Неврит лицевого нерва

Лицевой нерв относится к группе двигательных черепных нервов, содержит также чувствительные и вегетативные волокна. Поражение нерва вызывает периферический паралич мимической мускулатуры. К его признакам относятся: асимметрия лица, сглаженность носогубной складки на стороне поражения, угол рта опущен, глазная щель шире; при наморщивании лба на стороне паралича не образуется складок, при зажмуривании глазная щель не смыкается, наблюдается слезотечение; при оскаливании зубов угол рта на пораженной стороне не оттягивается кзади. Невозможен свист, несколько затруднена речь, нарушены движения губ.

Задачи массажа: способствовать улучшению крово- и лимфообращения в области лица, особенно на стороне поражения, а также шеи и всей воротниковой области, восстановлению нарушенных функций мимических мышц: предотвращать возникновение контрактур с содружественными движениями. Перед процедурой следует проверить функции мышц лица, мигательный рефлекс, предложить больному выполнить следующие движения:

1) закрыть глаза;

2) поднять брови, прищуриться;

3) нахмурить брови;

4) надуть щеки, улыбнуться с закрытым ртом;

5) улыбнуться с открытым ртом (обращают внимание на количество обнажающихся зубов на стороне поражения);

6) посвистеть или вытянуть губы трубочкой; напрячь крылья носа, проверить мигательный рефлекс (взмахом руки у глаз).

При данном заболевании производится массирование лица и волосистой части головы. Начинать нужно именно с нее, причем с той стороны, где возник паралич мышц. Движения следует выполнять осторожно, бережно, особенно на зонах, примыкающих к лицу. Само лицо нужно начинать массировать с больного участка, затем переходить на здоровую половину. При этом следует помнить о возможности возникновения болевых ощущений в разных зонах. При резких болях массирование необходимо прекратить.

Приемы массажа

При неврите лицевого нерва используются такие приемы, как поглаживание, растирание, разминание, ударные приемы, но все они имеют свои особенности. Вообще массаж головы по техникам выполнения очень отличается от массирования других областей тела, а малое количество мышц, множество сухожилий, хрящей усложняет проведение процедуры; кроме этого, на некоторых зонах следует применять щадящий, или деликатный, массаж.

Массаж волосистой части головы

Поглаживание

При массировании волосистой части головы используются такие разновидности поглаживания, как продольное и поперечное, спиралевидное, зигзагообразное, кругообразное, граблеобразное и гребнеобразное. Все они проводятся подушечками пальцев.

Начать массаж волосистой части головы можно с продольного поглаживания. Оно выполняется одной рукой. Рука помещается на лоб, а движение идет ото лба к затылку. При этом другая рука может находиться на затылке и выполнять роль опоры. Массирование осуществляется как одной, так и двумя руками попеременно. При поперечном разминании обе руки помещают на темени рядом друг с другом, так чтобы большие пальцы соприкасались. Поглаживание производится от макушки вниз, к ушным раковинам. Руки могут осуществлять движение как одновременно, так и попеременно.

Спиралевидное поглаживание проводится легкими прикосновениями подушечек четырех пальцев. Движения идут ото лба к затылку. Руки действуют или одновременно, или попеременно. Можно проводить массирование и одной рукой. Зигзагообразное поглаживание проводится аналогично предыдущему приему, но не в виде спирали, а в виде зигзагов. Направление то же самое – ото лба к затылку. Спиральное и зигзагообразное поглаживания можно чередовать.

Кругообразное поглаживание выполняется одной и двумя руками. При этом большой палец иногда не участвует в массировании, но может играть роль опоры. Кругообразные движения могут иметь маленький или большой диаметр. Совершать данные поглаживания следует ото лба к затылочной области.

Граблеобразное поглаживание проводится чуть разведенными в сторону пальцами. Лучше всего выполнять его в продольном направлении. Движения могут идти от макушки вниз, к ушным раковинам, но также данное поглаживание можно выполнять и снизу вверх. Массирование проводят двумя руками одновременно или попеременно.

