Психологические основы танатологии

Танатология ( от греч. “танатос” – смерть) – направление исследований умирания и смерти. Смерть – это последнее критическое событие в жизни человека. На физиологическом уровне смерть представляет собой необратимое прекращение всех жизненных функций. На психологическом уровне она имеет личную значимость и личное значение для самого умирающего и его родных и близких. Умереть – значит прекратить чувствовать, покинуть любимых людей, оставить незаконченные дела и уйти в неведомое.

Вплоть до недавнего времени казалось, что психологи игнорируют тему смерти. Это нелегкая тема для изучения, и, возможно, они считали неуместным вмешательство в борьбу человека со смертью только ради выяснения его установок и реакций. Но в последние три десятилетия психологи активно занимались изучением самых разных аспектов смерти.

Американские исследователи установили, что пожилые люди испытывают меньшую тревогу при мысли о смерти, чем молодые; что люди, имеющие ясную цель в жизни, меньше бояться умереть; что, по словам некоторых пожилых людей, они думают о смерти часто, но с поразительным спокойствием. Когда молодых людей спрашивают, как они бы провели оставшиеся 6 месяцев жизни, они часто говорят, что хотели бы провести их в путешествиях или довести до конца начатое. У пожилых иные приоритеты и ценности. Иногда они отвечают, что предавались бы размышлениям или медитации и другим духовным практикам. Часто они говорят, что предпочли бы провести это время со своими родными и близкими. Фактически, при опросе большой группы людей преклонного возраста, добровольно согласившихся принять участие в исследованиях, только 10% ответили “да” на вопрос “Боитесь ли вы умереть?” Однако опрашиваемые боялись, что процесс умирания будет длительным и болезненным.

Элизабет Кюблер-Росс одна из первых проводила систематические исследования смерти и процесса умирания. Основное внимание она уделяла той относительно непродолжительной ситуации, когда смерть возможна в любой момент – например, в случае смертельного онкологического заболевания или другой смертельной болезни. Кюблер-Росс выделила в процессе приспособления к мысли о смерти 5 стадий: отрицание, гнев, торг, депрессию и, наконец, принятие.

1) На стадии отрицания человек отказывается признать возможность своей смерти и занимается поисками других, более обнадеживающих мнений и диагнозов.

2) Как только человек осознает, что он действительно умирает, его охватывает гнев, обида и зависть к окружающим – наступает стадия гнева. Умирающий испытывает состояние крушения всех его планов и надежд.

3) На стадии торга человек ищет способы продлить жизнь, дает обещания и пытается договориться с Богом, врачами, медсестрами или другими людьми, чтобы отдалить развязку или облегчить себе боль и страдания.

4) Когда ничего выторговать не удается или время истекает, человека охватывает чувство безнадежности. Наступает стадия депрессии. На этой стадии умирающий горюет о том, что уже потерял, о предстоящей смерти и разлуке с родными и близкими.

5) На финальной стадии принятия человек смиряется со своей судьбой и спокойно ожидает развязки.

Несмотря на то что данные стадии представляют собой нормальные реакции на приближение смерти, они не являются обязательными. Не все люди проходят через эти стадии умирания, и только некоторые проходят их именно в такой последовательности. На реакции умирающего человека оказывают влияние многие факторы, включая культуру, к которой он принадлежит, его личность, его религиозные воззрения, личную философию жизни, а также продолжительность и характер смертельного заболевания. Некоторые люди продолжают испытывать гнев и депрессию до самой смерти, в то время как другие приветствуют смерть как освобождение от боли или одиночества.

У людей, которым не грозит немедленная смерть, больше времени на то, чтобы привыкнуть к мысли, что они когда-нибудь умрут. Они часто проводят свои последние годы, вспоминая прошлое и заново переживая старые радости и невзгоды. В старости человек сильнее всего тяготеет к самопознанию. Этот процесс часто ведет к настоящему росту личности: люди разрешают старые конфликты, переосмысливают жизнь и даже открывают в себе что-то новое. Только столкнувшись с реальностью приближающейся смерти, человек может, наконец, твердо определиться в отношении того, что для него является важным в жизни и кто он есть на самом деле.

Поскольку существует множество неповторимых путей развития в период взрослости, существует столь же разнообразное множество путей умирания. Согласно общепринятому мнению, идеально было бы дожить лет до 85 в полном здравии, привести в порядок свои дела, а потом внезапно и безболезненно скончаться от сердечного приступа. Исследования подтверждают, что значительное большинство людей, в особенности молодых, действительно предпочло бы внезапную смерть. В случае болезни, с предсказуемым течением и исходом, родственники, так же как и сам умирающий, перестраивают свою жизнь, приспосабливаясь к тому, сколько, предположительно, у них “осталось времени”. Многим нужно доделать дела, оставить последние распоряжения, сказать недосказанное – одним словом, покончить со всеми обязательствами в жизни. Некоторые люди пытаются повлиять на ход оставшейся им жизни, принимая лечение или отказываясь от него, проявляя “волю к жизни” или смиряясь с неизбежным. Многие нуждаются в сохранении достоинства и права распоряжаться собой на последнем этапе жизненного пути, как и раньше.

