Миома матки

1. Патогенез и клиника различных форм заболевания.

2. Рентгенологическая и ультразвуковая диагностика.

3. Консервативное лечение.

4. Показания к хирургическому лечению.

5. Консервативная миомэктомия.

6. Надвлагалищная ампутация матки.

Миома матки (син.: лейомиома) – доброкачественная, гормонально-зависимая опухоль мышечной оболочки матки – миометрия. Миома матки встречается у 15–17% женщин старше 30 лет. Обнаружение миомы матки до периода полового созревания встречается крайне редко и рассматривается как казуистическое явление. Термин "миома матки" наиболее признанный и широко употребляемый, так как отражает морфогенез опухоли – ее развитие из мышечной ткани матки. Другие названия этой опухоли ("фиброма", "фибромиома") рекомендуется использовать для уточнения ее гистостроения, в частности, определения соотношения в ней мышечных и соединительно-тканных элементов: при фибромах матки превалируют элементы соединительно-тканной стремы, фибромиомах – отмечается равное соотношение клеток мышечной и соединительной тканей. Каждая миома матки является множественной, поэтому определение "множественная миома матки" лишено логического смысла.

Патогенез миомы матки до настоящего времени окончательно не изучен. Вместе с тем, достоверно установлено, что в развитии миомы половым стероидам принадлежит конкретная роль: эстрогены стимулируют рост опухоли, прогестерон его подавляет. Подтверждением этому служит ряд факторов, а именно:

1) миома матки не наблюдается до периода полового созревания (т.е. до периода стероидогенеза), а в постменопаузе (агормональная фаза) подвергается склерозированию;

2) у больных миомой матки изменяется циклическая секреция лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов с превалированием последнего;

3) при миоме матки нарушается метаболизм половых стероидов – в фолликулиновую фазу менструального цикла преобладают эстрон и эстриол, а в лютеиновую фазу цикла – эстриол на фоне пониженной секреции прогестерона;

4) в клетках миометрия больных миомой матки увеличивается содержание эстроген–связывающих рецепторов, а также повреждаются взаимосвязи между прогестерон–зависимыми рецепторами и непосредственно гормоном желтого тела.

В патогенезе миомы матки определенное значение отводится нарушениям периферической гемодинамики и водно-электролитного баланса – уменьшается эластичность стенок сосудов, возрастает степень их кровенаполнения, затрудняется отток крови: увеличивается концентрация калия в плазме крови, снижается Nа/K-коэффициент.

В последние годы установлено, что развитию доброкачественной опухоли миометрия способствуют факторы роста. В частности, уровень эпидермального фактора роста (ЭРФ), который содержится как в стромальных, так и эпителиальных клетках мышечной ткани, при миоме матке в несколько раз превышает контрольные показатели. В исследованиях in vitrо обнаружено, что инсулиноподобные факторы роста (ИРФ), идентифицированные и клетках миометрия. обладают митотической активностью. Более того, ЭРФ и ИРФ1 действуют как синергисты. Выделенный сравнительно недавно гепарин–связывающий эпидермальный фактор роста (ГСЭРФ) является мощным митогеном как для фибробластов, так и гладкомышечных клеток. Причем по митогенной активности ГСЭРФ значительно превосходит ЭРФ.

Помимо гормональных и иммунологических концепций патогенеза миомы матки, существует другая теория ее происхождения, согласно которой миома матки является не опухолью, а гиперплазией миометрия и развивается на фоне нормального менструального цикла. Сторонники теории митогенной гиперплазии убеждают в том, что формирование миомы матки происходит в участках миометрия, отличающихся сложным переплетением мышечных волокон (зона «дистрофических нарушений») – по средней линии матки, вблизи трубных углов, сбоку от шейки матки. Пусковым (механизмом гиперпластического процесса является тканевая (локальная) гипоксия мышечных элементов матки, возникающая под действием различных неблагоприятных факторов и особенно выраженная в зоне «дистрофических нарушений». Гипоксия приводит к дедифференциации клеток миометрия, в результате которой они приобретают способность к пролиферации на фоне физиологической секреции стероидов. В свою очередь, постоянная нерегулируемая пролиферация мышечных волокон способствует образованию миомы матки.

