Методы оперативного лечения гастродуоденальных язв. Показания для ваготомии

Показания к хирургическому лечению разделяют на абсолютные и отно­сительные. Абсолютными показаниями считают перфорацию язвы, профуз-ное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоде-нальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающие­ся нарушениями его эвакуаторной функции.

Относительным показанием к операции является безуспешность полно­ценного консервативного лечения:

1) часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии;

2) длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (рези­стентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение);

3) повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение;

4) каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при аде­кватном консервативном лечении в течение 4—6 мес;

5) рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы;

6) множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока;

7) социальные показания (нет средств для регулярного полноценного медикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной бо­лезни хирургическим способом;

8) непереносимость компонентов медикаментозной терапии.

Если 3—4-кратное лечение в ста­ционаре в течение 4—8 нед при адек­ватном подборе лекарственных препа­ратов не приводит к излечению или длительным ремиссиям (5—8 лет), то следует настоятельно ставить вопрос о хирургическом лечении, чтобы не под­вергать пациентов риску появления опасных для жизни осложнений.

Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки пресле­дует те же цели, что и консервативное. Оно направлено на устранение аг­рессивного кислотно-пептического фактора и создание условий для свобод­ного прохождения пищи в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта. Эта цель может быть достигнута различными способами.

1. Пересечение стволов или ветвей блуждающего нерва, т. е. вагото-м и я. При этом типе операции желудок не удаляют, поэтому различные ви­ды ваготомии получили название органосберегающих операций.

2. Резекция ²/₃—³/₄ желудка. При этом придерживаются принципа: чем выше кислотность желудочного сока, тем выше уровень резекции же­лудка (рис. 11.12).

3. Сочетание одного из видов ваготомии с экономной резекцией желудка (антрумэктомией). При этой операции по­давляются вагальная и гуморальная фазы секреции при сохранении резер-вуарной функции желудка.

Наиболее часто применяют следующие виды оперативных вмешательств: а) стволовую в аготомию с пилоропластикой (по Гейнеке—Микуличу, Финнею, Жабуле) (рис. 11.13; 11.14; 11.15) или, что наиболее выгодно, с дуоденопластикой; б) ваготомию с ант румэктомией и анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру; в) селективную проксимальную ваготомию; г) ре­зекцию желудка; д) гастрэктомию.

При резекции желудка удаляют обычно дистальную часть его (дистальная резекция) (рис. 11.16). Непрерывность желудочно-кишечного тракта восста­навливают по различным модификациям Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру. Удаление значительной части тела желудка производят для снижения ки-слотопродукции за счет уменьшения зоны расположения обкладочных кле­ток, продуцирующих соляную кислоту. Естественно, при этом удаляют язву и весь антральный отдел, продуцирующий гастрин.

При резекции желудка во время его мобилизации неизбежно пересекают желудочные ветви блуждающих нервов вместе с сосудами малой и большой кривизны. Резекция желудка практически всегда сопровождается селектив­ной ваготомией, выполняемой вслепую, без выделения пересекаемых желу­дочных ветвей вагуса.

Высокая послеоперационная ле­тальность, большой процент не­удовлетворительных результатов после обширной дистальной резек­ции желудка, особенно по методу Бильрот-П с позадиободочным ана­стомозом по Гофмейстеру—Финстереру, явились причиной поиска менее травматичных и более фи­зиологичных операций.

Из нерезекционных (органосо-храняющих) методов в настоящее время широко применяют различ­ные варианты ваготомии.

Стволовая ваготомия заключается в пересечении стволов блуждающих нервов и пересечением мелких вет­вей по всей окружности пищевода на протяжении не менее 6 см выше отхождения от них печеночной и чрев­ной ветвей (рис. 11.17).

Стволовая ваготомия в сочетании с пилоропластикой в плановой хи­рургии язвенной болезни сопровож­дается низкой послеоперационной летальностью (менее 1%). Частота рецидивов язв при ней составляет в среднем 8—10%. Обычно рецидивы язв легко поддаются медикаментоз­ному лечению и редко служат пово­дом для повторных операций.

Селективная проксимальная ваготомия (рис. 11.18) заключается в пе­ресечении мелких ветвей желудочно­го нерва Латарже, иннервирующих тело и свод желудка, где расположе­ны кислотопродуцирующие обкладочные клетки. Дистальные ветви нерва Латарже, иннервирующие антральный отдел и привратник, при этой операции сохраняют, что обеспечи­вает нормальную моторику антрального отдела и нормальную эвакуацию содержимого..

В настоящее время селективная проксимальная ваготомия без пилоро - пластики является стандартной операцией при лечении не поддающейся стойкому излечению язвы двенадцатиперстной кишки, в том числе язв с ос­ложнениями в анамнезе.

52 Странгуляционная кишечная непроходимость составляет 40—50% от всех наблюдений острой непроходимости. Она может протекать в виде заворотов, узлообразований и инвагинации кишечника.

Завороты кишечника (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси (рис. 144) и составляют 4—5% всех видов кишечной непроходимости.