Эффективность тромболитического лечения

Восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии наблюдается примерно у 70% больных по данным коронарографического исследования. Косвенно о восстановлении перфузии миокарда можно судить по динамике сегмента ST уменьшение элевации сегмента ST на 50% и более через 3 ч от начала тромболитической терапии свидетельствует о восстановлении кровоснабжения ишемизированной ткани. Также неинвазивным методом эффективности терапии является появление реперфузионных аритмий после проведения тромболизиса: желудочковых аритмий, ускоренного идивентрикулярного ритма, блокад проведения импульса по атриовентрикулярному соединению.

Побочные эффекты, помощь при развитии кровотечения

Выделяют следующие виды геморрагий, связанных с применением тромболитической терапии:

1. поверхностные кровоизлияния (подкожные, внутримышечные — в местах инъекций, ушибов, кровотечения со слизистой ротовой полости);

Внутренние кровоизлияния (в желудочно-кишечном, урогенитальном трактах, бронхолегочные и забрюшинные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния, кровотечения из паренхиматозных органов).

Наружные кровотечения в большинстве случаев не угрожают жизни пациента и, как правило, не требуют прекращения инфузии фибринолитика. Для прекращения наружного кровотечения могут использоваться давящие повязки. При развитии потенциально опасного кровотечения, со снижением уровня гематокрита и гемоглобина, проведение тромболитической терапии должно быть прекращено. Необходимости в замещении факторов свертывания не возникает вследствие короткого периода полувыведения алтеплазы и умеренного действия препарата на системные факторы коагуляции. У большинства пациентов с кровотечениями достаточно прекращения тромболитической терапии, возмещения объема циркулирующей жидкости и осуществления мануальной компрессии кровоточащего сосуда. Когда указанные консервативные меры недостаточны (что наблюдается крайне редко),

ð показано применение препаратов крови (свежезамороженной плазмы).

III. Профилактика и лечение осложнений

Наиболее тяжелым осложнением тромболитической терапии остается развитие инсульта в среднем у 4 из 1000 больных. К факторам риска острого нарушения мозгового кровообращения относятся: возраст старше 65 лет, стойкая артериальная гипертония в анамнезе, атеросклероз сосудов головного мозга, сахарный диабет, масса тела менее 70 кг, использование тканевого активатора плазминогена.

Другое проявление геморрагического синдрома - кровотечения из мест пункции сосудов, образование гематом, внутренние кровотечения. Серьезные кровотечения, требующие переливания компонентов крови встречаются в 3-8% случаев, хотя часть из них, по-видимому, обусловлена применением антикоагулянтов.

IV. Реабилитация.

Лечение инфаркта миокарда. Антикоагулянтная и антиагрегантая терапия, нитраты, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины, др.

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ И АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ – см. вопрос 11

НИТРАТЫ

Препараты:

• Нитроглицерин (коротк.действ.) – Нитроспрей, Нитроминт – 0,3-1,5 мг под язык при приступах стенокардии;

• Изосорбида динитрат (короткодейств., умеренной продолж., длиннодейств) – Изокет-спрей, Нитросорбид – 1,25-3,75 мг под язык/ 20-80 мг/сут.;

• Изосорбида мононитрат (умеренной продолжительн.) – Моночинкве, Моносан – 40-120 мг/сут.;

• Молсидомин (умеренной продолж.) – Корватон, Сиднофарм – 4-12 мг/сут.

Механизм д-я: Накопление оксида азота (NO) в ГМК стенки сосудов. Уменьшение потребности миокарда в О2 за счет снижения пред- и постнагрузки на сердце. Увеличение доставки О2 к миокарду за счет расширения коронарных сосудов и увеличения субэндокардиального кровотока.

Фармакологические эффекты: антиангинальный, спазмолитический, антиагрегантный.

Показания к применению: Предупреждение и устранение приступа стенокардии, острая СН (нитроглицерин, изосорбида динитрат), ОИМ. Изосорбида мононитрат – предупреждение приступа стенокардии.

Побочные эфф.: Гиперемия кожи лица и шеи, головокружение, пульсирующая головная боль, снижение АД, ортостатическая гипотензия, тахикардия, повышение внутричерепного и внутриглазного давления, тошнота, толерантность, синдром отмены. Изосорбида ди- и мононитрат – в меньшей ст.снижают АД и вызывают головную боль.

Молсидомин

Близким по действию к нитратам считают препарат молсидомин (нитросодержащий вазодилататор). После всасывания молсидомин превращается в активное вещество, преобразующееся в оксид азота => расслабление ГМ сосудов. Молсидомин применяют в дозе 2-4 мг 2-3 раза в сутки либо 8 мг 1-2 раза в сутки (пролонгированные формы). Противопоказания и побочные эффекты молсидомина те же, что нитратов.

β-АБ

Препараты:

• Пропранолол (неселективный) – Индерал, Обзидан, Анаприлин – 20-80 мг х 4 р/сут.;

• Метопролол (в1) – Беталок-ЗОК – 50-200 мг х 1-2 р/сут.;

• Атенолол (в1) – Тенормин – 50-200 мг х 1-2 р/сут.;

• Бисопролол (в1) – Конкор – 5-10 мг/сут.;

• Бетаксолол (в1) – Локрен – 10-20 мг/сут.

Механизм д-я: Блокакада в-АР и устранение адренергических влияний на сердце. Уменьшение потребности миокарда в О2 за счет замедления ЧСС, уменьшения силы СС, снижения постнагрузки на сердце.

Фармакологические эффекты: антиагинальный, антигипертензивный, противоаритмический, антиагрегантный.

Показания к применению: общие – предупреждение и устранение приступа стенокардии (кроме вазоспастической стенокардии); АГ; тахиаритмии. Дополнительно – ХСН (бисопролол, метопролол).

Побочные эфф.: СН, брадикардия, снижение АД, головная боль; сужение периферических сосудов и повышение тонуса бронхов, понижение толерантности к глюкозе, тошнота, рвота, обострение ЯБ, дислипидемия, с-м отмены.