Снотворные средства

• Барбитураты: барбитал, барбитал натрий, амобарбитал, фенобарбитал.
• Снотворные средства других групп: производные бензодиазепина (нитразепам, флунитразепам, триазолам); средства алифатического ряда (хлоралгидрат, бромизовал); производное циклопирролонов зопиклон.

Барбитураты оказывают угнетающее влияние на ЦНС. При высокой концентрации они блокируют дыхательные ферменты мозга, способствуя гипоксии, которая вызывает накопление молочной и пировиноградной кислот, приводящих к гибели клеток мозга. Метаболические нарушения вызывают кому, течение которой через несколько часов осложняется отеком мозга. Барбитураты нарушают обмен веществ и понижают температуру тела.

Угнетая центры регуляции в гипоталамусе, стволе и продолговатом мозге, они вызывают нарушение дыхания вплоть до его остановки.

Токсические дозы барбитуратов снижают сократительную способность миокарда, вызывая синдром "малого выброса", понижают тонус гладкой мускулатуры сосудов. Отравления барбитуратами приводят к атонии желудка, кишечника, мочевого пузыря, снижению диуреза в результате стимуляции антидиуретнческого гормона.

Серьезным осложнением барбитуровой комы является синдром позиционного сдавления (СПС),

В зависимости от количества поступившего в организм препарата и тяжести отравления выделяют следующую последовательность стадий.

• I стадия (лёгкое отравление).
• Контакт с больными возможен, но пострадавший находится в состоянии наркотического опьянения; отмечается спутанность сознания, оглушённость, сопор, глубокий сон.
• Изменение величины и реакции зрачков на свет, птоз, нистагм, нарушение конвергенции.
• Гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов, мозжечковая атаксия.
• Иногда гипотония мышц сменяется периодическим повышением мышечного тонуса по спастическому типу и оживлением сухожильных рефлексов.
• II стадия (отравление средней тяжести).
• Поверхностная кома (прекома), обычно с угнетением корнеальных и сухожильных рефлексов, нарушение глотания, ослабление кашлевого рефлекса.
• Зрачки, как правило, узкие, реакция их на свет отсутствует.
• III стадия (тяжёлое отравление).
• Глубокая кома с арефлексией, атонией и отсутствием реакции на боль.
• Преобладание мидриаза; реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют.
• Нарушения дыхания (наблюдают в 10–15% случаев) центрального генеза, от поверхностного аритмичного дыхания до остановки дыхания.
• Аспирационно-обтурационные нарушения, вызванные механическим препятствием на пути воздуха вследствие бронхореи, гиперсаливации, западения языка, ларингоспазма и бронхоспазма, аспирации.
• Сердечно-сосудистые нарушения: тахикардия, приглушенность тонов сердца, систолический шум, падение АД (угнетение сосудодвигательного центра).
• Расстройства терморегуляции (гипо- или гипертермия).
• Центральные расстройства в работе жизненно важных центров (наряду с дыхательным центром), вызванные угнетением продолговатого мозга.
• Токсическая дистрофия миокарда, полностью обратимая в случае выхода из комы.

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

• В отношении больного в глубокой коме или состоянии клинической смерти проводят мероприятия в объеме базового реанимационного пособия, обеспечивают проходимость дыхательных путей, а в случае необходимости приступают к сердечно-лёгочной реанимации (главная причина смерти при отравлении барбитуратами — остановка дыхания). Важна быстрая транспортировка в ближайший стационар, располагающий реанимационным отделением.
• По возможности сразу подключают кислород, который подают через носовые канюли или лицевую маску.
• Промывание желудка показано, но его можно осуществить только больному с достаточным уровнем сознания. После промывания дают осмотическое слабительное и активированный уголь. При коме промывание желудка возможно, только если обеспечена защита дыхательных путей интубацией трахеи.
• В целях устранения дегидратации и гипотензии пострадавшему проводят инфузионную терапию, которую по показаниям (шокоподобное состояние) дополняют введением допамина.

В стационаре появляется возможность проведения гемосорбции, перитонеального диализа и гемодиализа. Ранний гемодиализ эффективен при высокой концентрации в крови барбитуратов длительного действия.
Поддерживающая терапия заключается, кроме ликвидации тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, в устранении других осложнений.

АНТИДОТНАЯ ТЕРАПИЯ

Всем пострадавшим с той или иной степенью угнетения сознания под влиянием передозировки барбитуратов показаны:

• декстроза;
• налоксон;
• тиамин.

