Переломы костей верхних и нижних конечностей

Переломом называется полное или частичное нарушение целости кости под воздействием внешней силы. Различают закрытые и открытые переломы. При открытых переломах костные отломки через поврежденные мягкие ткани сообщаются с внешней средой.

Признаки переломов костей:

• положение тела пострадавшего может быть вынужденным, т.к. с помощью здоровой конечности пытается уменьшить нагрузку на поврежденную
• боль усиливается при осевой нагрузке
• нарушение функции опороспособности
• деформация и укорочение конечности
• подвижность на протяжении кости
• крепитация костных отломков (под руками оказывающего помощь определяется грубый костный хруст), но специально выявлять симптомы патологической подвижности и крепитации не следует, т.к. усиливается боль
• при открытых переломах в рану могут выступать костные отломки.

При переломах без смещения костных отломков, а также при неполных переломах из названных признаков типичными являются:

• нарушение функции
• усиление болей при осевой нагрузке.

Судьба прострадавшего во многом зависит от своевременности и правильности оказания первой медицинской помощи.

Следует помнить, что тяжелые травмы сопровождаются развитием шока, пострадавший в состоянии возбуждения может совершать некоординированные движения.

Первая медицинская помощь при переломах должна быть направлена:

• на купирование болей (использовать анальгетические средства)
• создание покоя поврежденной конечности (проведение транспортной иммобилизации)
• предотвращение вторичного инфицирования раны и остановку кровотечения (при открытых переломах), выступающие костные отломки нельзя погружать в рану.

Транспортная иммобилизация:

Слово "иммобилизация" происходит от латинского "неподвижный". Под иммобилизацией понимают создание неподвижности поврежденной части тела для обеспечения ее покоя.

Транспортная иммобилизация, или иммобилизация на время доставки больного в стационар имеет большое значение как для жизни пострадавшего, так и для дальнейшего течения и исхода повреждения. Осуществляется транспортная иммобилизация посредством специальных шин или изготовленных из подручных материалов шин, а также путем наложения повязок.

Транспортные шины делятся на шины фиксирующие и шины, сочетающие фиксацию с вытяжением.

Из фиксирующих шин наибольшее распространение получили шины фанерные, проволочные лестничные, дощатые, картонные. К шинам с вытяжением относят шину Дитерихса.

Основные принципы транспортной иммобилизации:

• шина обязательно должна захватывать два сустава (выше и ниже перелома, а иногда и три сустава (при переломах бедра, плеча)
• отмоделирование шины необходимо проводить по здоровой конечности
• при иммобилизации конечности необходимо придать ей физиологическое положение, а если это невозможно, то такое положение, при котором конечность меньше всего травмируется
• при открытых переломах вправление отломков не производят, накладывают стерильную повязку и конечность фиксируют в том положении, в каком она находится в момент повреждения
• при закрытых переломах снимать одежду с пострадавшего не нужно; при открытых переломах на рану необходимо наложить стерильную повязку
• нельзя накладывать жесткую шину прямо на тело, необходимо подложить мягкую прокладку (вата, полотенце и т.п.)
• во время перекладывания больного с носилов поервжденную конечность должен держать помощник
• надо помнить, что неправильно выполненная иммобилизация может принести вред в результате дополнительной травматизации.

Правильной иммобилизацией при повреждении б е д р а следует считать такую, которая захватывает все суставы нижней конечности. Шина Дитерихса пригодна для всех уровней перелома бедра и тазобедренного сустава. Длинную планту накладывают на наружную поверхность бедра от подмышечной впадины, а вторую - на внутреннюю поверхность. Планкам можно придавать различную длину в зависимости от роста пострадавшего.