Несмотря на различные варианты патогенеза миомы матки, в клинической терминологии общепринятым остается определение «доброкачественная опухоль матки».

В морфогенезе миомы матки выделяют три стадии ее развития:

I стадия – образование активной зоны роста в миометрии; активные зоны располагаются вблизи микрососудов и характеризуются высоким уровнем обмена и сосудисто-тканевой проницаемостью, что благоприятствует развитию опухоли;

II стадия – рост опухоли без признаков дифференцировки (микроскопически определяемый узел);

III стадия – рост опухоли с дедифференцировкой и созреванием (макроскопически определяемый узел).

Макроскопически опухоль представлена четко ограниченным узлом плотной консистенции, капсула которого образована элементами окружающих тканей. Микроскопически лейомиома состоит из опухолевых мышечных клеток, веретенообразной формы, которые собираются в пучки, идущие в различных направлениях. Клетки опухоли отличаются от клеток неизмененного миометрия большими размерами и более плотным ядром; в цитоплазме встречаются миофибриллы.

Классификация. Миома матки классифицируется по следующим принципам:

1) по локализации в различных отделах матки: в 95% наблюдении опухоль располагается в теле матки и в 5% – в ее шейке (шеечная миома);

2) по отношению к мышечному слою матки различают три формы роста опухоли:

межмышечную (опухоль располагается в толще стенки матки),

подслизистую (рост миомы происходит но направлению к полости матки) и

подбрюшинную (рост миомы происходит по направлению к брюшной полости).

В тех случаях, когда подслизистая опухоль располагается преимущественно в мышечном слое (более чем на ⅓ объема узла), используют термин "межмышечная миома матки с центрипетальным ростом". При экзофитном росте миомы из нижних отделов тела матки или ее шейки опухоль может располагаться забрюшинно (забрюшинная миома матки) или между листками широкой связки (межсвязочная миома матки). Различные формы роста миомы матки отличаются не только по морфологическому строению: подслизистые и межмышечные опухоли относятся к истинным миомам матки, так как соотношение в них паренхимы и стремы составляет 1:2, подбрюшинные – являются фибромиомами (в этих опухолях указанное соотношение достигает 1:3), но и по потенциальной способности к росту: активация обменных процессов наиболее выражена в подслизистых миомах, что обуславливает высокую тенденцию к их росту и увеличивает риск озлокачествления. Среди подслизистых узлов миомы различают особую форму – рождающие опухоли, рост которых в полость матки происходит по направлению к внутреннему зеву. Длительное развитие рождающихся миоматозных узлов приводит к сглаживанию и расширению краев маточного зева и нередко сопровождается выходом опухоли за пределами наружного отверстия матки;

3) по морфогенетическому типу; в зависимости от функционального состоянию мышечных элементов выделяют три типа опухоли:

а) простая миома, развивающаяся по типу доброкачественной мышечной гиперплазии;

б) пролиферирующая миома, обладающая морфогенетическими критериями истинной доброкачественной опухоли миометрия (клетки мышечных волокон пролиферирующей опухоли не атипичны, однако в сравнении с простой миомой количество их на одной и той же площади значительно выше);

в) предсаркома – данный тип опухоли характеризуется наличием множественных очагов пролиферации миогенных элементов с явлениями атипии, неоднородностью ядер клеток, появлением на отельных участках многоядерных клеток с крупными гиперхромными ядрами.

В простой миоме митозы отсутствуют, в пролиферирующей опухоли и предсаркоме митотическая активность повышена, вместе с тем, соотношение числа нормальных я патологических митозов неодинаково: в пролиферирующей миоме количество патологических митозов не превышает 25%, в предсаркоме достигает 75%.