Гребнеобразное поглаживание по технике своего выполнения аналогично граблеобразному, но массирование проводится фалангами согнутых пальцев. Граблеобразное и гребнеобразное поглаживания иногда чередуют. В завершение массирования можно провести ладонью руки ото лба к затылочной части 2-3 раза и затем переходить к следующему приему.

Растирание

Данный прием также выполняется подушечками пальцев, но при этом воздействие на участок гораздо более интенсивное. Используются такие разновидности приема, как продольное и поперечное, кругообразное, спиралевидное, граблеобразное, гребнеобразное растирание.

Продольное растирание начинается с того, что концевые фаланги четырех пальцев помещаются на лоб возле начала волосистой части. Проведя 3-4 растирания на одном месте, кисти рук начинают двигаться к макушке, а затем вниз, к затылочной части. Когда руки достигнут нужной области, их следует переместить на другой участок, над висками, и совершать точно такие же растирающие движения в направлении вверх, а затем, огибая по дуге ушные раковины, вниз.

Поперечное растирание выполняется аналогичным образом, но движения начинаются от макушки и идут вниз, к ушным раковинам. Затем массирование проводится от макушки к затылочной части. Поперечное и продольное растирания можно чередовать. Выполняются данные приемы преимущественно двумя руками.

Спиралевидное растирание проводится в продольном направлении, то есть ото лба к затылочной части. Но движения не прямые, а в виде спирали. Это не очень просто будет осуществить, если волосы густые или пышные. Но при выполнении данного приема в этих случаях можно использовать небольшой нажим.

Кругообразное растирание лучше всего выполнять, начиная с затылочной области и двигаясь вверх, к макушке. Диаметр массируемой территории может быть маленьким – 2-3 см или чуть больше – 5-6 см. Большой палец при этом может играть роль опоры, но также может быть отставлен в сторону и не участвовать в массировании.

Граблеобразное растирание выполняется чуть разведенными в сторону пальцами. Лучше всего его проводить в поперечном направленииот макушки к ушным раковинам. Аналогично выполняется и гребнеобразное растирание. Данные приемы могут чередоваться. После их завершения можно переходить к следующему приему.

Разминание

Для массирования волосистой части головы используются следующие виды разминаний: продольное, поперечное, кругообразное, граблеобразное, гребнеобразное.

В отличие от растирания разминанию подвергают небольшие участки волосистой поверхности, но воздействие оказывается более глубокое и сильное. Направление движений при продольном и поперечном разминаниях аналогично направлению при растирании. Но при разминании всегда присутствует небольшой нажим. Прием можно проводить как двумя руками, так и одной; в последнем случае свободная рука будет играть роль опоры.

Кругообразное разминание – очень эффективный прием при массировании волосистой части головы. Как правило, он выполняется четырьмя пальцами с опорой на большой палец. Кругообразные движения лучше совершать в поперечном направлении, двигаясь от макушки к ушным раковинам. Прием может выполняться не только чуть согнутыми пальцами, но и пальцами, собранными в виде розетки (так называемое клювовидное разминание). При этом большой палец будет служить основанием розетки, мизинец и указательный – находиться на нем, а безымянный и средний – поверх них. Клювовидное разминание выполняется в сторону мизинца. Данный прием можно проводить одной или двумя руками, двигаясь в продольном или поперечном направлении.

Граблеобразное и гребнеобразное разминания выполняются подобно растиранию, но массирование при этом является более интенсивным. Движения лучше выполнять в сторону макушки, снизу вверх. Много времени на данные приемы тратить не нужно. Во время процедуры граблеобразное и гребнеобразное разминания можно чередовать.

Проводятся также и ударные приемы, но на них отводится немного времени, и они ограничиваются сдвиганием и поколачиванием.

Сдвигание осуществляется наложением одной руки на лоб, а другой на затылочную область. Руки стремятся навстречу друг другу, сдвигая кожу лба и затылочной части. Движения происходят от лобной и затылочной областей к макушке.