К стопе прибинтовывают "подошву", которая имеет крепление для шнура; на внутренней планки шины шарнирно закреплен упор с отверстием, через которое проводят шнур. После наложения шины закручивают шнур до натяжения. Шину фиксируют к телу мягкими бинтами. При одновременных переломах лодыжек, повреждениях голеностопного сустава и стопы шины Дитерихса накладывать нельзя. Для иммобилизации лестничной шиной при переломах бедра используют 3 шины: две из них связывают по длине от подмышечной впадины до края стопы с учетом ее загибания на внутреннюю поверхность стопы; третья шина идет от ягодичной складки до кончиков пальцев. Также осуществляется иммобилизация фанерными шинами. При отсутствии для иммобилизации даже подручных средств, можно прибинтовать повреждненную ногу к здоровой.

При переломах г о л е н и шины прибинтовывают с наружной и внутренней сторон голени с расчетом захождения их за коленный и голеностопный суставы.

При переломах п л е ч е в о й к о с т и в верхней трети руку сгибают в локтевом суставе так, чтобы кисть легла на сосок противоположной стороны. Просят наклонить туловище в сторону поврежденной конечности, в подмышечную ямку на стороне повреждения кладут ватномарлевый валик, прибинтовывают плечо к грудной клетке, предплечье подвешивают на косынке. Иммобилизация лестничной шиной производится при переломах диафиза плечевой кости. Лестничную шину обертывают ватой и моделируют по здоровой конечности: на расстоянии, равном длине предплечья, шину изгибают под прямым углом, второй конец шины пригибают к спине. В подмышечную впадину кладут ватно-марлевый валик. Бинтами шину фиксируют к конечности и туловищу. Можно руку подвесить на косынке. Иммобилизацию фанерной шиной производят наложением ее по внутренней стороне плеча и предплечья.

При иммобилизации п р е д п л е ч ь я шину выгибают желобом и обкладывают мягкой подстилкой, накладывают по наружной поверхности от середины плеча до пястно-фаланговых сочленений. Локтевой сустав сгибают под прямым углом. В ладонь вкладывают плотный валик. Руку подвешивают на косынке.

При повреждениях п а л ь ц е в к и с т и шины накладывают от дистальных фаланг до локтя.

При повреждения п о з в н о ч н и к а пострадавшего укладывают на носилки со стандартным или импровизированным щитом. Иммобилизация шейного отдела позвоночника проводится с помощью ватно-марлевой повязки или шины Еланского.

При повреждениях к о с т е й т а з а пострадавшего укладывают на жесткие носилки, придав ему положение с полусогнутыми и слегка разведенными конечностями. Под коленные суставы подкладывают валик - "положение лягушки".

Наверх

Техника наложения гипсовых повязок:

Медицинский гипс выпускается в виде порошка. При его соединении с водой начинается процесс отвердения (через 5-7 мин.). Полную прочность гипс приобретает только после высыхания всей повязки. Если гипс плохо застывает, его нужно замачивать в теплой воде (35-40 град.). В воду можно добавить алюминиевых квасцов (5-10 г на 1 л воды) или поваренную соль (1 ст.л. на 1 л воды). 3 % раствор крахмала, глицерина задерживает схватывание гипса.

Гипсовые бинты изготовляют из обычных марлевых. Для этого бинт постепенно разматывают и на него наносят тонкий слой порошка гипса, после чего бинт рыхло скатывают в рулон. Удобны для работы готовые гипсовые неосыпающиеся бинты.

П р и г о т о в л е н и е повязок: Гипсовые бинты опускают в воду. При этом видны выделяющиеся пузырьки воздуха. В этот момент не следует надавливать на бинты. Через 2-3 минуты бинты вынимают, слегка отжимают и раскатывают на гипсовальном столе или же непосредственно бинтуют поврежденную часть тела больного. Для того, чтобы повязка была достаточно прочной, нужно не менее 5 слоев бинта. Следует помнить, что в течение 10 минут бинты затвердевают и будут непригодны к применению.

