Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST

ОКС включает в себя несколько состояний:

1) Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST;

2) Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST;

3) Инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям активности кардиоспецифических ферментов, по биомаркёрам, поздним ЭКГ-признакам;

Нестабильная стенокардия.

Диагноз острого коронарного синдрома нельзя считать нозологическим. В течение 24 ч после госпитализации больного диагноз "острый коронарный синдром" должен быть трансформирован в строго определённый и подтверждённый нозологический диагноз: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с зубцом Q, инфаркт миокарда без зубца Q, стабильная стенокардия напряжения или другое заболевание.

ПАТОГЕНЕЗ

В патогенезе острого коронарного синдрома принимают участие следующие факторы:

Ø Надрыв или эрозия атеросклеротической бляшки;

Ø Тромбоз венечной артерии различной степени выраженности;

Ø Спазм венечной артерии;

Ø Дистальная эмболизация венечных артерий;

Ø Воспаление.

Надрыв или эрозия атеросклеротической бляшки возникают из-за её нестабильности, обусловленной следующими причинами:

a. большие размеры липидного ядра;

b. тонкая фиброзная капсула с тонким слоем поверхностно повреждённого коллагена;

c. низкая плотность гладкомышечных клеток;

D. высокая концентрация макрофагов и, следовательно, тканевых факторов (металлопротеаз).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА

Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST описан разделе "Инфаркт миокарда" – вопросы 9, 10.

Клиника ОКС без подъёма сегмента ST укладываются в две нозологические формы, зачастую отличающиеся только выраженностью (тяжестью) симптоматики:

1) инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST;

Нестабильную стенокардию.

Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST – острая ишемия миокарда, достаточная по тяжести и продолжительности для того, чтобы вызвать некроз миокарда.

На начальной ЭКГ подъём сегмента ST не регистрируется. У большинства больных в последующем также не появляются патологические зубцы Q => инфаркт миокарда без зубца Q.

Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST отличается от нестабильной СК только обнаружением в крови (повышением концентрации) маркёров некроза миокарда.

Нестабильная стенокардия - острая ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза миокарда. На ЭКГ подъём сегмента ST также не регистрируется. Выброс в кровоток маркёров некроза миокарда не происходит ввиду отсутствия некроза как такового.

К нестабильной стенокардии относят несколько клинических ситуаций.

1) Впервые возникшая СК напряжения - стенокардия ранее не наблюдалась, но в течение последних 2 мес пациент стал замечать проявления, соответствующие III или IV функциональному классу стенокардии, что значительно ограничивает физическую активность;

2) Прогрессирующая СК - стенокардия имелась ранее, но в последние 2 мес функциональный класс увеличился до III и более, приступы стали чаще или сильнее либо продолжительнее по времени;

3) СК покоя - СК, которая стала возникать впервые в покое и/ или в ночное время.

ЖАЛОБЫ

Для диагностики острого коронарного синдрома важен предшествующий анамнез ИБС.

Типичные признаки. В типичных случаях острого коронарного синдрома возникает болевой синдром продолжительностью более 15 мин. Для своевременной диагностики существенны жалобы на появление ночных приступов стенокардии, а также на развитие приступов стенокардии в покое.