2015-10-16
1441
1). Экстренным оперативным вмешательствам подлежат больные с продолжающимся кровотечением, не поддающимся эндоскопическому гемостазу и больные с ранним рецидивным кровотечением (все эти больные cразу направляются в операционную, где и проводим все дальнейшие лечебные мероприятия, в том числе и эндоскопический гемостаз). В этой категории больных выделяются три группы:
1 группа — больные молодого и среднего возраста, имеющие длительный язвенный анамнез, безуспешную консервативную терапию, без серьёзных сопутствующих заболеваний на фоне относительно стабильных показателей гемодинамнки. В таких случаях выполняется радикальная операция: для желудка — резекция желудка, для дуоденальной язвы — как правило, ваготомия с иссечением язвы.
II группа (больные с крайне неустойчивыми показателями гемодинамики, тяжелой сопутствующей патологией, наличием выраженных конкурирующих заболеваний) оперативное вмешательство выполняется вынужденно с единственной целью — хирургической остановки продолжающегося или рецидивировавшего кровотечения. Объём операции минимальный — гастро - или гастродуоденотомия и прошивание кровоточащего сосуда в язве.
Первой и второй группе больных экстренное оперативное вмешательство показано:
1). В первые 2 часа от поступления при продолжающемся кровотечении и неудавшейся попытке его эндоскопического гемостаза;
2). В первые 2-5 часов от поступления, когда а) имелась массивная кровопотеря плюс нестабильный гемостаз; б) массивная кровопотеря плюс эндоскопически достигнутый временный гемостаз при артериальном кровотечении. Указанные 5 часов использовали для того, чтобы перелить кровь и восполнить ОЦК. В противном случае повторное кровотечение, наслаиваясь на уже бывшую массивную кровопотерю, приводило к срыву достигнутой нестойкой стабилизации и операция носила характер операции "отчаяния".
3). При рецидиве кровотечения в стационаре — независимо от времени начала предыдущего кровотечения. Повторную эзофагогастродуоденоскопию с целью эндоскопического гемостаза предпринимали при отказе пациента от экстренной операции, а также у самой тяжелой категории больных, когда принципиально принято решение о неоперабельности (см. ниже).
В 111 группу входят больные (у которых риск общей анестезии превышает риск операции) со следующей сопутствующей патологией:
1. Недостаточность кровообращения III степени.
2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда.
3. Острое нарушениемозгового кровообращения.
4. Гипертоническая болезнь III ст. с нарушением кровообращения 11Б-Ш степени.
5. Легочно-сердечная недостаточность с недостаточностью кровообращения 11Б- III ст.
6. Декомпенсированный цирроз печени, гепатоцеллюлярную недостаточность тяжелой степени.
7. Поражение почек с развитием хронической почечной недостаточности III степени.
8. Сахарный диабет в стадии клинико-метаболической декомпенсации с кетоацидозом, диабетическая кома.
Всем больным 111 группы при клинике профузного кровотечения и неудавшейся попытки эндоскопического гемостаза - показано экстренное оперативное лечение по жизненным показаниям. Объем оперативного вмешательства минимальный.
Исключением может быть, когда больной находится в терминальном состоянии при клинике капиллярного кровотечения. В данном случае в течение одного часа от поступления больного в стационар, надо создать консилиум для решения вопроса о тактике дальнейшего лечения. В рабочее время в консилиум должны входить: нач.мед, зав х\о, зав ОАРИТ, лечащий врач, терапевт (чья сопутствующая патология превалирует). По дежурству если не удается собрать вышеперечисленных специалистов в течение часа, то консилиум создается из дежурных хирургов, дежурного реаниматолога, дежурного терапевта. Цель консилиума решить вопрос об обоснованности повторной попытки остановить капиллярное кровотечение не оперативным путем (консилиум это может разрешить делать на срок не более 3 часов). А эти 3 часа использовать для коррекции жизненно важных функций организма (это можно будет назвать в последующем и предоперационной подготовкой). А если за это время кровотечение не остановилось, то выполняется операция отчаяния (в этой группе самая большая послеоперационная смертность).
Классификация язвенной болезни желудка (по H.D.Johnson 1957 год и Г.П.Шороху):
1 тип. Язвы малой кривизны тела желудка (медиогастральные язвы).
2 тип. Язвы желудка с наличием язв 12п.к.
3 тип. Язвы препилорического отдела желудка.
4 тип. Кардиальные язвы.
5 тип. Множественные язвы желудка.
Общепринятой хирургической классификации язвенной болезни 12п.к. нет.
Рекомендуемая интраоперационная тактика. При кровоточащей язве желудка:
Для 1 типа: операция выбора – резекция 2/3 желудка по Б-1.
Для 2 типа: операция выбора – резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру–Финстереру.
Для 3 типа: операции выбора – пилоросохраняющие резекции по Шалимову – Маки или по Саенко – Горбашко, или выполняется резекция 2/3 желудка по Бильрот-1.
Для 4 типа: операции выбора – проксимальная резекция желудка, лестничная резекция желудка, субтотальная резекция желудка, гастрэтомия (выбор этих операций зависит от расстояния локализации язвы от пищевода).
Для 5 типа: здесь чаще острые язвы, поэтому лечение более консервативное. Но если не удалось остановить кровотечение эндоскопически, то показано: гастротомия, прошивание или иссечение кровоточащих язв и одновременно стволовая ваготомия с пилоропластикой.
Рекомендуемая интраоперационная тактика при кровоточащей язве 12п.к.:
Операция выбора – иссечение кровоточащей язвы с дуоденопластикой и СПВ. А если язва 12 п. к-ки локализована на задней стенке и удалима свободно – то резекция 2/3 желудка по Б-1; если низкая язва 12 п. к-ки – то резекция 2/3 желудка на выключение по Гофмейстеру – Финстереру.
Прошивание кровоточащей язвы 12 п.к. или желудка делать только у ослабленных больных с выраженной сопутствующей патологией или крайне нестабильной гемодинамикой. После прошивания язвы рецидив кровотечения в стационаре около 30% и повторное оперативное вмешательство выполняется потом чаще на декомпенсированном больном, что приводит к высокой п\о летальности.
Три степени объема кровопотери:
1 ст. Легкая кровопотеря (объем кровопотери до 1000 мл): дефицит ОЦК до 20%, состояние больного удовлетворительное.
2 ст. Средняя кровопотеря (объем кровопотери до 2000 мл): дефицит ОЦК от 20 до 30%, состояние больного средней ст тяжести, компенсированный метаболический ацидоз.
3 ст. Тяжелая кровопотеря (объем кровопотери свыше 2000 мл): дефицит ОЦК более 30%, состояние больного тяжелое, метаболический и дыхательный ацидоз.