П р а в и л а наложения повязок:

• перед раскатыванием гипса измеряют длину накладываемой повязки по здоровой конечности
• в большинстве случаев повязку накладывают в положении больного лежа; поврежденную часть тела поднимают над столом при помощи различных приспособлений
• необходимо придать конечности функционально выгодное положение: стопу устанавливают под прямым углом к оси голени, голень - в положении легкого сгибания в коленном суставе (165 градусов), бедро - в положении разгибания в тазо-бедренном суставе; на верхней конечности пальцы устанавливают в положении легкого ладонного сгибания с противопостановлением 1 пальца, кисть - в положении тыльного разгибания под углом 45 градусов в луче-запястном суставе, предплечье - под углом 90-100 градусов в локтевом суставе, плечо отводят от туловища под углом 15-20 градусов при помощи ватно-марлевого валика в подмышечной впадине
• гипсовые бинты должны ложиться равномерно, без складок и перегибов
• места, подверженные наибольшей нагрузке (область суставов, подошва стопы и пр.) дополнительно укрепляются
• периферический отдел конечности (пальцы стопы, кисти) оставляют открытым и доступным для наблюдения с тем, чтобы вовремя заметить симптомы сдавления конечности
• еще до застывания гипса повязка должна быть хорошо отмоделирована, путем поглаживания повязке придают форму накладываемой части тела
• после наложения повязки проводят ее маркировку, т.е. наносят на нее химическим карандашом схему перелома, дату перелома, дату наложения и снятия повязки, фамилию врача

По способу наложения гипсовые повязки разделяются на:

• подкладочные: часть тела вначале обматывают тонким слоем ваты, затем поверх ваты накладывают гипсовые бинты
• бесподкладочные: накладывают непосредственно на кожу, но костные выступы изолируют тонкимслоем ваты.

Для некоторых повязок потребное количество гипсовых бинтов:

1. бинты шириной 20 см:

• корсет 20-25 шт.
• большая тазобедренная повязка 40 шт.
• малая тазобедренная повязка 25-30 шт.
• торако-брахиальная повязка 20 шт.

1. бинты шириной 15 см:

• гипсовый "ошейник" 15 шт.
• циркулярная повязка до в/трети бедра 12 шт.
• гипсовый "сапожок" до в/трети бедра 6 шт.
• бинты шириной 10 см применяют для повязок на предплечье и кисть.

Наверх

Виды кровотечений и острая кровопотеря.
Тактика лечения и показания к трансфузионной терапии на этапах медицинской эвакуации.

Насильственное повреждение ткани тела, какого либо органа или всего организма в целом называется травмой. Ушибы и ранения мягких тканей, переломы костей, сотрясения мозга, ожоги - все это различные виды травм. Травма, при которой происходит нарушение целостности кожных покровов или слизистых оболочек, называется раной. Рана - повреждение, связанное с нарушением целости кожи, мышц, слизистых оболочек.

Раны бывают: рвано-ушибленные, разможенные, резаные. Всякая рана, кроме операционной считается инфицированной, так как на теле всегда находятся микробы,которые в момент ранения вносятся в рану. Кроме того при неправильной медицинской помощи,оставление раны открытой, при несоблюдении правил асептики при перевязке всех ран могут вести ко вторичному заражению раны.

Заживление раны возможно путем первичного натяжения, когда происходит сращение краев ее при плотном их соприкосновении, (это возможно лишь после хирургической обработки с глухим швом при неосложненном заживлении). Если края раны не соприкасаются, заживление происходит вторичным натяжением путем заполнения пространства между краями раны грануляционной тканью с последующим образованием рубца. Заживление раны первичным натяжением наиболее выгодно организму: при нем происходит более быстрое и более полное восстановление тканей. Имеет значение и характер ран (резанные или ушибленные, чистые или инфицированные, связанные с повреждением костей,сосудов,нервов, или неосложненые). Наиболее тяжелыми являются ушибленно - рваные раны от сдавливания.

Основным предупредительным средством против развития всех осложнений ранений является ранняя хирургическая обработка ран.

При первичной обработке ран наиболее важно воспрепятсвовать проникновению в рану микробов способных вызвать заражение, обеспечить удаление попавших в рану грязи,мелких осколков, омертвевших частей кожных покровов.

Обычно всякая рана сопровождается кровотечением.

