IV. Данные лабораторных и инструментальных исследований, интерпретация результатов

Кровь: общий анализ и другие исследования крови (биохимический, серологический и др.).

Моча: общий анализ, проба по Зимницкому и др.

Анализы кала: копрограмма, исследования на гельминты и др.

Исследование дуоденального содержимого.

Данные рентгенологических исследований.

Инструментальные методы исследования – УЗИ, ЭГДС, рН-метрия, ЭКГ, спирометрия и др.

Консультации специалистов.

План дополнительного обследования (какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза и оценки состояния функции пораженного органа).

 

V. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пример обоснования основного диагноза:

Диагноз основной: Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма, период обострения. Функции почек сохранены.

поставлен на основании:

· жалоб на пастозность век, изменение цвета мочи (буровато-коричневая), тяжесть в поясничной области, слабость, периодические головные боли.

· анамнеза заболевания: болен в течение 3 лет. Впервые (месяц, год) после респираторной инфекции появилась моча буровато-коричневого цвета, слабость, вялость. Ребенок лечился в стационаре (когда, сколько раз), в анализах мочи периодически отмечается гематурия. Настоящее обострение заболевания наступило (дата) после переохлаждения.

· анамнеза жизни: на 1 году жизни и после 1 года отмечались аллергические реакции на цитрусовые, с 2 лет часто болел простудными заболеваниями, ангинами; отягощена наследственность по заболеваниям почек (у бабушки по линии матери – хронический пиелонефрит).

· объективных данных: бледен, тени под глазами, легкая пастозность век, положительный симптом Пастернацкого, макрогематурия, АД 100/60 мм рт. ст.

· параклинических данных: (приводятся конкретные данные лабораторных и инструментальных исследований с их оценкой.)

ОАМ: цвет «мясных помоев», белок 0,112 г/л, эритроциты – сплошь,

ОАК: ускорение СОЭ до 28 мм/час,

УЗИ почек: размеры соответствуют возрасту, эхоструктура не изменена.

Об отсутствии нарушений функций почек свидетельствуют:

общее состояние ребенка и биохимические показатели крови: отсутствие азотемии (креатинин 85 мкмоль/л, мочевина 3,5 ммоль/л),

нормальные показатели клиренса мочи по эндогенному креатинину (клубочковая фильтрация 100 мл/мин.; канальцевая реабсорбция 98%),

проба по Зимницкому без патологии: суточный диурез 800 мл – достаточный, соотношение дневного и ночного диуреза – 3:2 – нормальное, концентрационная функция почек сохранена (максимальная плотность – 1021), размах плотности равен 16.

Обоснование сопутствующих заболеваний

Основное заболевание протекает на фоне хронического тонзиллита, хронического гастродуоденита (краткое обоснование).

 

VI. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ.

ГРУППА ЗДОРОВЬЯ

1. Анамнез (социальный и биологический): благоприятный, неблагоприятный.

2. Резистентность организма (число острых инфекций за год): хорошая, удовлетворительная, сниженная, резко сниженная (длительно и часто болеющие).

3. Заключение по физическому и биологическому развитию.

4. Заключение по нервно-психическому развитию.

5. Состояние и функции органов и систем (диагнозы основного и сопутствующих заболеваний)

С учетом всех показателей делается заключение о группе здоровья.