Клиника. Клиническая картина при миоме матки отличается широким разнообразием и зависит от возраста пациентки, длительности заболевания, локализации и величины опухоли, ее морфогенетического типа, а также преморбидного фона и наличия сопутствующих патологических процессов. Нередко миома матки протекает бессимптомно, т.е. отсутствуют жалобы и нарушения менструального цикла.

Основными симптомами миомы матки являются боль, кровотечение, нарушение функции соседних органов, рост опухоли.

Боль, как правило, локализуется в нижних отделах живота и пояснице. Постоянные ноющие боли сопутствуют подбрюшинной миоме и обусловлены растяжением брюшины и/или сдавлением нервных сплетений малого таза. Часто выраженные длительные боли связаны с быстрым ростом опухоли. Острые боли возникают, главным образом, при нарушениях кровоснабжения в опухоли, прогрессирование которых может привести к развитию клинической картины острого живота. Схваткообразные боли во время менструации сопутствуют подслизистой локализации опухоли и свидетельствуют о давности патологического процесса. В то же время, боли у пациенток с миомой матки могут быть обусловлены заболеваниями других органов или систем; цистит, колит, эндометриоз, воспаление придатков матки, невриты различного происхождения и др.

Кровотечение является наиболее частым симптомом миомы матки. Обильные и длительные менструации (меноррагия) характерны для подслизистой локализации опухоли. Происхождение их обусловлено снижением маточного тонуса, увеличением менструирующей поверхности, а также особенностями строения сосудов, кровоснабжающих подслизистые миоматозные узлы (в этих сосудах утрачена адвентициальная оболочка, что повышает их проницаемость и одновременно снижает сократительную активность при нарушении целостности сосудов). Ациклические маточные кровотечения (метроррагия) более характерны для межмышечной и подбрюшинной локализации миомы матки, однако наиболее частой их причиной являются сопутствующие патологические изменения в эндометрии.

Нарушение функции соседних органов наблюдается, как правило, при подбрюшинной, шеечной и межсвязочной локализации узлов миомы и/или сравнительно больших размерах опухоли. Узлы миомы, расположенные кпереди от матки, оказывают давление на мочевыводящие пути и способствуют нарушению мочеиспускания с последующим формированием гидроуретера, гидронефроза и пиелонефрита; позадишеечные опухоли затрудняют акт дефекации. Однако в ряде случаев причиной нарушения функции смежных органов может быть миома матки небольших размеров. Данный факт объясняется общими механизмами иннервации, крово- и лимфообращения половой и мочевой систем у женщин, а также анатомическими и генетическими взаимосвязями между органами этих систем.

Рост миомы матки часто определяет клиническое течение заболевания. В основном, рост миомы матки медленный, вместе с тем наблюдается и быстрое увеличение размеров опухоли. Под быстрым ростом миомы матки подразумевают увеличение ее параметров за год или менее короткий период на величину, соответствующую 5 недельной беременности. Причинами быстрого роста миомы матки могут быть ускоренные процессы пролиферации в ткани опухоли, злокачественное ее перерождение, развитие отека в узле вследствие нарушения его кровоснабжения.

Осложнения. Наиболее частым осложнением миомы матки является некроз опухоли, который сопровождается клиникой острого воспалительного процесса вплоть до развития картины острого живота. Дегенеративные изменения в узлах миомы могут возникать в результате нарушения системы ножных биохимических процессов в сосудах, питающих опухоль, а также вследствие перекрута "ножки" (тонкого основания) опухолей с подбрюшинной локализацией.

Онкологическая настороженность. Риск злокачественного перерождения миомы матки достаточно низкий – в пределах 0,25–0,75% (в постменопаузе – 2,6–3,7%). В то же время, миома матки нередко сочетается с раком эндометрия (4–37%), молочных желез (1,3–5,7%), поджелудочной железы (до 16,5%).