Основным проявлением ранений кровеносных сосудов является кровотечение. КРОВОТЕЧЕНИЕМ называется излияние крови из кровеносных сосудов или паренхиматозных органов. Различают кровотечения: артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное. В зависимости от того, куда

истекает кровь, различают кровтечения:

• наружное: кровь истекает во внешнюю среду
• внутреннее: кровь истекает в полости, органы и в окружающие ткани
• скрытое: характеризуется стертыми клиническими проявлениями (не объяснимая слабость, повышенная утомляемость, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами, обмороки, сонливость).

В р е м е н н ы е способы остановки наружного кровотечения:

1. давящая повязка: капиллярные кровотечения, истечение крови из поврежденных мелких артерий и вен останавливаются давящей повязкой
2. возвышенное положение конечности: кровотечение из вен конечности дополнительно к давящей повязке может быть остановлено приданием конечности возвышенного (выше уровня сердца) положения
3. максимальное сгибание конечности: артериальное кровотечение из дистальных отделов конечности целесообразно останавливать, используя приемы их фиксации в положении максимального сгибания. Следует помнить, что на сгибательную поверхность локтевого сустава или в подколенную ямку необходимо укладывать матерчатый валик
4. прижатие артерии пальцем: показанием для прижатия артерии пальцем служат массивные артериальные кровотечения. На конечностях сосуды прижимают выше раны, на шее и голове-ниже
5. наложение жгута: это наиболее надежный способ временной остановки кровотечения. В зависимости от локализации кровотечения жгут накладывают на подмышечную область, верхнюю треть плеча, среднюю и нижнюю трети бедра. Существуют правила наложения жгута:
• кровотечение временно останавливают путем пальцевого прижатия сосуда
• центральнее раны и ближе к ней на кожу в месте наложения жгута накладывают прокладку из одежды или мягких тканей (без складок)
• для обеспечения оттока венозной крови конечность приподнимают на 20-30 см
• жгут захватывают правой рукой у края с цепочкой, левой - на 30-40 см ближе к середине
• жгут растягивают руками и накладывают первый циркулярный тур таким образом, чтобы начальный участок жгута перекрывался последующим туром
• контроль правильности наложения жгута производят по прекращению кровотечения из раны, исчезновению пульса, запавшим венам, бледности кожных покровов
• не растягивая, накладывают на конечность по спирали последующие туры жгута и фиксируют крючок к цепочке
• к жгуту или одежде пострадавшего прикрепляют записку с указанием даты и время (часы и минуты) наложения жгута (в крайнем случае можно сделать надпись на лбу пострадавшего его кровью) - конечность со жгутов хорошо иммобилизируют с помощью транспортной шины или подручных средств; жгут не забинтовывают - он должен быть хорошо виден
• пострадавшего с наложенным жгутом эвакуируют в первую очередь
• в зимнее время конечность с наложенным жгутом хорошо утепляют.

Время обескровливания конечности ограничено до 2-х часов летом и до 1-1,5 часов зимой. В случае продолжительной транспортировки, превышающей указанное время, пальцами пережимают магистральный сосуд, а жгут снимают и накладывают на новое место.

Для остановки кровотечения из сонной артерии используют метод Микулича: сдавление раненых сосудов растянутым жгутом через ватно-марлевый валик, установленный в точке пальцевого прижатия сонной артерии; жгут фиксируют на запрокинутой на голову руке.

При использовании матерчатого жгута сдавление сосуда производят постепенно, по мере закручивания деревянной палочки.

При отсутствии кровоостанавливающего жгута можно пользоваться подручными средствами, используя их как закрутку. Нельзя применять жесткие тонкие структуры (проволока, шнурок).

В н у т р е н н е е кровотечение травматическое. Наблюдается при закрытых травмах грудной и брюшной полости, когда повреждены паренхиматозные органы или магистральные сосуды и кровь изливается в плевральную и брюшную полость, а также при закрытых травмах черепа. Пострадавший бледен, покрыт холодным потом, губы, коньюктивы, ногтевые ложа бледные. Пострадавший жалуется на головокружение, шум в голове, мелькание "мушек перед глазами", просит пить. Головокружение усиливается в вертикальном положении, при физическом напряжении. Пульс частый, мягкий, систолическое АД снижено, дыхание учащено.

