История развития настоящего заболевания

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Российской федерации

Кафедра фтизиатрии с курсом ИДПО

 

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Аминев Х.К

Преподаватель: к.м.н., доцент Гарифуллин З.Р

История болезни

 

Основной диагноз: Левосторонний осумкованный экссудативный плеврит нижней доли левого легкого туберкулезной этиологии. МБТ (-) отр. Состояние после операции.

 

 

 

Куратор: студент 7 курса ЛВ- 703 группы

Лечебного факультета Зиятдинова Г.Б.

Сроки курации: 11.09.-15.09.2017г.

 

Уфа – 2017

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: Кравченко Станислав Игоревич

Возраст: 04.08.1993г. (24 год)

Место жительства: РБ, Белебеевский район, деревня Русская Швейцария, улица Центральная, дом 5, кв. 2.

Место работы и должность: Ксаковская дистанция пути ПЧ 15, обходчик.

Дата госпитализации: 13.06.17.

Диагноз направившего учреждения: Белебеевская ЦРБ.

Диагноз клинический (окончательный): Левосторонний осумкованный экссудативный плеврит нижней доли левого легкого туберкулезной этиологии. МБТ (-) отр. Состояние после операции.

 

2. Жалобы на день курации:

На момент курации жалобы на незначительную тяжесть в левой части грудной клетки после проведенной операции.

 

3. Здоровье семьи:

Проживает в деревне Русская Швейцария, Белебеевского района в частном доме с родителями. Мать всю жизнь проработала дояркой. Отца не знает, живет с отчимом, который работает механизатором. Контакт с больными туберкулезом отрицает. В семье никто туберкулезом не болел и не болеет.

Наследственность со стороны матери не отягощена. Со слов больного родные хроническими недугами не страдают.

Анамнез жизни

Родился в деревне Русская Швейцария, Белебеевского района. Семья состоит из 3 человек (мама и папа). В настоящее время все члены семьи здоровы. Живет в частном доме (уборная на улице).

Условия труда: работа круглогодично на улице (Ксаковская дистанция пути), зимой- холод, летом- жара. Перекусы на бегу, бывает нет времени обедать. Работает год. До этого работал год над изготовлением автозапчастей в «Автонормаль».

 

5. Развитие организма и перенесенные заболевания:

Пациент рос и развивался согласно возрасту, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Прививки делал по календарю, медицинских отводов не было. Реакции Манту по возрасту были отрицательными.

Переболел гриппом (год не помнит), ОРВИ, простудные заболевания.

Вредные привычки: прием алкоголя по праздникам, курил в период пребывания в армии, затем бросил.

Туберкулез, сахарный диабет, венерические и онкологические заболевания отрицает. Образование среднее профессиональное.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

 

История развития настоящего заболевания

Со слов больного заболел остро 27.03.2017 с утра появилась слабость, недомогание, повышение температуры тела до 39.5ºС, ломота в теле, одышка, тяжесть и боль в грудной клетке слева. 28.03.2017 обратился в Белебеевскую ЦРБ, где проходил лечение в терапевтическом отделение в течение 3 недель. Были проведены пункции плевральной полости 4 раза (100 мл, 1200 мл, 1000 мл, 100 мл). Далее 26.04.17 направлен в РКБ им. Куватова в пульмонологическое отделение. 10.05.17 направлен в РКПТД, где по сегодняшний день проходит лечение.

Реакции Манту по возрасту были отрицательными, в стационаре не проводилось.

 

7. Данные объективного исследования

Общее состояние относительно удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, ориентируется в пространстве и во времени. Лицо спокойное. Походка правильная. Телосложение нормостеничное (178 см, 78 кг). Температура тела – 36,4ºС.

Кожные покровы чистые, сухие, теплые, физиологической окраски. Эластичность обычная, тургор тканей не снижен. Дермографизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно. Лимфатические узлы не пальпируются. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, обычной окраски, чистые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая.

Слизистая щек мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Язык обычных размеров, влажный. Осанка сутулая. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц не изменен. Щитовидная железа не пальпируется.