Специальное акушерское обследование

Какие основные моменты включает в себя специальное акушерское обследование?

Специальное акушерское обследование включает три основных раздела: наружное акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование и дополнительные методы исследования.

Какие приемы применяют при наружном акушерском исследовании?

Наружное акушерское исследование производится путем осмотра, измерения, пальпации и аускультации.

На что обращают внимание при общем осмотре беременной или роженицы?

Осмотр позволяет выявить соответствие общего вида беременной ее возрасту, при этом обращают внимание на рост женщин, телосложение, состояние кожных покровов, молочных желез и сосков, упитанность. Особое значение придают величине и форме живота, наличию рубцов беременности (striae gravidarum), эластичности кожи, очертанию ромба Михаэлиса.

Что такое ромб Михаэлиса?

Ромбом Михаэлиса (пояснично-крестцовый ромб) называют очертания в области крестца, которые имеют контур ромбовидной площадки (рис. 4.1).

Каким анатомическим образованиям соответствует ромб Михаэлиса?

Верхний угол ромба соответствует надкрестцовой ямке, нижний - верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мыши), боковые углы - верхнезадним остям подвздошных костей.

Какое значение имеет ромб Михаэлиса в акушерстве?

На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в определении тактики ведения родов.

Какие размеры и форму имеет ромб Михаэлиса при нормальном тазе?

При нормальном тазе форма ромба приближается к квадрату. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба 10-11 см, вертикальная - 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали имеют разные размеры, в результате чего
будет изменена форма ромба.

Чем производят измерения при наружном акушерском исследовании и с какой целью?

Измерения производят сантиметровой лентой и акушерским циркулем (тазомером) с целью определения окружности живота, высоты стояния дна матки, размеров и формы таза.

Как и для чего производят измерение живота сантиметровой лентой?

Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90- 100 см) и высоту стояния дна матки: расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-38 см (рис. 4.2).

Измерение живота позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемую массу плода, выявить нарушение жирового обмена, многоводие и многоплодие.

Для чего производят наружное измерение таза?

По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого. Измерение таза производят тазомером.

В каком положении должна находиться обследуемая?

Обследуемая находится в положении на спине, акушер стоит сбоку от нее и лицом к ней.

Какие размеры большого таза необходимо определять?

Distantia spinarum - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior); в норме оно составляет приблизительно 26 см (рис. 4.3).

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (crista ossis ilei); в норме около 28 см (рис. 4.4).

Distantia trochanterica- расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major); в норме этот размер не менее 30 см (рис. 4.5).

Conjugata externa- расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения. В нормальном тазу наружная конъюгата равна 20 см и более (рис. 4.6).

В каком положении находится обследуемая при измерении наружной конъюгаты?

Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Сзади пуговку тазомера надо ставить между остистыми отростками V поясничного позвонка и I крестцового позвонка, т.е. в надкрестцовую ямку, совпадающую с верхним углом ромба Михаэлиса, спереди середину верхнего края лонного сочленения.

Как измеряют прямой размер выхода таза?

Прямой размер выхода таза - это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой кончика. При обследовании больная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Одну пуговку тазомера устанавливают на середине нижнего края лонного сочленения, другую - на вершине копчика
(рис. 4.7); этот размер, равный 11 см. больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких
тканей. Поэтому надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, чтобы найти прямой
размер выхода полости малого таза, который равен 9,5 см.

Рис. 4.7. Измерение прямого размера выхода таза

Рис.4.8. Измерение поперечного размера выхода таза сантиметровой лентой

Как измеряют поперечный размер выхода таза?

Поперечный размер выхода таза — это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он определяется в положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу. Измерение производят специальным тазомером
или сантиметровой лентой (рис. 4.8), которые прикладываются не непосредственно к
седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам
9—9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер выхода таза равен 11 см.

Рис. 4.9. Измерение величины лонного угла

Что такое лонный угол?

Лонный угол - это угол между нисходящими ветвями лонной кости.

Как измерять лонный угол?

Лонный угол измеряют в положении беременной на гинекологическом кресле.
При этом большие пальцы обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей лонной
кости. В норме лонный угол равен 90-100° (рис. 4.9).

Что такое индекс Соловьева?

