Анамнез жизни(Anamnesis vitae)

Сведения о родителях

Фамилия, имя, отчество, возраст, образование, место работы, должность. Профессиональные вредности и вредные привычки у родителей.

Семейный анамнез и генеалогическое дерево

В родословную важно вносить данные не только о заболевании
с одинаковыми признаками у ряда родственников, но и все другие заболевания, встречающиеся у членов семьи.

В практике педиатра почти всегда удается собрать достоверные сведения о заболеваниях в трех поколениях семьи: поколения больного (III), его братьев и сестер (сибсов), двоюродных братьев и сестер; поколения родителей (II) – матери, отца, дядей и тетей; поколения бабушек и дедушек по отцовской и материнский линиям (I). Больной, от которого начинается исследование, именуется пробандом и обозначается под соответствующим символом на родословной буквой П.

Особое внимание уделяется расспросу о наличии у родственников заболеваний систем и органов, пораженных у ребенка, аллергических, системных, гематологических и онкологических заболеваний, а также туберкулеза, сифилиса, психических и неврологических расстройств. Уточняется возраст и причина смерти умерших родственников, особенно в детском и молодом возрасте.

Родословная изображается графически в истории болезни и в поликлинической карте развития ребенка. Каждый индивидуум в родословной имеет свое обозначение и цифровой шифр.

 

 

Рис. 1. Графические символы, используемые при составлении
генеалогического дерева

 

Поколения обозначают римскими цифрами сверху вниз, от более старшего к младшим. В пределах поколения слева на право арабскими цифрами обозначают символы всех индивидуумов. Ниже или на отдельном листе пишут легенду к родословной, в которой соответственно шифру дается краткая характеристика состояния здоровья каждого индивидуума и указывается его возраст. Например: II-3 – тетя пробанда 20 лет, здорова; I-2 – бабушка пробанда по линии отца, 60 лет, страдает ревматоидным полиартритом и т.д.

Для быстрого выяснения распространенности заболевания рекомендуется ставить условные буквенные обозначения болезни, чаще первыми буквами названий. Например, ГН – гломерулонефрит, БА – бронхиальная астма, Э – эпилепсия и т. д.

Большинство заболеваний (например, гастродуоденит и язвенная болезнь, гипертоническая болезнь и др.) относятся к мультифакторным. Для них характерно: 1)высокая частота у родственников по сравнению с другими семьями; 2) клинический полиморфизм в проявлении заболевания в разных семьях одной родословной; 3) наличие сходных и промежуточных форм заболевания в семье (клинический континуум) и др. Пример родословной изображен на рис.2.

 

III

II

I

Рис. 2. Родословная ребенка с мультифакторным заболеванием

I-1 Бабушка пробанда по линии матери, 59 лет, гипертоническая болезнь.I-2 Дед пробанда по линии матери, 60 лет, инфаркт миокарда в 59 лет.I-3 Бабушка пробанда по линии отца, 60 лет, гастродуоденит.I-4 Дед пробанда по линии отца, 60 лет, гипертоническая болезнь.II-1 Дядя пробанда по линии матери, 39 лет, хронический бронхит.II-2 Тетя пробанда по линии матери, 35 лет, гипертоническая болезньII-3 Мать, 30 лет, здорова II-4 Отец, 32 года, язвенная болезньIII-1 Пробанд, 9 лет, гастродуоденит

Заключение: в родословной курируемого ребенка наследственных болезней не выявлено; прослеживается наследственная предрасположенность (мультифакторная) к заболеваниям органов пищеварения и сердечно-сосудистой системы.

 

Генеалогический метод позволяет ориентироваться в типе наследования признака (заболевания) – аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, сцепленный с Х-хромосмой, определить частоту и вероятность проявления (пенетрантность) генетически детерминированного признака, установить выраженность признака (экспрессивность) и другие закономерности.

Так, аутосомно-доминантный тип населения можно предположить в тех случаях, когда: 1) заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин; 2) отмечается передача заболевания от родителей к сыновьям и дочерям; 3) заболевание прослеживается в поколениях родословной по вертикали; 4) нормальные индивидуумы имеют здоровых потомков.