Диагностика. Гинекологический осмотр позволяет обнаружить увеличенную матку (размеры ее оцениваются в неделях беременности), с бугристой (узловатой) поверхностью, плотной консистенцией. При осмотре шейки матки в зеркалах и кольпоскопии легко диагностируются шеечная миома расположенная во влагалище и рождающийся миоматозный узел.

Тесты функциональной диагностики, гормональные исследования используют для уточнения состояния системы гипоталамус–гипофиз–яичники.

Среди методов инструментальной диагностики миомы матки широко применяют ультразвуковое сканирование, гистероскопию, рентгенотелевизионную гистеросальпингографию, лапароскопию.

Ультразвуковое сканирование. Для диагностики миомы матки используют как трансвагинальную эхографию, так и чрезкожное абдоминальное сканирование.

Показания: подозрение на миому матки различной локализации.

Основные критерии. Прогностическими ультразвуковыми критериями миомы матки являются увеличение ее размеров, деформация контуров и появление в стенках матки (или в ее полости) округлой или овальной формы структур с меньшей акустической плотностью, чем у неизмененного миометрия. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование позволяет обнаружить межматочные узлы миомы, диаметр которых не превышает 8–10 мм. Подбрюшинная миома матки на эхограммах идентифицируется в виде образования округлой конфигурации, плотно спаянного с маткой. Подбрюшинные узлы миомы на широком основании отличаются определенными эхографическими признаками: акустическое отражение от поверхности опухоли, обращенной в брюшную полость отличается повышенной звукопоглощаемостью и, следовательно, визуализируется менее отчетливо в сравнении с маточной поверхностью миоматозного узла; для опухолей на тонком основании (на "ножке") характерно отсутствие эффекта "врастания" узла в миометрий, а также повышенная его смещаемость по отношению к матке при тракционных движениях трансвагинального датчика. Акустической особенностью подслизистых узлов миомы является появление внутри расширенной полости матки округлой или овальной формы образований с ровными контурами и средней эхогенностью. В отличие от полипов эндометрия, подслизистые узлы миомы обладают более высоким уровнем звукопроводимости (т.е. по акустической структуре идентичны с миометрием).

Преимущества метода: трансвагинальная эхография является наиболее точным и наименее инвазивным инструментальным методом диагностики миомы матки, оптимальным для профилактических исследований, а также для динамического наблюдения за больными миомой матки.

Ограничения метода: при подслизистых опухолях ультрасонография уступает в точности гистероскопии; при подбрюшинных – лапароскопии.

Гистероскопия. Показания: при миоме матки – подозрение на подслизистую локализацию опухоли, сопутствующие патологические процессы в эндометрии.

Основные критерии. Эндоскопическая картина подслизистой миомы матки основывается на визуализации в ее полости образования округлой или овальной формы бледно-розового цвета с гладкой поверхностью. Изображение в окуляре гистероскопа при подслизистой миоме варьирует в зависимости от величины основания и размеров опухоли, а также локализации ее по отношению к стенкам матки. Миоматозные узлы небольших размеров (диаметром до 30–40 мм) на тонком основании и расположенные в верхних отелах полости матки определяются в виде "гроздьев" бледно-розового или белесоватого оттенка, свисающих в ее просвет. При изменении внутриматочного давления регулирующим потоком контрастной среды (жидкости или газа) регистрируются слабые колебательные движения опухоли, однако форма и размеры миоматозного узла, в отличие от полипов эндометрия, остаются прежними. Подслизистые узлы миомы на широком основании идентифицируются в виде фиксированного бугорка на поверхности одной из стенок матки. В тех случаях, когда опухоль локализуется в проекции перешейка, визуализация ее из полости матки не представляется возможной, поэтому осмотр полости матки рекомендуют начинать с шеечного канала, а введение гистероскопа должно быть поступательно-медленным. Межмышечная миома матки с центрипетальным ростом определяется в виде выпячивания над одной из стенок матки бледно-розового цвета и с гладкой поверхностью. В зависимости от степени деформации полости матки варьирует ее рельеф. При незначительной деформации стенки матки рельеф ее полости практически не нарушается, и эндоскопическая диагностика опухоли представляет определенные трудности. Кроме этого, изменение конфигурации полости матки, наблюдаемое при узловой форме аденомиоза нередко принимается за миому с центрипетальным ростом. В связи с этим, необходимо акцентировать внимание на состояние поверхности деформированной области: наличие гладкой ровной поверхности характерно для опухолевого процесса.