Индекс Соловьева - 1/10 окружности лучезапястного сустава, измеренной сантиметровой лентой. При оценке результатов измерений таза необходимо учитывать и толщину костей беременной; тонкими считаются кости, если величина индекса Соловьева до 1.4 (рис. 4.10).

В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной конъюгате 20 см и индексе Соловьева 1,2 надо из 20 см вычесть 8 см, получим истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 1,4 надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 1,6 надо вычесть 10 см, истинная конъюгата будет равна 10 см и т. д.

Еще более важно правильное использование индекса Соловьева для определения величины истинной конъюгаты по величине диагональной. Например, вычитая из величины диагональной конъюгаты (10,5 см) индекс Соловьева (1.4), получаем истинную конъюгату 9.1 см (I степень сужения таза), а вычитая 1,6 получаем 8,9 см (11 степень сужения таза).

Что такое приемы наружного акушерского исследования?

Приемы наружного акушерского исследования - это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Обследуемая находится в положении на спине, врач - справа от беременной, лицом к ней (рис. 4.1 1).

Что определяют первым приемом наружного акушерского исследования?

Первый прием наружного акушерского исследования применяют для определения высоты стояния дна матки и его формы. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали все дно.

Что определяют вторым приемом наружного акушерского исследования?

Второй прием наружного акушерского исследования позволяет определить положение плода и его позицию. Для этого акушер постепенно спускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой и плотной поверхности, с другой - мелкие части плода (ручки, ножки).

Этим приемом можно также пропальпировать круглые маточные связки, их напряжение, болезненность, симметричность.

Рис. 4.11, Приемы наружного акушерского исследования
(по Леопольду):

а - первый прием: б - второй прием; в - третий прием; г - четвертый прием

Что определяют третьим приемом наружного акушерского исследования?

Третий прием наружного акушерского исследования позволяет определить предлежащую часть плода и ее смещаемость. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют - головка это или тазовый конец.

Что определяют четвертым приемом наружного акушерского исследования?

Четвертый прием наружного акушерского исследования применяют для определения местонахождения головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть.

Какое значение имеет аускультация беременной матки?

Аускультация позволяет выслушивать сердечные тоны плода и тем самым установить наличие беременности, живого плода или многоплодной беременности.

Как производят аускультацию?

Аускультацию сердечных тонов плода производят акушерским стетоскопом, имеющим широкий раструб, стетофонендоскопом или ультразвуковым аппаратом, работающим по принципу эффекта Допплера. Плотно прижимая датчик аппарата к передней брюшной стенке и постепенно передвигая его по всему животу, находят точку наиболее ясного сердцебиения плода.

Каковы нормальные параметры сердцебиения плода?

Сердцебиение плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритм и ясность. Частота ударов в норме колеблется от 120 до 160 в 1 мин. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным.

В каких отделах лучше всего прослушивается сердцебиение плода?

При головных предлежаниях сердцебиение плода лучше всего прослушивается ниже пупка, при тазовых предлежаниях – выше пупка. По сердцебиению можно предположительно определить позицию, положение и вид позиции плода.

Чаще всего наилучшая слышимость сердцебиения плода отмечается в месте расположения его переднего плечика. Поэтому рекомендуется перед аускультацией пальпаторно найти это место, где и выслушивать сердцебиение.

Какое значение имеет внутреннее (влагалищное) акушерское исследование?

Внутреннее (влагалищное) акушерское исследование позволяет определить состояние родовых путей, наблюдать за динамикой раскрытия маточного зева во время родов, механизмом вставления и продвижения предлежащей части и др.

Какие условия необходимо соблюдать при влагалищном исследовании?

При влагалищном исследовании необходимо соблюдать следующие условия:

1) женщина должна лежать на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах и разведя их в стороны;

2) таз женщины должен быть несколько приподнят;

3) мочевой пузырь и кишечник опорожнены;

4) исследование производят с соблюдением всех правил асептики.

Что необходимо произвести перед влагалищным исследованием?

Перед влагалищным исследованием необходимо произвести осмотр наружных половых органов, промежности и области заднепроходного отверстия и осмотр шейки матки при помощи зеркал.

В чем отличие акушерского влагалищного исследования от гинекологического?