Завершает серию приемов легкое поколачивание, которое проводится подушечками четырех пальцев. Несильные удары наносятся фалангами пальцев по волосистой части головы. Движения могут идти продольно или поперек, а также производиться хаотично. Данный прием, как правило, является завершающим в массировании волосистой части головы, после которого можно переходить к массажу лица.

Массаж лица

Лицо нужно массировать осторожно, так как кожа на нем очень тонкая. Но при невропатии лицевого нерва одна сторона лица парализована, поэтому массаж имеет некоторую специфичность. Начинать массирование нужно с больного участка, затем переходить на здоровую сторону. Продолжительность массирования больной области занимает 2/3 отведенного времени, здоровой – 1/3.

Начинается массаж с поглаживания. В этом случае проводятся не симметричные движения, а сначала массирование одной стороны, затем другой. Массаж выполняется как одной, так и двумя руками. Но завершать серию приемов можно на обеих сторонах лица.

Поглаживание проводится снизу вверх и от середины лица к ушным раковинам. Сначала нужно помассировать одну половину лба. Большой палец устанавливается посередине лба, а остальные четыре пальца играют роль опоры. Мягким скользящим движением большой палец смещается от середины лба к вискам. Затем движения проводятся, как правило, на здоровой половине, а после этого – на обеих.

Массирование бровей и надбровной области проводится аналогичным образом. Большие пальцы помещаются на переносице, а затем расходятся в стороны. Движения необходимо стараться проводить строго по горизонтальной линии бровей.

Область глаз нужно массировать особенно осторожно, сначала проведя подушечкой большого пальца по веку с больной стороны. Движение идет от внутренней стороны глаза к внешней. Прием повторяется 4-5 раз. Затем происходит массирование подглазной и надглазной областей. Прием также повторяется 4-5 раз. После этого можно перейти к массажу здоровой половины. Движения должны быть мягкими и не вызывать болевых ощущений. Кроме поглаживания, для массирования лица применяется растирание. Этот прием больше подходит для височных областей, подбородка, щек, челюстей, жевательных мышц.

При растирании височных областей большие пальцы выполняют роль опоры и устанавливаются на лбу возле границы волос. Массирование производится концевыми фалангами четырех пальцев. При растирании области щек большие пальцы помещаются под внутренними углами глаз. Движение ведется через скулы до корней волос над ушами.

Растирание проводится подушечкой большого пальца. При массировании больного участка можно применять некоторый нажим, чтобы сильнее воздействовать на пораженные рецепторы и помочь им начать функционировать.

Подобным образом выполняется и разминание, но четыре пальца играют роль опоры, а большой палец, двигаясь к ним, совершает разминающие движения.

Растирание подбородка, челюстей и жевательных мышц выполняется более энергично, чем на предыдущих областях. Применяется круговое растирание концевыми фалангами четырех пальцев, а большие пальцы играют роль опоры. Подобным образом проводится и разминание. Но при этом следует соизмерять силу давления, чтобы не осталось синяков. Завершить массирование можно серией движений по всему лицу.

При невропатии лицевого нерва массаж следует проводить ежедневно по два сеанса продолжительностью 5-15 минут.

 

Вялый паралич (парез) развивается при поражении периферического (нижнего) нейрона на любом участке: передний рог, корешок, сплетение, периферический нерв. При этом мышцы теряют как произвольную, так и непроизвольную, или рефлекторную, иннервацию. Синдром вялого паралича характеризуется следующими признаками:

- отсутствие или снижение мышечной силы;

- снижение мышечного тонуса;

- гипорефлексия или арефлексия;

- гипотрофия или атрофия мышцы.

Восстановительные мероприятия при развитии вялого пареза или паралича направлены, во-первых, на восстановление (по возможности) функции периферического нейрона, во-вторых, на предупреждение развития атрофии мышечной ткани и профилактику контрактур.