Преимущества метода: возможность визуального обследования полости матки, уточнение локализации миомы, ее размеров, а также состояния эндометрия, устьев маточных труб.

Ограничения метода: гистероскопия позволяет обнаружить только подслизистую миому матки; является инвазивным исследованием.

Рентгенотелевизионная гистеросальпингография. Показания: при миоме матки – дифференциация между подслизистой миомой матки и аденомиозом.

Основные критерии. Рентгенологическая картина при подслизистой миоме матки отличается широким разнообразием, систематизация которого позволила выделить шесть вариантов:

а) полость матки асимметрична с удлинением, расширением и закруглением одного из углов, иногда с участками просветления; подобная рентгенологическая картина наблюдается при расположении подслизистых или межмышечных миоматозных узлов с центрипетальным ростом в передней или задней стенках матки ближе к одному из ее углов;

б) округлая форма полости матки с участками просветления или дефектами наполнения, четко выраженными при нетугом заполнении контрастом; данная рентгенологическая картина характерна для центрального расположения подслизистого узла, исходящего из передней или задней стенок матки;

в) чашеобразная форма с неровными контурами в дне, дефектами наполнения или участками просветления; аналогичные рентгенограммы выявляются при подслизистой миоме, исходящей из передней или задней стенок матки ближе к ее дну;

г) полость матки неправильной треугольной формы с закругленными контурами; идентичное изображение появляется при небольших подслизистых узлах, исходящих из передней или задней стенок матки ближе к ее внутреннему зеву;

д) вытянутая полость матки с латеральным смещением и дефектом наполнения по боковому контуру; подобная рентгенологическая картина отмечается при подслизистых узлах миомы, исходящих из ребра матки; при этом противоположный контур выпячивается и закругляется;

е) полость матки в виде полумесяца или серповидной форм л; полулунная форма наблюдается при локализации межмышечных узлов миомы сравнительно больших размеров в области дна матки, серповидная – при опухолях, локализованных в ребре матки.

Преимущества метода: несмотря на то, что гистеросальпингография по информативности уступает гистероскопии при подслизистых опухолях матки, рентгенологический метод является более точным методом диагностики аденомиоза.

Ограничения метода: с появлением трансвагинальной эхографии гистеросальпингография в качестве метода диагностики подслизистой миомы матки утратила актуальность.

Лапароскопия. Показания: дифференциальная диагностика подбрюшинной миомы матки и опухоли яичника, когда применение других, менее инвазивных исследовании, не позволяет установить окончательный диагноз.

Основные критерии. Подбрюшинная миома матки отличается округлой формой, гладкой блестящей поверхностью, бледно-розовым оттенком; узел миомы тесно спаян с маткой широким основанием или «ножкой».

Преимущества метода: лапароскопия является наиболее точным методом диагностики подбрюшинной миомы мазки, позволяет осуществить дифференциальную диагностику между опухолями яичников и матки, достоверно оценить их топографические взаимоотношения с органа ми и структурами брюшной полости.

Ограничение метода: лапароскопия является хирургическим вмешательством, проведение которого осуществляется по строгим показаниям.

Другие методы исследования, используемые в комплексном обследовании больных миомой матки. Для диагностики миомы матки могут быть использованы компьютерная томография и ЯМР-спектроскопия, однако применение их не всегда позволяет получить дополнительную информацию к данным трансвагинальной эхографии, гистероскопии и рентгенотелевизионной гистеросальпингографии. Проведение ангиографии целесообразно при подозрении на саркому матки. Одним из важных исследований в комплексе диагностики больных миомой матки является гистологическое исследование эндометрия, результаты которого во многом предопределяют тактику лечения этих больных.

