I. Первичный осмотр больного При поступлении

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ С КУРСОМ ИПО

 

УТВЕРЖДАЮ

Зав.кафедрой, профессор Н.А.Арефьева

14 марта 2012 г.

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЛОР - БОЛЬНЫХ И ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

По дисциплине «ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ»

Методические указания

Для аудиторной и внеаудиторной самостоятельной работы студентов

 

Уфа-2012


Обследование ЛОР-больных и оформление история болезни: Методические указания для аудиторной и внеаудиторной самостоятельной работы студентов. - Уфа, Феникс. – 9 с.

 

 

Методические указания для аудиторной и внеаудиторной самостоятельной работы студентов по теме «Обследование ЛОР-больных и оформление история болезни» подготовлены в соответствии с действующим учебным планом и с требованиями Государственного образовательного стандарта 040111 «Оториноларингология» (М., 2001).)

 

Авторы -сотрудники кафедры оториноларингологии с курсом ИПО:

зав.кафедрой, д.м.н., профессор Н.А.Арефьева

Завуч доцент к.м.н. Гусева Е.Д.

ассистент к.м.н. Д.Н.Богоманова

 

Утверждено на заседании кафедры оториноларингологии:

протокол № 14 от 14.03.2012 г.

 


ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ И ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

 

Актуальность. Важнейшим аспектом работы врача в стационаре является ведение истории болезни пациента. История болезни – основной медицинский документ, в котором фиксируются данные о состоянии пациента, проводимых диагностических и лечебных процедурах, поэтому история болезни имеет большое практическое, научное и юридическое значение.

Учебная цель: освоить методику написания истории болезни пациентов с заболеваниями ЛОР органов.

 

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать:

анатомию и физиологию ЛОР органов, клинические признаки, методы диагностики заболеваний ЛОР органов, фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных средств, используемых в ЛОР, основные программы пользователя персональным компьютером.

 

уметь:

­ собрать анамнез болезни и жизни больного;

­ оценить общее состояние больного;

­ провести исследования и описать ЛОР статус больного;

­ провести дополнительные лабораторно-инструментальные исследования ЛОР органов;

­ сформулировать клинический диагноз;

­ составить план лечения: необходимость в консервативном или хирургическом лечении;

­ выписать рецепты лекарственных средств;

­ оценить прогноз для жизни и здоровья пациента;

­ дать лечебно-профилактические рекомендации.


СХЕМА ОФОРМЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

 

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ с курсом ИПО

(Зав. кафедрой – д.м.н. профессор Н.А. Арефьева)

 

      Преподаватель: ___________________ Ф.И.О.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(схема)

 

Ф.И.О. больного_______________

Диагноз: _______________

 

  Куратор, студент_______________ Группа_______________ Факультет_______________ «______»___________ 201__г.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть больного)

 

Ф.И.О. _________________________________________

Возраст _______________________пол______________

Специальность___________________________________

Домашний адрес _________________________________

Дата поступления ________________________________

Дата выписки ___________________________________

 

Диагноз основной ____________________________________

Осложнения основного диагноза______________________

Сопутствующие заболевания ___________________________

Операция _____________________________________________

 

I. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Жалобы больного:

а) на состояние ЛОР-органов;

б) на состояние других органов и систем.

Анамнез настоящего заболевания.

Анамнез субъективный со слов больного (причина заболевания с точки зрения больного, течение заболевания, обострения иих причины, применявшееся ранее лечение и его результат).

Анамнез объективный:

данные по справкам, рентгенограммам и другим документам по ЛОР- заболеванию;

то же – по другим заболеваниям.

Анамнез жизни больного. Краткие сведения о наследственности, перенесенных ранее инфекционных заболеваниях (туберкулез, гепатит, венерические болезни, ВИЧ и др.), имеющиеся хронические болезни (напр. сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др.), операциях, травмах, об условиях труда и быта.

Аллергологический анамнез. Аллергические реакции (непереносимость лекарств, пищи, бронхиальная астма, аллергический ринит, отек Квинке). Указать, получал ли ранее больной гормональные препараты, по какому поводу (какие; местно или системно).

II. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (status praesens)

Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).

Положение больного (пассивное, активное, вынужденное).

Походка (свободная, неуверенная, отклонение от направления движения).

Выражение лица пациента («аденоидное лицо», «аллергический салют» и др.).

Особенности поведения (спокойное, апатичное, возбужденное).

Конституциональный тип (нормостеническое, гиперстеническое, астеническое).

Сознание (ясное, спутанное).

Ориентировка (на месте, во времени и ситуации).

Питание (нормальное, пониженное, повышенное).

Кожные покровы (цвет, влажность кожи, пигментация, сыпь, рубцы, гематомы).

Полость рта (губы, зубы, дёсны, твёрдое нёбо, язык).

Периферические лимфатические узлы (локализация, размер, консистенция, болезненность).

Изменения других органов и систем (системы органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой системы, мочевыделительная и эндокринная системы, неврологические симптомы и др.).