Предупреждение развития атрофии мышц я вляется очень важной задачей, поскольку дегенерация денервированных мышечных волокон развивается очень быстро и часто носит необратимый характер. Ко времени восстановления иннервации (путем естественной реиннервации либо с помощью нейрохирургического вмешательства) атрофия может достигнуть настолько выраженной степени, что функцию мышцы восстановить уже не удается. Поэтому мероприятия по профилактике развития атрофии мышц с нарушенной иннервацией надо начинать как можно раньше. Для этого назначают массаж (классический, точечный, сегментарный), лечебную гимнастику, электростимуляцию нервов и мышц.

Массаж направлен на стимуляцию мышц, поэтому среди приемов используют достаточно интенсивное растирание, глубокое разминание, воздействие на сегментарные зоны. Однако при этом массаж паретичных мышц не следует производить с большой силой. Массаж должен быть умеренным и недлительным, но производиться в течение многих месяцев (между курсами делаются короткие перерывы). Грубые болезненные приемы могут вызвать нарастание слабости мышцы. Используют также точечный массаж по тонизирующей методике. Тонизирующий метод точечного массажа осуществляется нанесением кончиком пальца вибрирующих, коротких, быстрых раздражений последовательно в ряд точек, стимулирующих нужное движение.

Лечебная гимнастика н аправлена на восстановление движений ослабленных мышц. Вначале, при полном отсутствии активных движений, применяют пассивные движения во всех суставах паретичного сегмента или конечности. Пассивные движения выполняют с небольшой амплитудой одновременно с волевой посылкой больным двигательного импульса к этому движению. Для обучения больного хотя бы минимальному активному напряжению мышцы весьма эффективными могут быть упражнения с обратной электромиографической связью.

При появлении мышечных сокращений особое внимание начинают уделять активным упражнениям со строго индивидуальным дозированием постепенно увеличиваемых физических нагрузок. Вначале, при выраженном парезе, активные движения выполняют в облегченных условиях. Для этого применяют приемы, направленные на облегчение веса конечности и уменьшения силы трения: движения совершают в горизонтальной плоскости, на гладкой поверхности. Другим способом облегчения являются упражнения в воде. Больного обучают дозированному мышечному напряжению и расслаблению, постепенному наращиванию и ослаблению усилия, дифференциации различных степеней усилия (для этого в помощь больному могут быть использованы визуальные аналоговые шкалы и столбики, динамометрические показатели).

По мере восстановления мышечной силы начинают применять тренирующие упражнения. С целью увеличения нагрузки на мышцы применяют многократное повторение движения, увеличение скорости движения и длины рычага, сопротивление движению (противодействие может оказывать методист или партнер, для создания сопротивления используют также резиновые бинты, эспандеры, блоковые тренажеры с подвешенным грузом). Упражнение должно вызывать некоторое утомление, но не переутомление работающих мышц. Недопустимы интенсивные продолжительные физические нагрузки, поскольку паретичные мышцы характеризуются быстрой утомляемостью, а передозировка упражнений приводит к нарастанию мышечной слабости. Увеличение нагрузки производится постепенно, по мере роста силы мышцы.

Полиомиелит

Наиболее сложной и трудной является методика применения массажа при вялых параличах, возникших на почве перенесенного полиомиелита (болезнь Гейне - Медина). При полиомиелите поражение мышц носит избирательный характер: в одних случаях вялый паралич охватывает группу мышц, в других одну мышцу полностью или ее отдельные пучки. При этом глубина поражения в свою очередь может варьировать, проявляясь в виде легкого вялого пареза или глубокого паралича. Следующей характерной особенностью этого заболевания является несистемность в распространении поражения мышц, а также асимметрия в их распределении. Так, например, отдельные мышцы или группы мышц могут поражаться на одной верхней или на верхней и обеих нижних конечностях, при этом на одной конечности в процесс могут вовлекаться мышцы-разгибатели, а на другой - мышцы-сгибатели.

Особенности массажа

Массаж при лечении последствий полиомиелита, который преимущественно поражает детей раннего возраста, применяется во всех стадиях заболевания:

-паралитической,

- восстановительной,

- резидуальной (остаточных явлений).

