (без учёта пищевых волокон) или 12-ти граммам (с учётом балластных веществ) углеводов или 20 (25) г. хлеба.

Понятие хлебных единиц является ключевым в обеспечении гликемического контроля при сахарном диабете. Правильно рассчитанное количество хлебных единиц в диете больного сахарным диабетом способствует улучшению компенсации нарушений углеводного обмена.

1 ХЕ содержится в следующих количествах пищевых продуктов:

кусок ржаного хлеба (30 г),

2 столовые ложки риса или вермишели, макарон

1/2 булочки (25 г),

картофелина (80 г),

1 стакан молока (250 г),

1/2 банана,

1 апельсин,

1/2 стакана сока, кусок белого хлеба (30 г),

1/2 початка кукурузы,

5 крекеров (40 г),

1 стакан кефира (250 г),

1 груша,

1 яблоко,

блюдце ягод (120 г).

В среднем женщинам необходимо 18-19 XE, мужчинам - 20-21 XE. За прием пищи не рекомендуется принимать более 6-9 XE.

В стационарах используются диетические столы 8^1, 8^2, 8^3, (для больных диабетом и ожирением) и 9^1, 9^2, 9^3, (для больных с нормальной и пониженной массой тела) соответственно на 1350, 1550, 1750, 2000, 2400, 3000 ккал, разработанные в Институте питания.

Сахарная ценность пищи составляет: количество углеводов + 1/2 белков (270 +1/2  72) = 306 г. Питание должно быть 5-6 разовое с распределением суточной калорийности следующим образом: основные приемы пищи (завтрак, обед, ужин) по 25%, второй завтрак - 10-15%, полдник и второй ужин (перед сном) по 5-10%.

Суточная калорийность больному рассчитывается строго индивидуально с учетом его массы тела и физической активности. Прежде всего необходимо определить количество калорий (базальный энергетический баланс - БЭБ), составляющих дневную потребность пациента в зависимости от его массы тела в условиях абсолютного покоя.

Тактика инсулинотерапии состоит в подборе суточной дозы инсулина и выборе режима инсулинотерапии. В первый год заболевания потребность больного в инсулине не превышает 0,3-0,5 ЕД на кг массы тела. В период «медового месяца» диабета, который может развиться в первый год заболевания, потребность в инсулине может резко снизиться вплоть до отмены на короткий срок. В последующие годы потребность в инсулине составляет 0,7-0,8 ЕД/кг, но не более 40 ЕД/сутки при массе тела более 60 кг. У подростков и беременных потребность в инсулине может увеличиваться от 0,6 до 1-1,5 ЕД/кг, при кетоацидозе - до 1 ЕД/кг в сутки. Эффективность инсулинотерапии зависит от адекватно подобранной дозы и правильного ее распределения в течение суток. Принято считать, что суммарная доза пролонгированного препарата инсулина, имитирующая базальную секрецию, равна суммарной дозе инсулина короткого действия, воспроизводящего постправдиальную (посталиментарную) секрецию инсулина.

Режимы инсулинотерапии:

• Однократный режим (короткий и(или) пролонгированный инсулин вводится утром) применяется в настоящее время редко, так как не охватывает дневной и вечерний прием пищи и способствует развитию синдрома хронической передозировки инсулина.

• Двухкратный режим (короткий и пролонгированный инсулины вводятся утром и вечером) не устраняет посталиментарной гипергликемии в послеобеденные часы.

• Трехкратный режим - короткий инсулин вводится перед основными приемами пищи, а пролонгированный в две инъекции (перед первым завтраком и перед первым ужином) с интервалом в 12 часов.

• Четырехкратный режим - единственным отличием от трехкратного является сдвиг во времени второй инъекции инсулина пролонгированного действия на более поздние часы (21.00-22.00) с тем, чтобы обеспечить хороший контроль глюкозы в ранние утренние часы.