Аутосомно-рецессивному типу наследования присущи: 1) одинаковая частота рождения больных мужчин и женщин; 2) отсутствие признаков заболевания у родителей; 3) заболевание прослеживается в одном поколении родословной, т.е. по горизонтали.

Рецессивное, сцепленное с Х-хромной наследование характеризуется: 1)поражением в семье только мужчин; 2) наличием здоровых сестер у больного при появлении такого заболевания у половины братьев; 3) отсутствием признаков болезни у родителей; 4) невозможностью передачи дефекта от отца сыновьям; 5) наличием больных среди сыновей сестер пробанда или его двоюродных братьев по линии матери.

 

 

Гинекологический и акушерский анамнез матери курируемого
ребенка

От какой по счету беременности и родов данный ребенок. Исходы предыдущих беременностей. Течение данной беременности (гестозы, хронические и острые заболевания). Особенности течения родов.

Характеристика новорожденного ребенка. (Подробно описывается в отношении детей раннего возраста.)

Доношен или нет, причина недоношенности. Оценка по шкале Апгар, меры оживления. Масса, длина тела, окружность головы и груди при рождении. Когда приложили к груди, активность сосания. На который день отпал пуповинный остаток, как шло заживление пупочной ранки. Была ли физиологическая желтуха, время ее появления, степень выраженности, длительность. Физиологическая потеря массы и время восстановления ее. Проводилась ли вакцинация БЦЖ и против гепатита В. На какой день и с какой массой выписан из роддома. Заболевания периода новорожденности.

Последующее развитие ребенка. (Подробно описывается в отношении детей раннего возраста.)

Динамика физического развития, моторики (держит голову, поворачивается на бок, спину, живот, ползает, ходит) и нервно-психического развития (когда начал улыбаться, узнавать мать, гулить, произносить отдельные, слова, фразы). Время и порядок прорезывания молочных зубов, их количество.

Посещение ребенком детского учреждения (школы). Адаптация, поведение, контакт со сверстниками, успеваемость.

Режим дня (сон и его продолжительность, прогулки, занятия в кружках и секциях).

 

Питание ребенка

Вскармливание на первом году жизни (подробно для детей раннего возраста). При переводе на искусственное или смешанное вскармливание указать причину, какие смеси получал. Время и порядок введения прикорма, время отнятия от груди. Проводилась ли профилактика рахита витамином Д₃ (доза, длительность). Примерное меню до госпитализации.

У детей дошкольного и школьного возраста: число приемов пищи в течение суток, особенности рациона (любимые и нелюбимые блюда). Примерное меню до госпитализации.

Перенесенные заболевания

Какие, в каком возрасте (в каком году, месяце). Число острых инфекционных заболеваний в течение года.

Иммунологический анамнез: соблюдались ли сроки прививок, была ли реакция на них и ее проявления. Туберкулиновая проба Манту, ее результаты.

Гематологический анамнез (переливание крови, плазмы).

Аллергологический анамнез (реакция на пищевые продукты, растения, лекарственные препараты).

Эпидемиологический анамнез (наличие контакта с инфекционными больными дома и в детском учреждении; в т.ч. карантин).

Материально-бытовые условия

Численность семьи. Жилищные условия (отдельная квартира, комната, частный дом) и характеристики жилища. Имеет ли ребенок отдельную кровать, достаточно ли белья и одежды по сезону. Купание (регулярность). Массаж, гимнастика, физкультура. Закаливание.

III. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
(STATUS PRAESENS)

Общее состояние ребенка: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Т⁰. Сознание: ясное, сопорозное, коматозное.

Самочувствие ребенка. Настроение: ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое, подавленное. Поведение и эмоции: общительный, безразличный, вялый, раздражительный, плаксивый, рассеянный, замкнутый. Реакция на окружающее. Сон, аппетит, интерес к игрушкам. Выражение лица: спокойное, безразличное, возбужденное, напряженное, тревожное, страдальческое, маскообразное, специфическое выражение (при болезни Дауна, аденоидах).

Положение: активное, пассивное, вынужденное.

Общий вид больного: телосложение, пропорциональность отдельных частей тела, осанка, походка, деформации скелета, параличи конечностей.