Ни одно из этих веществ не является прямым антидотом по отношению к барбитуратам, но они способствуют процессам, направленным на восстановление сознания.
Специфическим антидотом при отравлении бензодиазепинами является флумазенил (имидазобензодиазепин, близкий к мидазоламу антагонист бензодиазепинов в зоне их связывания с рецепторами). Его вводят в/в. При применении флумазенила, период полувыведения которого составляет 1 ч, необходимо контролировать состояние дыхания больного, так как возможно ещё большее угнетение дыхательного центра. Препарат используют также при передозировках хлоралгидрата, зопиклона, золпидема, карбамазепина и кетамина, но он не влияет на действие таких веществ, как опиаты и барбитураты, т.е. тех, которые не связываются с бензодиазепиновыми рецепторами.
При передозировке бензиодиазепина:

• вводят 0,2 мг флумазенила за 30 сек;
• затем ещё 0,3 мг и по 0,5 мг с интервалом 1 мин до максимальной дозы 3 мг;
• при рецидивирующем седативном эффекте 0,2 мг флумазенила вводят в/в по показаниям с такой скоростью, чтобы доза за 1 ч составила 1 мг;
• медленное капельное введение лекарства при тщательном наблюдении персонала помогает избежать побочного эффекта в виде тревоги и возбуждения, поэтому оно предпочтительнее больших разовых доз.

Флумазенил позволяет в период прояснения сознания и восстановления защитных рефлексов у пациента осуществить промывание желудка и ввести активированный уголь.
Седативное действие диазепама, лоразепама, флунитразепама и мидазолама обычно удается купировать одноразовым в/в введением аминофиллина в дозе 1–2 мг/кг. Более продолжительный период полувыведения теофиллина (4–8 ч) может быть полезен в плане снижения вероятности «рикошетной» седации, наблюдаемой при использовании флумазенила.

Принцип ы оказани я неотложно й перво й помощ и неврологически м и нейрохирургически м больным, находящимся в критическом состоянии, вне зависимости от его генеза следующие.

1. Обеспечение адеватной оксигенации (удалить зубные протезы, про- вести санацию ротоносоглотки, ввести воздуховод, при необходимости — интубация трахеи.

2. Поддержание артериального давления.

3. Взятие крови для уточнения причины кртитического сотояния и кор- рекции основных параметров гомеостаза.

4. Введение тиамина 100 мг внутривенно при поступлении, в последу- щие 3 сут — по 100 мг внутримышечно.

5 Введение глюкозы 60 мл 40 % расвора (всегда после введения тиамина!).

6. Купирование судорог, если они есть.

7. Коррекция внутричереной гипертензии (колебания уровня сознания, головная боль, рвота, брадикардия, повышение АД, развитие неврологиче- ских симптомов, характерных для внутричерепных вклинений, в виде зрачковых нарушений, поражения глазодвигательных функций, патологи- ческих типов дыхания, двигательных реакций, появления двусторонних рефлексов Бабинского): а) гипервентиляция до РаСО2, равного 26—28 мм. рт. ст., действие не- медленное, но не более 1,5—3 ч; б) осмотические диуретики — маннитол по 0,5—1,0 г/кг массы тела в течение 20—25 мин внутривенно капельно; в дальнейшем каждые 4—6 ч в дозе половинной от первоначальной, на фоне мониторинга электролитов и осмолярности плазмы (последняя не должна превышать мосм/л); дей- ствие начинается через несколько минут, однако, препарат в указанной дозе не рекомендуется более 3—4 сут; в) наиболее эффективный путь — операция вентрикулярного дрениро- вания.

8. Корреция кислотно-основного состояния (КОС).

9. Нормализация температуры тела.

10. Лечение инфекции.

11. Введение специфических противоядий (при передозировке опиатов — по 0,4 мг налоксона внутривенно каждые 7—10 мин до восстановления сознания).

Мероприятия по оказанию первой неотложной помощи во воз- можности дожны сопровождаться сбором детального анамнеза (у самого больного, родственников, свидетелей происшедшего) и проведением диагностических исследований. К последним относятся: рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника (исключение травмы), грудной клетки' КГ и МТР (при подозрении на структурное поражение мозга); ЭКГ, глю- козы, СО2 и О2 крови, электролитов, осмолярности, активированного час- тичного тромбопластинового времени, протромбина, мочевины, креатини- на, трансаминаз печени; общий анализ крови с подсчетом числа тромбо- цитов, токсикологические анализы крови, мочи, содержимого желудка.

При необходимости — исследование спинномозговой жидкости (подозре- ние на менингит или субарахноидальное кровоизлияние). Неотложное лечени е тяжелы х неврологически х ос - ложнени й вследстви е поражени я внутренни х органо в по своим общим подходам не отличается от перечисленных выше меро- приятий.

Принципы ведения больных и ухода за ними при критических состояниях Основой всех мероприятий по лечению тяжелых больных с поражениями нервной системы является система ежедневного ухода за ними вне зависи- мости от того, находятся ли они в коматозном состоянии или имеют тяже- лые двигательные, чувствительные, вегетативные нарушения, оставаясь в полном сознании. Эта система включает приведенные ниже мероприятия.