При внутригрудном кровотечении больному необходимо придать положение с приподнятым изголовьем, чтобы облегчить дыхание. Пострадавшему дают кислород через маску, вводят 2 мл кордиамина, 2 мл сульфокамфокаина подкожно. При внутрибрюшном кровотечении пострадавшего укладывают на носилки на спину, дают холод на живот, вводят подкожно 2 мл кордиамина. Наркотические анальгетики вводить нельзя.

Определение величины кровопотери:

Индекс Алговера (соотношение частоты пульса к уровню систолического АД):

0,8 - объем кровопотери 10%

0,9-1,2 - объем кровопотери 20%

1,3-1,4 - объем кровопотери 30%

1,5 - объем кровопотери 40%

(объем крови у мужчин 5200мл у женщин 3900мл)

Следует помнить о развитии шока в ответ на кровопотерю.

При шоке 1 степени (компенсированная кровопотеря, обычно в объеме 5-10 мл/кг) явных нарушений гемодинамики может не быть.

При шоке 2 степени (субкомпенсированная кровопотеря, обычно в объеме 11-18 мл/кг) систолическое АД снижается до 90-100 мм рт.ст., пульс учащен, усиливается бледность кожных покровов, периферические вены спавшиеся.

При шоке 3 степени (некомпенсированная кровопотеря обычно в объеме 19-30 мл/кг) состояние тяжелое, истолическое АД 60-80 мм рт.ст., пульс учащен до 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Резкая бледность кожных покровов, холодный пот.

При шоке 4 степени (декомпенсированная кровопотеря, обычно больше 35 мл/ кг массы) состояние крайне тяжелое. Сознание становится спутанным и угасает. Систолическое АД ниже 60 мм рт.ст. Резкая тахикардия - до 140-160 ударов в минуту. Пульс определяется только на крупных сосудах.

Неотложная помощь при шоке.

1. Мероприятия на месте происшествия:
• остановка кровотечения
• инфузионная терапия
2. при шоке 1-2 степени инфузия крупномолекулярных растворов - 400-800 мл полиглюкина или желатиноля при шоке 2-3 степени после переливания 400 мл полиглюкина перелить 500 мл раствора Рингера или 5 % глюкоза, а затем возобновить инфузию полиглюкина (общая доза его не должна превышать 1,6 л). В растворы можно добавить 125-250 мг гидрокартизона. Наряду с инфузиями следует проводить обезболивание в виде местной анестезии 0,25 -0,5 % новокаином в область переломов по 150-200 мл, проводниковой, футлярной анестезии
3. при шоке 3-4 степени обезболивание следует проводить только после переливания 400-5-- мл полиглюкина. После введения 300-400 мл растворов показана тщательная иммобилизация переломов. Показано одномоментное в/в введение 60-90 мг преднизолона или 6-8 мг дексаметазона.

Не следует стремиться быстро поднимать АД как можно выше. Противопоказано введение прессорных аминов (мезатон, норадреналин и др.), так называемых противошоковых жидкостей. Нельзя вводить наркотические анальгетики при подозрении на повреждение внутренних органов или внутреннее кровотечение, а также при уровне систолического АД ниже 60 мм рт.ст. Вообще введение анальгетиков длительного действия, т.е. малоуправляемых, на месте происшествия и во время транспортировки нецелесообразно. Особенно это относится к нейролептикам и нейролептанальгетикам. Осторожнее всего следует относиться к больным с психомоторным возбуждением, так как последнее может быть обусловлено гипоксией или травмой мозга. Методом выбора является ингаляционный наркоз (закись азота с кислородом в соотношении 2:1, метоксифлюран).