В паралитической стадии массаж следует начинать рано, уже с первых дней появления параличей, так как длительное выключение трофических влияний со стороны двигательных клеток передних рогов спинного мозга ведет к быстрому развитию мышечных атрофии. Учитывая, что в этой стадии чаще всего наблюдается множественное поражение мышц, рекомендуется производить общий массаж, применяя попеременно плоскостное непрерывистое поглаживание и растирание. Эти массажные приемы должны выполняться очень легко, не вызывать усиления болей. Массажные движения производятся, медленно, ритмично, широкими штрихами, без задержки на раздельной обработке мягких тканей массируемых частей тела. Во время массажа следует осторожно, не вызывая болей, производить движения во всех суставах, охраняя сумочно-связочный аппарат суставов от перерастяжения. Общий массаж в комбинации с физическими упражнениями должен быть непродолжительным, не более 10-15 минут, так как в паралитической стадии полиомиелита наблюдается повышенная утомляемость мышц. Массаж производится ежедневно, по возможности 2 - 3 раза в день.

В восстановительной стадии, если учесть избирательный характер и неравномерную степень поражения отдельных мышц, мышечных групп, массажу должна предшествовать тщательная сравнительная оценка силы мышц с целью определения степени ослабления одних и динамического перевеса других мышц. Без этой энергетической оценки нельзя построить дифференцированный массаж.

Оценка силы мышц (по пятибалльной системе):

1.- отсутствие пальпаторно определяемых мышечных сокращений при активном усилии больного выполнить заданное движение - паралитическое состояние мышц;

2. - наличие пальпаторно определяемых, а также видимых мышечных сокращений, не переходящих при активном усилии больного в заданное движение - паретическое состояние;

3. - мышечное сокращение, переходящее при активном усилии больного в заданное движение, амплитуда которого резко ограничена и выполнение которого возможно только при определенном исходном положении (по направлению силы тяжести) или при различных исходных положениях, но в облегченных условиях, направленных на искусственное снижение или выключение веса больной конечности (движения в воде, на скользящей плоскости, при подвешивании и т. д.), - резкое ослабление мышечной силы;

4. - выполнение определенной мышцей или группой мышц заданного активного движения в полном объеме при различных исходных положениях данной части тела, но без дополнительного отягощения - значительное ослабление мышечной силы;

5. - выполнение мышцей или группой мышц заданного активного движения в полном объеме не только при различных исходных положениях данной части тела, но и при наличии дополнительного отягощения (при противодействии массажистом заданному движению) - незначительное ослабление мышечной силы;

6. - сила исследуемой мышцы или группы мышц на стороне поражения адекватна силе соответствующей мышцы или группы мышц на здоровой стороне - нормальная мышечная сила.

Указанная оценка степени ослабления мышц при избирательных вялых параличах производится лечащим врачом и передается массажисту, который только тогда в состоянии должным образом ею воспользоваться для выбора массажных приемов и дозировки массажных движений, когда он хорошо ориентируется в анатомическом расположении мышц, знает их функцию, участие в выполнении того или другого движения, а также характер двигательных нарушений, возникающих при ослаблении или выпадении функции той или другой мышцы или группы мышц.

При вялых параличах массажу обязательно должно предшествовать согревание пораженной конечности, так как температура кожи в ней обычно значительно понижена, что обусловливается различными причинами, в частности ухудшением кровообращения вследствие нарушения трофической иннервации.

Для согревания парализованной конечности перед массажем можно применить лучистое тепло (соллюкс, световая ванна), а также грелку на область шейных симпатических узлов при поражении мышц верхней конечности и на поясничную область позвоночника - при поражении мышц нижней конечности. Наилучшим способом прогревания парализованной конечности является применение индуктотермии.

После массажа нужно избегать потери тепла, для чего рекомендуется на больную нижнюю конечность надевать соответствующей длины теплый шерстяной чулок, а на верхнюю конечность - теплую перчатку.