Уже отмечалось, что только относительно небольшой процент пожилых людей сообщают при опросах о страхе смерти. Однако они часто сообщают о других страхах, связанных с процессом умирания. Они не хотят умирать долго и мучительно и не хотят слишком долго находиться на иждивении других. Кроме того, они боятся потерять рассудок и чувство собственного достоинства. Некоторые даже говорят о том, что хотели бы умереть, но “хорошей смертью”, а не мучительной и унизительной. Поиски “хорошей смерти” привели к целому ряду перемен в системе услуг для умирающих. В число этих перемен входят хосписы и эвтаназия.

Хоспис – система услуг, включая госпитализацию, для смертельно больных, позволяющая им прожить свои последние дни как можно более независимо и безболезненно. Эвтаназия (букв.: “хорошая смерть”) – действия врача, имеющие целью вызвать смерть безнадежно больных.

Точка зрения, что умирающие должны, в известной мере, сохранять право распоряжаться своей жизнью, а следовательно, и смертью, привела к развитию широкой сети хосписов. Первый хоспис для умирающих был организован в 1967 году в Англии в рамках программы для лежачих больных.

Больницы предназначены для сохранения жизни; больничный персонал рассматривает смерть как врага. Это отношение не может не отражаться на уходе за умирающими пациентами. Хосписам чуждо представление о смерти как о проигрыше человека в борьбе за жизнь. Сама идея хосписа предполагает отношение к смерти как к нормальной и естественной стадии жизни, приближение которой нужно встречать с достоинством. Смерть так же естественна, как и рождение, и, подобно ему, иногда является тяжелым трудом, требующим посторонней помощи. Назначение хосписов в том, чтобы оказывать эту помощь и давать утешение. Их основная цель – помочь справиться со всеми видами страдания: физического, морального, социального и духовного. Помимо этого, хосписы пытаются уважать право умирающего и поддерживают постоянную связь между ним и семьей, с тем, чтобы он не чувствовал себя изолированным. Связь с семьей больного поддерживается до самой его смерти и после нее, на протяжении всего периода горевания по умершему.

Если, как многие считают, смерть является естественным, позитивным опытом, имеем ли мы право смягчать ее? Не лишаем ли мы людей достойной смерти, искусственно поддерживая их жизненные функции, когда они уже не могут больше прийти в сознание? Может быть, человеку назначено умереть в какой-то определенный момент, и нам не следует вмешиваться в естественный ход событий? Не продлеваем ли мы жизнь потому, что боимся смерти, даже если сами больные уже смирились с ней и готовы умереть? Эти вопросам в последние годы уделялось много внимания, и многие люди уже начинают требовать “права на смерть”.

Сама идея, что событиям следует развиваться естественным путем, что можно даже немного помочь природе, ускорив конец, конечно, не нова. Эвтаназия, или убийство из милосердия, практиковалась еще в Древней Греции, а может быть, и раньше. По некоторым сведениям, одной из наиболее известных жертв эвтаназии стал Зигмунд Фрейд. В 1939 году 83-летний Фрейд, страдавший в течение 16 лет от рака челюсти, решил, что жизнь превратилась в сплошную пытку и больше не имеет смысла. Он еще раньше заключил соглашение со своим врачом, что тот введет ему смертельную дозу морфия, если Фрейд решит, что больше не в состоянии бороться за жизнь И вот наступил момент, когда он напомнил врачу об их уговоре, и тот выполнил его волю.

Различают активную эвтаназию, когда используются средства, ускоряющие наступление смерти (передозировка снотворного, смертельная инъекция и др.), и пассивную, которая означает отказ от мер, способствующих поддержанию жизни. В отношении активной эвтаназии существуют достаточно жесткие юридические формулировки (убийство, самоубийство). Так, американский врач Кеворкян стал центром общественного скандала, поскольку снабжал пациентов, страдающих болезнью Альцгеймера и другими смертельными недугами, смертельной дозой препарата, который они вводили себе сами нажатием кнопки. Иногда решение об эвтаназии вынуждены принимать близкие больного и врачи. В Америке они руководствуются гарвардскими критериями для установления необратимого прекращения функционирования (смерти) мозга: невосприимчивость и отсутствие реакции даже при использовании болезненных стимулов; отсутствие движений и дыхания; отсутствие рефлексов; ровная линия электроэнцефалограммы; отсутствие притока крови к мозгу и циркуляция внутри него. Эти критерии широко используются как основа для юридического установления смерти.

Пассивная эвтаназия не подразумевает никаких активных действий. Это просто прекращение поддерживающих жизнь процедур, в результате чего смерть наступает естественным путем. Именно вопросы пассивной эвтаназии последнее время привлекают внимание ученых и общественности, главным образом, в связи с тем, что современные достижения науки позволяют в некоторых случаях поддерживать жизнь в течение почти неограниченного периода.