III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯЛОР – ОРГАНОВ

3.1. Нос и околоносовые пазухи (передняя риноскопия). Наружный осмотр, пальпация. Передняя риноскопия (преддверие носа, окраска слизистой оболочки полости носа, носовые ходы, раковины, перегородка, характер отделяемого, его локализация). Дыхание. Обоняние.

3.2. Глотка

Ротоглотка (мезофарингоскопия). Слизистая оболочка (цвет, блеск, влажность), состояние небных дужек (гиперемированы, инфильтрированы, отечны, спаяны с миндалинами), размер небных миндалин (за дужками, гипертрофия I, II, III степени), их поверхность (гладкая или бугристая), состояние лакун (не расширены или расширены), наличие в них патологического секрета (при надавливании выделяются казеозные, гнойные пробки, жидкое, густое гнойное отделяемое), состояние слизистой оболочки и лимфоидных образований задней стенки глотки.

Носоглотка(эпифарингоскопия). При задней риноскопии (свод, хоаны, глоточная миндалина, устье слуховых труб, характер отделяемого, его локализация). Данные исследований, пальпация (в случае необходимости)

Гортаноглотка (гипофарингоскопия). Симметричность стенок глотки (грушевидных синусов), наличие слюнных озер или инородных тел, размер и состояние язычной миндалины. Функция глотания: оценивается симметричность и подвижность мягкого нёба.

3.3. Гортань и гортаноглотка. Наружный осмотр, пальпация. Состояние регионарных лимфоузлов. Данные непрямой ларингоскопии (надгортанник, валлекулы, грушевиднне синусы, черпалонадгортанные складки, черпаловидные хрящи, межчерпаловидное пространство, вестибулярные и голосовые складки, гортанные желудочки, голосовая щель, подскладочное пространство). Дыхание, голос.

3.4. Ухо. Наружный осмотр. Данные пальпации ушной раковины, козелка, заушной области.

3.4.1. Отоскопия: наружный слуховой проход, отделяемое, барабанная перепонка, опознавательные знаки, цвет, место локализации дефекта барабанной перепонки.

3.4.2.Слуховой паспорт(в норме)

Правое ухо АD Тесты Левое ухо AS
- С.Ш. -
6 м Ш.Р. 6 м
> 6 м Р.Р. > 6 м
60" С 128 /В/ 60"
30" С 128 /К/ 30"
+ R +
  ←W→  
  Проходимость слуховой трубы I, II, III ст.  

3.4.3. Вестибулярный паспорт (в норме)

Правое ухо АD Вестибулярный паспорт Левое ухо AS
  Пальце-носовая проба Выполняет
  Пальце-указательная проба Выполняет
  Поза Ромберга Устойчив
  Фланговая походка Выполняет
  Спонтанный нистагм Отсутствует
  Прессорная проба Отрицательная
  Отолитовая реакция (5°, 10°, 30°)

4. Лабораторные исследования:

Анализ крови (с трактовкой результатов) ______________________

Анализ мочи_______________________________________________

5. Другие исследования (аудио-, импедансо-, тимпанограммы и др.) ______________________________________________________

6. Рентгенологические исследования (R, КТ, МРТ): ____________

7. Обоснование клинического диагноза: _________________

8. Осложнения основного заболевания:______________________

9. Дифференциальный диагноз:_____________________________

10. Необходимые дополнительные исследования: их ожидаемый результат соответственно предполагаемому диагнозу _______________________________ _____________________________________________________________________

11. Необходимость хирургического лечения: его вид, показания и противопоказания к операции____________________________

12. Медикаментозное лечение: препараты, дозы, механизмы действия, продолжительность курса___________________________

13. Дневники наблюдений (отражается динамика состояния больного, необходимость дополнительного обследования)________

14. Рекомендации лечебного и профилактического характера __________________________________________________________

__________________________________________________________

Список использованной литературы ____________________

 

 

Подпись куратора (студента) ____________________

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ преподавателя:____________________________


ЛИТЕРАТУРА (библиотечный фонд БГМУ)

Основная:

  Носуля Е.В. Пропедевтика в оториноларингологии: Учебное пособие / Носуля Е.В.. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – 180 с.: ил. 43 экз.
  Пальчун В.Т. Оториноларингология: учебник – 2-е изд. испр. и доп./ В.Т.Пальчун, М.М.Магомедов, Л.А.Лучихин- М., ГЭОТАР-Медиа, 2011. –656 с.: ил. 70 экз.
  Дополнительная:  
  Богомильский М. Р. Детская оториноларингология: учебник для вузов / М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007.- 431с. 54 экз.
  Овчинников Ю. М. Болезни носа, глотки, гортани и уха: учебник для студ. мед. вузов / Ю. М. Овчинников, В. П. Гамов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2003. - 320с. 28 экз.
  Клинические лекции по отиатрии: учеб. пособ. для студ. мед. вузов, слушателей системы послевузовской подготовки специалистов / Под ред. Н. А. Арефьевой; Штайм 2003. –182с. 91 экз.
  Клинические лекции по оториноларингологии: учеб. пособ. для студ. мед. вузов / Н. А. Арефьева, О. В. Стратиева, Р. Ш. Абдурашитов и др.; Под ред. Н. А. Арефьевой; Штайм, 2003 – 337 с. 88 экз.

 


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



double arrow