Дифференциальная диагностики. Миому матки дифференцируют с саркомой матки, опухолями и опухолеподобными образованиями яичников, бессменностью, внутренним эндометриозом тела матки.

Лечение. Лечение больных миомой матки многокомпонентное и во многом определяется возрастом пациентки, состоянием ее преморбидного фона, особенностями пато- и морфогенеза опухоли, локализацией миоматозных узлов. Тем не менее, в настоящее время считается необоснованным применение консервативных методов лечения миомы матки, так как в ответ на прекращение гормонального воздействие может наблюдаться экспансивный рост опухоли. В то же время, экзогенные гормоны (антигормоны) назначают больным миомой матки в качестве предоперационной подготовки с целью:

1) уменьшить объем опухоли и создать благоприятные условия для хирургического вмешательства;

2) снизить предполагаемую интраоперационную кровопотерю.

Показаниями к хирургическому лечению больных миомой матки являются:

1) большие размеры опухоли (свыше 14 недель беременности);

2) подслизистое расположение миомы, сопровождающееся длительными и обильными менструациями, анемией;

3) быстрый рост опухоли;

4) подбрюшинная миома на тонком основании (на "ножке"); эти опухоли сопряжены с высоким риском перекрута основания узла и с последующим развитием его некроза;

5) некроз миоматозного узла;

6) нарушение функции соседних органов;

7) шеечная миома матки, локализованная во влагалище;

8) сочетание миомы матки с другими заболеваниями половых органов, требующими хирургического вмешательства;

9) бесплодие (в тех наблюдениях, когда убедительно доказано, что причиной бесплодия является миома матки).

Объем хирургического вмешательства зависит от возраста больной, сопутствующих гинекологических заболеваний (состояние эндометрия, шейки матки, яичников, маточных труб), репродуктивной функции. Молодым женщинам, заинтересованным в сохранении генеративной функции производится консервативная миомэктомия (энуклеация (вылущивание) миоматозных узлов). Консервативная миомэктомия при подбрюшинном расположении опухоли выполняется как при чревосечении, так и при лапароскопии. При подслизистой локализации опухоли миомэктомия может быть произведена с помощью гистерорезектоскопии.

Рак тела матки. Особенности клинического течения
и современные методы лечения.

1. Эпидемиология. Группа риска по развитию рака тела.

2. Патогенез гиперпластических процессов и рака эндометрия.

3. Гиперпластические (фоновые и предраковые) процессы эндометрия, классификация, терминология.

4. Клиника и диагностика гиперпластических процессов.

5. Принципы лечения фоновых заболевании эндометрия.

6. Лечение атипической гиперплазии эндометрия.

7. Классификация рака тела матки по стадиям и системе TNM. Метастазирование.

8. Клиника рака тела матки.

9. Диагностика рака тела матки

10. Методы лечения рака тела матки.

11. Профилактика рака тела матки.

В последнее время отмечается значительный рост заболеваемости раком тела матки наряду со снижением заболеваемости раком шейки матки.

С 1977 г. в России рак тела матки занимает первое место в структуре злокачественных новообразований ЖПО. Параллельно возрастает заболеваемость раком молочной железы. Эти опухоли являются гормоназивисимыми.

Повышение заболеваемости раком тела матки связывают с увеличением продолжительности жизни женщин, увеличением частоты нейроэндокринных заболеваний; широкое применение в лечении гормональных препаратов (в том числе и эстрогенных).

Заболеваемость раком тела матки выше там, где чаще наблюдаются эндокринные заболевания (ановереция и гиперэстрогения, ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь).

Наиболее часто рак тела матки встречается в 45-49 лет (период пременопаузы). В пожилом и старческом возрасте в связи с иммуносупрессией заболеваемость раком тела матки остается высокой.