Родственникам и близким друзьям покойного необходимо приспособиться к тяжелой утрате в ближайшей или отдаленной перспективе. Краткосрочные приспособления включают первичные эмоциональные реакции на личную утрату – горевание, практические стороны организации похорон, а также решение финансовых и юридических вопросов. Долгосрочные приспособления, особенно для вдовы или вдовца, включают смену образа жизни, привычного распорядка, ролей и занятий. Эти перемены могут быть вызваны необходимостью заполнить социальную пустоту, оставленную смертью.

Однако, необходимо ли горевать? Выполняют ли печаль и душевные страдания какую-то полезную функцию? Обычно считается, что в этом случае должны быть выполнены определенные психологические задачи: 1) живым необходимо признать реальность утраты и осознать, что эта утрата вызывает боль; 2) им нужно перенаправить в другое русло ту эмоциональную энергию, которую они раньше вкладывали в отношения с покойным.

Многие специалисты сомневаются в целесообразности выделения определенных фаз в процессе горевания, поскольку это может побуждать людей предаваться горю согласно предписанной схеме. Сторонники же выделения последовательности фаз горевания отмечают, что первоначальные реакции часто включают шок, оцепенение, отрицание и неверие. Также возможны гнев и обвинения. Фаза шока часто продолжается несколько дней, а иногда гораздо дольше. После внезапной смерти люди, которые были ближе всего к покойному, могут находиться в оглушенном состоянии и участвовать в церемонии погребения механически, не полностью осознавая утрату.

В течение второй фазы они могут более активно переживать горе: плакать, причитать или прибегать к другим способам выражения скорби. Они могут мучиться и тосковать по умершему. У некоторых людей горе имеет физические симптомы, проявляясь чувством слабости или опустошенности, а также бессонницей и отсутствием аппетита. Часто они утрачивают интерес к своим обычным занятиям и постоянно думают о покойном. У некоторых могут проявляться все симптомы депрессии. Со временем близкие покойного начинают чувствовать себя лучше, постепенно приспосабливаясь к новым обстоятельствам жизни. Они “отпускают” умершего и начинают уделять время и силы новым отношениям.

Разумеется, особенности процесса горевания существенно различаются в зависимости от личности человека, его возраста, пола, культурных традиций и отношений с покойным. К тому же некоторые факторы могут способствовать восстановлению нормального состояния. Например, в случае продолжительной болезни покойного, его близкие имеют возможность подготовить себя к его смерти. С другой стороны, если болезнь продолжается более 18 месяцев, тяготы ухода за больным перевешивают значение подготовки к смерти. Более того, в случае продолжительной болезни близкие могут прийти к убеждению, что смертельно больной человек на самом деле не умрет, что ему удалось обмануть судьбу. Когда такой больной умирает, это может вызвать большее потрясение, чем внезапная смерть. В лонгитюдном исследовании реакции людей на смерть близкого человека, проведенном американскими психологами, были обнаружены значительные вариации в реакциях на утрату в зависимости о характера и значения отношений с покойным непосредственно перед смертью, характера смерти, от того, возможно ли было предвидеть смерть, и от практической поддержки окружающих.

Таким образом, реакции горя отличаются у представителей разных культур и у разных людей в рамках одной культуры. Не существует “универсального” или “правильного” способа горевать, хотя ожидания общества оказывают на людей ощутимое влияние в этом вопросе. Например, в прошлом обычай требовал, чтобы вдова одевалась в черное и воздерживалась от многих занятий, по крайней мере, на людях, в течение определенного срока – от нескольких месяцев до года. В настоящее время, как правило, от родственников покойного ожидают, что они вернутся к работе через 3–5 дней и будут работать с полной нагрузкой.

В психологии существует понятие “пограничной ситуации” – ситуации, в которой резко обостряется самосознание личности. К. Ясперс называет пограничными моменты непосредственной угрозы жизни, которые активизируют личностное мышление, освобождая его от шелухи коллективного опыта, навязанных моделей поведения. Как раз с этим связан интересный феномен – резкое изменение жизненного кредо людей, побывавших в состоянии клинической смерти и имевших опыт “запредельного существования”. Американский врач Р. Моуди указывает, что пережитый опыт умирания производит, как правило, умиротворяющее воздействие. Большинство из побывавших “по ту сторону бытия”: а) перестают бояться смерти; б) производят переоценку основных представлений; в) изменяют образ жизни.

Философские школы и течения ХХ в. понятие смерти связали с понятием времени. Для конкретного человека время скорее психологическая, чем физическая категория, и в этом смысле главное свойство времени парадоксально – оно обладает бесконечным количеством конечных отрезков, что делает субъекта, воспринимающего время, фактически бессмертным. Идея, что жизнь – это “только миг между прошлым и будущим”, восходит к Марку Аврелию, который писал: “Самая продолжительная жизнь ничем не отличается от самой краткой. Ведь настоящее для всех равно, а следовательно, равны и потери – и сводятся они всего-навсего к мгновению. Никто не может лишиться ни минувшего, ни грядущего. Ибо кто мог бы отнять у меня то, чего я не имею?” По сути дела, субъект смертен не для себя, а лишь для другого человека.