В восстановительной стадии, придерживаясь в основном методики избирательного массажного воздействия, можно применять непрерывистое и прерывистое обхватывающее поглаживание, растирание, легкое продольное и поперечное разминание, а также такие вспомогательные приемы прерывистого разминания, как пощипывание и перемежающееся надавливание. Стимулирующее воздействие при пониженном тонусе и распространенной мышечной гипотрофии оказывает непрерывистая вибрация, включая вспомогательные приемы – сотрясение и потряхивание, вызывающее обширный поток проприоцептивных импульсов в центральную нервную систему.

Глубокое и разностороннее физиологическое воздействие оказывает механический вибрационный массаж, который, к сожалению, все еще недостаточно применяется в массажной практике. При дозировке массажного воздействия, как уже было указано выше, следует исходить из оценки степени ослабления силы отдельных мышц или мышечных групп. Чем сильнее поражены мышцы, чем больше выражена их гипотрофия, тем нежнее и непродолжительнее нужно их массировать, так как энергичный массаж, как показывают наши наблюдения, может усилить мышечную гипотрофию, а также вызвать дальнейшее ослабление пораженных мышц. Передозировка массажных движений может вызвать деструктивные изменения в мышце. По мере улучшения функционального состояния мышц, трофики тканей интенсивность массажных движений постепенно увеличивается.

Массажному воздействию подвергаются не только мышцы-агонисты, но и мышцы-антагонисты, однако массаж последних не требует избирательного воздействия и производится более облегченно. Длительность массажной процедуры в восстановительной стадии зависит от характера и степени их поражения, локализации, а также от возраста больного. Учитывая быструю истощаемость парализованных мышц, массаж не должен быть длительным.

В резидуальнои стадии при отсутствии своевременной профилактики и лечения могут наблюдаться разнообразные вторичные изменения опорно-двигательного аппарата в виде выраженных и распространенных мышечных гипотрофии, миогенных контрактур, перерастяжения сумочно-связочного аппарата, а также различных деформаций, обусловленных нарушением статики.

Исключительно важное значение в предупреждении вторичных двигательных расстройств приобретает метод лечения положением, заключающийся в придании пораженным конечностям и позвоночнику соответствующего положения, которое предупреждает образование контрактур и перерастяжение пораженных мышц.

Важная роль принадлежит физическим упражнениям, которые, помимо общего укрепляющего воздействия, должны носить также избирательный характер, при этом исключительное значение, как и при массаже, имеет правильная дозировка, так как физическая перегрузка может вызвать торможение в двигательных клетках передних рогов спинного мозга и ухудшить таким образом функциональное состояние пораженных мышц. Физические упражнения должны применяться как во время, так и после массажа 2 - 3 раза в течение дня.

При "воспитании" парализованных мышц необходимо:

- научить больного расслаблять мышцы-антагонисты;

- научить больного сокращать ослабление мышцы по возможности избирательно, без синергитических замещений здоровых мышц;

- не допускать во время проведения физических упражнений перерастяжения парализованных мышц, которое может возникать под действием силы тяжести отдельных сегментов или динамического перевеса мышц-антагонистов;

- соблюдать постепенность в нарастании физической нагрузки при тренировке отдельных мышц, учитывая степень их ослабления;

- всеми мерами сохранять хорошую подвижность суставов парализованной конечности;

- поддерживать активность всех мышц на соименной здоровой конечности при одностороннем поражении.

Прекрасным методом "воспитания" парализованных мышц является гидромассаж, а также массаж в сочетании с гимнастикой в воде. Особенно эффективно применение этого метода, когда мышцы настолько ослаблены, что они не в состоянии преодолеть тяжесть тех сегментов конечности, которые они приводят в движение. Уменьшение веса конечности в воде позволяет ослабленным мышцам производить активные движения в относительно большем объеме и с меньшей затратой энергии, вследствие чего создается большой стимул к движению.

Массаж, как и физические упражнения при вялых параличах, должен проводиться систематически, целенаправленно и длительно - годами. В связи с этим рекомендуется обучать технике выполнения соответствующих массажных приемов, а также физических упражнений кого-нибудь из членов семьи больного при непременном условии периодического инструктажа и врачебного контроля.

 

Глава 17.