II. Жалобы при поступлении

Факультет социальной медицины

 

Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом факультетской терапии и клинической фармакологии.

 

 

ПЛАН И МЕТОДИЧЕСКИЕ

УКАЗАНИЯ К НАПИСАНИЮ

ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ НА КУРСЕ

ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

 

 

Москва - 2005

 

 

Схема истории болезни.

1. Общие сведения.

2. Жалобы при поступлении.

3. История настоящего заболевания.

4. История жизни.

5. Настоящее состояние.

6. Обоснование предварительного диагноза.

7. Предварительный диагноз: формулировка диагноза.

8. Лабораторные и инструментальные методы исследования.

9. Обоснование клинического диагноза.

10. Клинический диагноз.

11. Этиология.

12. Патогенез.

13. Лечение. Обоснование принципов лечения.

14. Дневники.

15. Этапный эпикриз.

16. Прогноз. Формулировка окончательного развернутого клинического диагноза.

17. Рекомендации по профилактике болезни, ее вторичный осложнений и обострений.

18. Литература.

 

Введение

 

На курсе факультетской терапии студенты занимаются изучением основных нозологических форм заболеванием внутренних органов. Одной из главных задач факультетской терапии является совершенствование практических навыков студента и подготовка к практической врачебной деятельности.

Написание истории болезни приобщает студента к систематическому наблюдению больного и развивает клиническое мышление на каждом этапе диагностического поиска. Стремление придерживаться установленного порядка приучает студентов к определенной последовательности в работе и дисциплинирует мышление. Студент должен проявить максимум самостоятельности, осмысливая полученные данные после каждого этапа диагностической работы. Преподавателю следует в основном направить и контролировать эту работу студента.

Настоящее пособие помимо плана исследования больного включает методические указания, которые, с одной стороны, помогают студенту правильно пользоваться текстом «Плана» при исследовании больного, а с другой – предлагают ему на определенных этапах исследования размышлять над полученными результатами. Естественно, что на первых порах процессы исследования больного и осмысления полученных результатов протекают изолированно друг от друга. Пока навыки и приемы методов исследования не доведены до автоматизма, они поглощают значительную часть умственной энергии и внимания. То же происходит и с диагностическими размышлениями: они требуют помощи преподавателя и использования учебника. Однако по мере приобретения профессиональных врачебных навыков процесс диагностики становится единым целым, как у квалифицированного врача. Кстати, использование литературы при диагностических размышлениях тоже характеризует деятельность врача, и этот профессиональный навык следует закладывать в процессе обучения. Таким образом, в данном учебном пособии намечены основные профессиональные врачебные диагностические навыки.

Цель: студент должен научиться применить теоретические занятия по этиологии, патогенезу клинике, классификации, лечению к конкретному больному. Именно для достижения этой цели необходимо усвоить принципы клинического мышления:

1. Поэтапное осмысление жалоб, анамнеза, физикальных данных позволяет обосновать предварительный диагноз (каждое слово в диагнозе: нозологию, активность, течение, стадию и т.д.)

2. Составить план обследования.

3. Правильно трактовать данные лабораторных и инструментальных исследований для подтверждения диагноза.

4. Логическая связь между предварительным диагнозом и результатами дополнительных методов обследования позволяет обосновать клинический диагноз.

5. Применить знания по этиологии и патогенезу к конкретному больному.

 

I. Общие сведения.

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Профессия (если больной на пенсии, то после слов «На пенсии» указать его бывшую профессию, если инвалид, то по какому заболеванию).

4. Дата поступления в клинику. Дата курации.

5. Место жительства.

6. Способ госпитализации («Самотек», госпитализация по направлению поликлиники, госпитализация врачом «скорой помощи»).

 

II. Жалобы при поступлении.