1. Повороты больного с бока на бок.. Цель — профилактика пролежней, гипостатической пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии. Произво- дятся каждые 2 ч. Больной должен находится в постели в положении бегу- на (с согнутыми ногами и руками) с соответствующими подкладками под костные выступы. У ряда тяжелых больных с поражением периферической нервной системы в определенные периоды заболевания имееется выражен- ный болевой синдром (преимущественно в ногах), и попытки малейшего изменения положения тела (равно как и проведения пассивной гимнасти- ки) вызывают резкие боли. Этим больным показаны марадол, трамал, дик- лофенак и др.

2. Обтирания тела камфорным спиртом. Цель — профилактика пролеж- ней и общая гигиена. Проводятся 2—3 раза в сутки.

3. Санация ротоносоглотки. Цель — профилактика и лечение инфекций верхних дыхательных путей, обеспечение адекватной оксигенации. Про- водится каждые 2—4 ч (в зависимости от степени тяжести больного) с по- мощью отсоса с последующим промыванием теплым настоем 5 % раствора ромашки или его заменителей.

4. Санация трахеобронхиального дерева (при проведении ИВЛ). Цель — профилактика и лечение инфекций дыхательных путей, обеспечение адек- ватной оксигенации. Проводится одновременно каждые 2 ч с помощью мягкого силиконового катетера и вакуумного отсоса. Санационная фиб- робронхоскопия показана преимущественно при закупорке бронхов и об- разовании ателектазов. При этом следует помнить, что с ее помощью эф- фективно санируются лишь ветви бронхов 2-го порядка.

5. Введение жидкости из расчета 30—35 мг/кг массы тела в сутки. Цель — восстановление адекватного баланса воды в организме.

6. Постановка назогастрального зонда и кормление больного. Цель — профилактика аспирационной пневмонии, обеспечении адекватного уровня энерготрат. Показаниями к постановке зонда служат первые же признаки нарушения глотания жидкой или твердой пищи, воды, слюны, а так же снижение кашлевого рефлекса. Кормление больного через зонд осуществляется с помощью специальных энтеральных смесей ("энпит" и др.) или определенным образом подобранных измельченных подуктов питания, исходя изх суточной калорийности рациона, равного 2000—2500 ккал.Питательную смесь в последних случаях вводят через зонд с помощью шприца Жане. При этом рекомендуется избегать попадания в шприц воздуха, который стимулирует развитие регуртитации и отрыжки. Не следует пытаться как можно быстрее удалить зонд в период восстан- овления у больного сознания и глотания, так как это может вновь при- ветси к развитию аспирационной пневмонии. Смена назогастрального зонда обычно проводится один раз в 3—5 нед. Иногда осуществляется и парентеральное питание.

7. Контроль за состоянием мочевого пузыря и кишечника. Цель — профилактика мочевой инфекции, опорожнение мочевого пузыря при задержке мочи, профилактика метеоризма, поносов, запоров. Клизмы ставят еже- дневно или через день.

8. Пассивная гимнастика и ежедневный массаж конечностей. Цель — профилактика томбоэмболии легочной артерии, ранних контрактур, гипо- трофии мышц, пролежней.

9. Профилактическое введение низкомолекулярного гепарина. Цель — профилактика ДВС-синдрома, развивающегося при любом критическом со- тоянии, тробоза вен низних конечностей и тробоэмболии легочной артерии. Низкомолекулярный гепарин ("фраксипарин") вводят подкожно в область передней брюшной стенки в дозах 7 500—15 000 ЕД/сут. При нали- чии у больного язвы желудочно-кишечного тракта, геморроя в стадии обо- стрения, болезней крови, кровоизлияния в мозг и внутренние органы, во- прос о введении гепарина должен решаться индивидуально.

10. Антибактериальная тепария. Цель — лечение инфекции, которая развивается при тяжелых поражениях нервной системы практически всегда. Рекомендуется смена антибиотиков не реже чем раз в 7—12 дней. Профилактическое назначение антибиотиков малооправдано.

11. Защита глаз. Цель — профилактика кератитов. Двусторонне пораже- ние лицевого нерва часто вызывает сухость роговицы с возможным после- дующим развитием кератита. Рекомендуются соответствующие глазные ма- зи, в тяжелых случаях необходимо наложение повязки на глаза.

12. Психологическая поддержка. Имеет большое значение, особенно у лиц, находящихся в течение нескольких недель на ИВЛ и зондовом пита- нии, а также при наличии сильных болей.

Наряду с мероприятиями по уходу большое значение имеет начатое в первые часы пребывания в стационаре продолжение постоянного монито- рирования АД, частоты и ритма дыхания, частоты и ритма сердечных со- кращений, температуры тела, жизненной емкости легких (ЖЕЛ), электро- литов, газов крови и др.