Акушерское влагалищное исследование во II и III триместрах беременности одноручное (нет необходимости в пальпации через переднюю брюшную стенку второй рукой), а гинекологическое - двуручное (бимануальное).

Какова техника акушерского влагалищного исследования?

Акушерское влагалищное исследование производят, как правило, двумя пальцами (указательным и средним). Безымянный палец и мизинец согнуты и прижаты к ладони, большой палец разогнут и максимально отведен в сторону. Свободной рукой акушер раздвигает малые половые губы, обнажает и осматривает преддверие влагалища. Затем вводит во влагалище фалангу среднего пальца, надавливает на заднюю спайку больших половых губ и вводит второй палец во влагалище.

В некоторых случаях (акушерская операция) производят исследование четырьмя пальцами (т.е. полурукой) или всей рукой, введенной в влагалище, но для этого необходим наркоз.

На что обращают внимание при влагалищном исследовании?

Вначале определяют состояние промежности (ее высоту, ригидность, наличие рубцов) и влагалища (ширина и длина влагалища, состояние его стенок, складчатость). Затем обследуют шейку матки: определяют ее форму, консистенцию, длину, наличие на ней рубцов и разрывов, состояние наружного зева, его форму и др.

Во время родов определяют сглаживание шейки матки, степень раскрытия зева в сантиметрах, оценивают края зева (толстые, тонкие, ригидные, хорошо растяжимы). Определяют состояние плодного пузыря и предлежащей части, отношение предлежащей части к плоскостям малого таза. Если предлежащая часть стоит высоко, обследуют все доступные пальпации внутренние поверхности малого таза, выясняют состояние мыса (promontorium), измеряют диагональную конъюгату.

Что такое диагональная конъюгата?

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние между промонториумом и нижним краем симфиза. В норме это расстояние равно 13 см.

Как производят измерение диагональной конъюгаты?

Техника измерения диагональной конъюгаты следующая: пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги (рис. 4.12). Затем выводят из влагалища пальцы и обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером.

С какой целью измеряют диагональную конъюгату?

По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты. Для этого из длины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьева (1/10 окружности лучезапястного сустава). Например, вычитая из величины диагональной конъюгаты (10,5 см) индекс Соловьева (1,4), получаем истинную конъюгату 9,1 см (1 степень сужения таза), а вычитая 1,6, получаем 8,9 см (II степень сужения таза).

Рис. 4.12. Измерение диагональной конъюгаты:

1conjugata diagonalis; 2 - conjugata vera

Что такое истинная конъюгата?

Истинной, или акушерской, конъюгатой (conjugata vera s. obstetrica) называется кратчайшее расстояние между мысом и наиболее выдающейся в полость малого таза точкой на внутренней поверхности симфиза. В норме это расстояние равно 11 см.

Какими способами можно определить величину истинной конъюгаты?

Существует 4 основных способа определения величины conjugata vera.

1. По величине наружной конъюгаты. Например, при наружной коньюгате 20 см и индексе Соловьева 1,2 надо из 20 см вычесть 8 см, получим истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 1,4 надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 1,6 надо вычесть 10 см, истинная конъюгата будет равна 10 см и т. д.

2. Но величине диагональной конъюгаты. Для этого из длины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьева (1/10 окружности лучезапястного сустава). Например, вычитая из величины диагональной конъюгаты (10,5 см) индекс Соловьева (1,4), получаем истинную конъюгату 9,1 см (I степень сужения таза), а вычитая 1,6, получаем 8.9 см (II степень сужения таза).

3. По величине вертикального размера ромба Михаэлиса (distantia Tridondani). Вертикальный размер ромба соответствует величине истинной конъюгаты.

4. По величине индекса Франка (расстояние от incisura jugularis до остистого отростка VII шейного позвонка). Этот размер соответствует величине истинной конъюгаты.

Как соотносятся между собой conjugata vera, conjugata obstetrica, conjugata anatomica и прямой размер входа в малый таз?

Прямой размер входа в малый таз тождествен истинной, или акушерской, конъюгате (I! см). Анатомическая конъюгата - расстояние от середины верхнего края лонного сочленения до мыса - на 0,2-0,3 см длиннее истинной конъюгаты.