Мроприятия во время транспортировки пострадавшего:

Должно быть продолжено вливание полиглюкина или желатиноля. При множественных травмах и шоке 3-4 степени пострадавшего целесообразно транспортировать под закисно-кислородным наркозом. При выраженных расстройствах дыхания показана интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких. Если интубацию провести невозможно, искусственное дыхание проводят при помощи маски.

Если состояние больного тяжелое и предстоит длительная транспортировка, спешить не следует. Желательно предварительно хотя бы частично восполнить кровопотерю, провести обезболивание, надежную иммобилизацию и т.д. Однако при подозрении на внутреннее кровотечение госпитализацию следует провести как можно быстрее.

Мероприятия в стационаре:

Одним из основным мероприятий является окончательная остановка кровотечения.

Восполнение объема циркулирующей крови наряду с инфузией кристаллоидных ратсовров осуществляют путем гемотрансфузий при шоке 2-3 степени не менее 75 % кровопотери, а при шоке 4 степени до 100 % и более.

После переливания каждых 500 мл крови вводят 10 мл 10 % глюконата кальция. При сохраняющейся гипотонии и длительном (более 30 мин.) периоде снижения систолического давления ниже 70-80 мм рт.ст показаны внутриартериальная трансфузия и введение 90-180 мг преднизолона. Введение прессорных аминов противопоказано.

Переливание крови следует чередовать с введением 5 % глюкозы и раствора Рингера по 250-500 мл. После стабилизации систолического АД на уровне ниже 100 мм рт.ст показано в/в введение смеси полиглюкина (или 5 % глюкозы) с 0,25 % новокаином в равных количествах при контроле за АД, пульсом, почасовым диурезом (!) и цветом кожных покровов; до 500-1000 мл в первые сутки.

Для устранения метаболического ацидоза после возмещения ОЦК вводят 200-600 мл 4 % гидрокарбоната натрия.

В течение первых суток показано в/в введение 6-12 г хлорида калия: калий следует вводить в 20 % глюкозе с инсулином из расчета не более 1,5 г калия на 200 мл раствора и 1 ЕД инсулина на 2 г сухой глюкозы.

Полезно также введение витаминов группы В и аскорбиновой кислоты. Обычно со вторых суток после травмы возникают показания к применению гепарина, а иногда и фибринолизина.

Показания к переливанию крови и ее компонентов в больничной базе в первые 10-12 дней будут отмечаться у 60% пораженных. Для лечения одного пораженного с травматическими повреждениями на 2 месяца лечения требуется 1-1,2 л крови (0,25л крови,эритромассы - 0,75л, плазмы 0,33л, альбумина - 0,1л, фибриногена - 1г, протеина 0,25л).

Методы о к о н ч а т е л ь н о й остановки кровотечения.

Окончательная остановка кровотечения из крупных сосудов или паренхиматозных органов проводится хирургами. Обязательное условие - строжайшее соблюдение правил асептики. Большое значение имеет освещение хорошего качества. Для препаровки тканей и выделения сосудов применяют специальные хирургические инструменты. В качестве шовного материала используют капрон, нейлон. Используют атравматические иглы, которые удобно держать иглодержателями со специально обработанной держащей поверхностью инструмента. Для сшивания сосудов могут применяться специальные аппараты различных модификаций, которыми можно накладывать на сосуд танталовые скрепки. В подавляющем большинстве случаев накладывают ручной сосудистый шов атравматической иглой. Существует несколько видов сосудистых швов:

• непрерывный обвивной
• непрерывный матрацный
• узловой П-образный.

Чаще всего комбинируют перечисленные виды сосудистого шва. Как правило, шов ведут двумя иглами с двух сторон. Во время наложения сосудистого шва просвет сшиваемых сосудов повторно промывают растворомгепарина. При восстановлении проходимости сосуда, если рана свежая, малозагрязненная, в ней нет азможненных тканей, то ее зашивают наглухо. В противном случае в ране оставляют дренажи для аспирации.

Пораженный участок сосуда можно заменить сосудистыми протезами.

Обезболивание при операциях на сосудах может быть общим и местным.

Наверх